急性缺血性脑卒中为我国首位致死致残的重大疾病，已严重危害人类健康和生命安全^[1]。机械取栓治疗作为近年来急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可使闭塞的血管快速再通，显著改善卒中患者的预后^[2]。以往的研究表明从症状出现到血管造影时间为6 h内的卒中患者可从机械取栓治疗中获益，而7 h后的尝试再灌注治疗可能是徒劳的^[3]，目前关于患者从机械取栓治疗中获益的最长时间还不清楚。磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和灌注加权成像(perfusion-weighted imaging，PWI)可显示卒中核心梗死区及低灌注区^[4]。即使患者从症状出现到治疗时间(symptom-onset-to-treatment time，SOTT)较晚，根据DWI-PWI不匹配仍可选择出可从机械取栓治疗中获益的患者^[5]。然而，早期时间窗与晚期时间窗的DWI-PWI不匹配是否具有相同的预测价值尚不清楚。本研究旨在通过对急性脑卒中患者机械取栓术前各MRI参数变量的分析，探讨在同样存在DWI-PWI不匹配的前提下，不同时间窗的卒中患者行机械取栓术后预后的差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究为回顾性分析，经本单位医学伦理委员会批准(批准文号：2017-148)，免除受试者知情同意。收集2017年1月至2019年12月在南京市第一医院就诊的急性卒中患者。纳入标准：(1)首次发生急性卒中，或以往发生过卒中但没有遗留影响神经评分的后遗症；(2)治疗前行多模态MRI检查(DWI、PWI)；(3) DSA示大脑中动脉或颈内动脉闭塞；(4)行机械血栓切除治疗；(5)有3个月预后随访(mRS评分)。排除标准：(1)颅内有出血、肿瘤或创伤；(2)拒绝机械血栓切除治疗；(3)MRI或DSA有运动伪影图像无法评估。共200例患者符合纳入标准，其中男性106例，女性94例，平均年龄72(61～78)岁。

       收集患者的一般临床资料(性别、年龄、入院NIHSS评分)、相关病史(高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房颤)，并记录发病至MRI检查时间、MRI至血管再通的时间、SOTT、首次MRI至复查MRI时间。3个月预后采用改良Rankin评分量表(modified Rankin Scale，mRS)评估^[6]，mRS 0～2为预后良好，mRS 3～6为预后不良。

1.2 检查方法

       采用3.0 T MR扫描设备(Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands)进行治疗前、治疗后24 h内MRI检查。MRI扫描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分扫描参数如下：DWI (自旋回波-平面回波序列，重复时间(repetition time，TR) 2501 ms，回波时间(echo time， TE) 98 ms，矩阵152×122，3个方向，FOV 230 mm×230 mm，FA 90^°，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm，b=0和1000 s/mm²)；DSC-PWI (TR 2000 ms，TE 30 ms，矩阵 96×93，FOV 224 mm×224 mm，FA 90°，层厚4 mm，持续时间88 s)。采用Medtron公司双流高压注射器Accutron MR经右侧肘前静脉给药［钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，广州康臣药业有限公司)]；浓度：0.05 mmol/kg；流速：4 mL/s)后扫描，每个定位扫描60次。

1.3 影像分析

       DWI梗死体积、Tmax＞4 s体积、血流达峰时间(time to maximum，Tmax)＞6 s体积、Tmax＞8 s体积及Tmax＞10 s体积^[7]均由F-STROKE软件(脑玺智能科技有限公司)自动生成。DWI-PWI不匹配体积为Tmax＞6 s体积减去DWI梗死体积。梗死体积增长为机械取栓治疗后24 h内复查的DWI梗死体积减去治疗前DWI梗死体积。机械取栓治疗后血管再通程度采用mTICI分级评估方法^[8]：mTICI 2b～3级定义为血管完全再通，mTICI 0～2a级为不全血管再通。所有数据均由2名有经验的神经放射学诊断医师采用双盲法进行评估，结果不一致时经协商后达成一致。

1.4 统计学分析

       计量资料采用中位数(百分位数25%～百分位数75%)表示，计数资料采用例(%)表示。采用独立t检验或卡方检验进行统计学分析。应用多元逻辑回归分析预测卒中预后的影响因素。所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间窗卒中患者间各参数及预后比较

       共200例接受机械取栓的急性卒中患者纳入研究。根据时间窗中位数300 min，将患者分为早期时间窗组(≤300 min；118例)和晚期时间窗组(＞300 min；82例)。两组间治疗前DWI梗死体积、Tmax＞4 s体积、Tmax＞6 s体积、Tmax＞8 s体积、Tmax＞10 s体积及DWI-PWI不匹配体积无明显统计学差异(P＞0.05)。经机械取栓治疗后，两组间血管完全再通率之间无明显差异(74.58%与65.85%；χ²=0.181，P=0.206)。然而，早期时间窗组治疗后DWI梗死体积增长小于晚期时间窗组［11 mL(1～45 mL)与29 mL (3～87 mL)］，差异有统计学意义(t=-2.371，P=0.027)(图1，2)。早期时间窗组3个月良好功能预后比例明显高于晚期时间窗组(62.71%与39.02%；χ²=10.898，P=0.001)。此外，两组间年龄、性别、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房颤无统计学差异(P＞0.05) (表1)。

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图1  男，60岁，左侧肢体乏力4 h。入院DWI图(A)示右侧颞叶高信号梗死区，DWI梗死体积为22.5 mL；Tmax图(B)示Tmax＞6 s体积为116.5 mL；DWI-PWI不匹配体积为94 mL。随访DWI图(C)示DWI梗死体积为29.7 mL。3个月随访mRS评分为1分，预后良好
图2  男，63岁，左侧肢体乏力6 h。入院DWI图(A)示右侧颞叶高信号梗死区，DWI梗死体积为27 mL；Tmax图(B)示Tmax＞6 s体积为116.5 mL；DWI-PWI不匹配体积为94 mL。随访DWI图(C)示DWI梗死体积为29.7 mL。3个月随访mRS评分为1分，预后良好
Fig. 1  Male, 60 years old, left limb weakness for four hours. DWI image on admission (A) showed high signal infarct lesion in right temporal lobe and DWI volume was 22.5 mL; Tmax image (B) showed that Tmax＞6 s volume was 116.5 mL, DWI-PWI mismatch volume was 94 mL. DWI image on follow up (C) showed DWI volume was 29.7 mL. The mRS score was 1 score after 3 months which was good functional outcome.
Fig. 2  Male, 63 years old, left limb weakness for six hours. DWI image on admission (A) showed high signal infarct lesion in right temporal lobe and DWI volume was 27 mL; Tmax image (B) showed that Tmax＞6 s volume was 111 mL, DWI-PWI mismatch volume was 84 mL. DWI image on follow up (C) showed DWI volume was 49 mL. The mRS score was 4 score after 3 months which was poor functional outcome.

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表1  不同时间窗卒中患者间各参数及预后比较
Tab. 1  Comparison of parameters and outcome between different time window in stroke patients

2.2 预后影响因素分析

       将表1的各参数应用多元逻辑回归分析可预测卒中预后的独立因子。逻辑回归分析显示血管再通程度、(OR 3.75；95% CI：1.43～10.86；P=0.008)、治疗后DWI梗死体积增长(OR 0.73；95% CI：0.58～0.95；P=0.017)、SOTT (OR 0.41；95% CI：0.11～0.79；P=0.005)为预测卒中预后的独立预测因子。

3 讨论

       中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐静脉溶栓治疗和血管内治疗可使闭塞的血管再通，血流再灌注，从而减小梗死体积，有效改善患者的预后^[9]。然而，卒中的再灌注治疗都有固定的时间窗，该时间窗可通过一系列的影像学检查结合临床症状来评估。多模MRI检查可明确缺血范围、估计缺血半暗带的大小，为血管再通患者的筛选和预后判断提供可靠的依据^[10]。DWI-PWI不匹配是目前临床上最被认可的评估缺血半暗带的方法^[11]。以往的研究认为，与无DWI-PWI不匹配患者相比，DWI-PWI不匹配患者存在更多的再灌注、梗死进展延缓、更能从机械取栓中获益从而获得更好的预后^{[12, 13]}。然而，具有相同DWI-PWI不匹配的卒中患者机械取栓治疗后的预后是否相同，目前仍不清楚。

       以往的研究已表明卒中患者预后依赖于干预时间窗^[14]。然而，本研究通过比较存在同样DWI-PWI不匹配的前提下，时间窗对卒中患者机械取栓治疗预后的影响。本研究根据纳入研究对象SOTT的中位数，将患者分为早期时间窗和晚期时间窗进行比较，发现虽然治疗前核心梗死体积及DWI-PWI不匹配体积无明显差异，经过机械取栓治疗后，与晚期时间窗相比，早期时间窗患者的梗死体积增长较小，3个月功能预后较好。由此可见，DWI-PWI不匹配患者临床预后仍然具有时间依赖性。以往的研究认为，DWI-PWI不匹配被认为与可挽救组织的数量密切相关^[15]。本研究结果显示，具有相同的DWI-PWI不匹配患者根据不同SOTT具有不同的梗死增长率及预后，这表明随着缺血缺氧时间越长，可挽救的组织就越少，在同样存在DWI-PWI不匹配的患者中，晚期时间窗可挽救的组织较少，增长率较快，预后较差。Yeo等^[16]发现侧枝循环延迟与预后差及死亡率高相关，这一发现也证实了本研究结果。由于微血管循环的不可逆变化，在一定时间窗后再灌注治疗可能是徒劳的，DWI-PWI不匹配的存在并不会无限期延长干预时间窗。

       尽管较多的研究表明超过取栓时间窗的大血管闭塞的卒中患者如果存在较多的DWI-PWI不匹配也可从再灌注治疗中获益，但这些患者的血管再通程度至关重要^{[17, 18, 19]}。本研究应用多元逻辑回归分析探讨卒中患者机械取栓治疗后预后的影响因素，研究结果显示血管再通程度、治疗后DWI梗死体积增长及SOTT为预测卒中预后的独立预测因子，这与以往的研究一致^{[20, 21]}。Sheth等^[14]发现尽管卒中患者症状较重，越早的血管再通时间(120～240 min)越容易具有良好的功能预后。此外，本研究结果显示治疗后DWI梗死体积增长为预测卒中预后的独立预测因子，然而，以往的研究认为治疗前梗死体积与梗死体积增长均为预测卒中预后的独立预测因子^{[22, 23]}，这与本研究不一致。可能的原因为样本不均质或纳入标准不同，本研究纳入的为DWI-PWI不匹配无明显差异的卒中患者，不同治疗时间窗内治疗前DWI梗死体积无明显差异。

       本研究仍存在一定的局限性：由于本研究纳入的是DWI-PWI不匹配类似的卒中患者，不同时间窗患者的DWI-PWI不匹配体积、DWI梗死体积差异较小，这可能是本研究中这些参数不是卒中预后影响因素的原因。其次，本研究为单中心研究，时间窗的分组为根据纳入样本SOTT的中位数确定，根据不同时间窗分组，其结果可能也存在差异，需进一步扩大样本量细化分组或进行多中心研究来验证此结果。

       综上所述，DWI-PWI不匹配卒中患者的临床预后存在时间依赖性，早期时间窗、血管完全再通和治疗后较小的DWI梗死体积增长有利于卒中的良好功能预后。