梅尼埃病（Meniere's disease, MD）是临床上常见的特发性内耳疾病^{[1, 2]}，其临床病理特征以膜迷路积水为主。患者多表现为反复发作的眩晕，听力呈现波动性以及进行性下降和耳鸣等^[3]。目前，MD的传统临床诊断主要依赖于患者的疾病症状以及病史，辅以听力检测以及内耳测试（包括前庭诱发肌电位检测、冷热试验）^{[3, 4]}。但在临床中，患者症状部分不典型，与其他眩晕疾病临床表现相似，所以依靠临床症状进行诊断存在一定的局限性^[5]。MRI常用于软组织成像，但常规MRI检查序列无法证实内耳膜迷路积水的存在^{[6, 7]}，缺乏有效证据因而难以鉴别MD。随着影像学技术的不断发展，内耳MRI增强扫描通过将钆对比剂（gadolinium based contrast agent, GBCA）引入内耳外淋巴液，缩短了外淋巴液的弛豫时间，从而形成内、外淋巴信号差异，进而对包含内淋巴的耳蜗膜迷路的积水情况进行深入分析，对MD的诊断起到了重要的作用^{[8, 9]}。尽管内耳MRI钆造影在MD中得到了广泛的应用，但是很少有纳入大量MD研究对象并对内耳MRI钆造影技术与传统临床诊断方法进行系统比较的研究，也没有研究探讨MD患者内耳MRI钆造影前庭及耳蜗膜迷路积水程度与听力损失的相关性。因而，本研究通过回顾性分析在我院就诊的62例MD患者病例，先比较内耳MRI钆造影技术与传统临床诊断方法中听力检测的相关性，再比较内耳MRI钆造影技术诊断结果与传统临床诊断结果的敏感度与一致性，通过系统地对内耳MRI钆造影技术与传统临床诊断方法进行比较，进一步验证内耳MRI钆造影技术在临床中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       回顾性分析2017年10月至2021年2月在我院就诊的62例MD患者病例，其中男39例，女23例，年龄41～59（49.52±5.26）岁，体质量指数（24.85±2.69）kg/m²。纳入标准：（1）均符合中华医学会《MD诊断和治疗指南（2017）》^[10]中关于MD的诊断标准，出现眩晕、听力下降、耳鸣等；（2）发作性旋转性眩晕两次或两次以上，每次持续20 min到12 h；（3）病程中至少有一次听力学检查证实，患耳有低中频的感音神经性听力下降；（4）患耳有波动性听力下降，耳鸣和（或）耳闷胀感；（5）病史询问、专科体察、听力检测、前庭功能检测、内耳MRI钆造影检查资料齐全。排除标准：（1）椎基底动脉供血不足；（2）头部外伤史；（3）中耳病变患者；（4）心脑血管疾病；（5）其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性耳聋、迷路炎、前庭神经炎、颅内占位性病变等。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经成都市中西医结合医院伦理委员会批准，批准文号：2021年WZ第004号，免除受试者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 听力检测

       所有患者均进行纯音测听检查。采用噪声仪（madesen，丹麦），本底噪声设定为30 dB以下，使用升降法分别对250、500、1000、2000、4000、8000 Hz的气导以及骨导听阈进行测定。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《MD诊断和治疗指南（2017）》，对气导平均听阈进行评分：25 dB以下为1分，25～40 dB为2分，41～70 dB为3分，70 dB以上为4分^[11]。

1.2.2 内耳MRI钆造影检查与图像分析

       所有患者均接受内耳MRI钆造影检查。由一名耳鼻咽喉头颈外科主治医师消毒后经鼓膜穿刺向患者鼓室内注入钆贝葡胺注射液（莫迪思，上海博莱科信谊药业有限责任公司，15 mL含钆喷酸葡胺7.935 g）与生理盐水混合的稀释液，GBCA与生理盐水稀释比例为1∶7，注射剂量为0.4～0.5 mL。采用荷兰皇家飞利浦3.0 T Philips Achieva TX MR扫描仪，8通道头线圈采集信号。扫描序列及参数：（1）经过内听道平面的横断面和冠状面三维T2加权驱动平衡自旋回波（three-dimensional T2-weighted DRIVen equilibrium turbo spin echo, 3D T2WI DRIVE）序列，TR 2000 ms，TE 200 ms，矩阵300×125，层厚1 mm，体素0.5 mm×0.62 mm×1 mm，相位编码方向为左右，层数75层，扫描时间2 min 18 s，3D T2WI DRIVE序列用于解剖定位；（2）横断面三维液体衰减反转恢复（three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery, 3D-FLAIR）序列，TR 4800 ms，TI 1650 ms，TE 437 ms，矩阵400×400，层厚2 mm，体素0.5 mm×0.5 mm×2.0 mm，扫描时间6 min 53 s。

1.3 评分标准

       在3D T2WI DRIVE序列和3D FLAIR序列图像上，由2名5年以上放射诊断工作经验主治医师采用双盲法对重建图像评分，如有冲突，经讨论达成一致性意见。具体评分方法参考赖艳梅等^[12]的积分评定方法：（1）半规管不显影0分，部分显影1分，完整显影2分。（2）前庭内无高信号区为0分；前庭内有高、低信号区，其中低信号区向下超过该平面为3分，低信号区局限于水平半规管下缘平面以上为6分；耳蜗底转不显影0分，部分显影且前庭阶面积小于鼓阶1分，不小于鼓阶2分，底转完整显影3分；耳蜗中转不显影0分，部分显影1分，完整显影2分；耳蜗顶转不显影0分，显影1分。在本研究中，符合外淋巴间隙的MRI钆造影评分总分在14.5分以下、前庭内的低信号评分在3分及以下、半规管的得分在4分以下中任意一点则诊断为膜迷路积水（阳性）^[12]。前庭内的低信号评分在3分及以下诊断为前庭积水（阳性）（图1～3）。

       巴显影明显减弱；右侧前庭球囊及椭圆囊扩大，右侧耳蜗轻度扩大，半规管部分显影。左侧耳蜗、前庭显影清晰，未见明显内淋巴积水征象。耳蜗膜迷路积水评分为3，前庭积水评分为2。图3　男，49岁，左耳MD患者内耳MRI钆造影。内耳MRI钆造影结果显示内淋巴间隙为低信号（箭），外淋巴间隙未显影；半规管下缘、前庭未显影，前庭重度积水。耳蜗膜迷路积水评分为2，前庭积水评分为2。

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图1  女，57岁，左耳MD患者内耳MRI钆造影。内耳MRI钆造影结果显示左侧内耳水平半规管显影较右侧浅淡（箭），提示左侧膜迷路积水，双侧内耳结构完整，耳蜗形态及信号未见异常，内听道无扩大，耳蜗膜迷路积水评分为3，前庭积水评分为2。图2　男，52岁，左耳MD患者内耳MRI钆造影。内耳MRI钆造影结果显示右侧耳蜗未见增强显影，前庭及耳蜗内淋巴积水（箭），前庭外淋

1.4 统计学分析

       采用SPSS 19.0（IBM，美国）统计软件进行统计学分析。正态分布的计量数据以均数±标准差（x¯±s）表示，两组间采用t检验进行比较，使用Spearman相关性分析比较两组间相关性。计数数据以n（%）表示，采用χ²检验比较两组分类变量，使用Kappa一致性检验进行分类变量相关性分析。P＜0.05时认为差异具有统计学意义。当|Kappa|或|r|＜0.20时表示组间存在极低的一致性，当0.21＜|Kappa|或|r|＜0.40时表示组间存在一般的一致性，当0.41＜|Kappa|或|r|＜0.60时表示组间存在中等的一致性，当0.61＜|Kappa|或|r|＜0.80时表示组间存在高度的一致性，当0.81＜|Kappa|或|r|＜1.00时表示组间几乎完全一致。

2 结果

2.1 内耳MRI钆造影与听力检测相关性分析

       62例MD患者内耳MRI钆造影前庭积水评分分数为2.28±0.53，内耳MRI钆造影耳蜗膜迷路积水分数为2.37±0.69，MD患者的听力损伤评分为（56.38±17.15）dB。Spearman相关性分析结果表明，内耳MRI钆造影前庭积水分数与MD患者的听力损伤评分具有较弱的正相关性（r=0.414，P=0.001），内耳MRI钆造影耳蜗膜迷路积水与MD患者的听力损伤评分呈较弱的正相关（r=0.358，P=0.004）。

2.2 内耳MRI钆造影与传统临床诊断结果的一致性分析

       62例MD患者内耳MRI钆造影诊断前庭积水阳性57例，敏感度为91.94%，传统临床诊断前庭积水阳性55例，敏感度为88.71%，内耳MRI钆造影前庭积水诊断与传统临床诊断结果具有中等的一致性（Kappa值=0.526，P＜0.05）；内耳MRI钆造影诊断耳蜗膜迷路积水阳性54例，敏感度为87.10%，传统临床诊断诊断耳蜗膜迷路积水阳性54例，敏感度为87.10%，内耳MRI钆造影诊断耳蜗膜迷路积水与传统临床诊断结果具有中等的一致性（Kappa值=0.509，P＜0.05）（表1）。

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表1  内耳MRI钆造影诊断与传统临床诊断结果的一致性分析

3 讨论

       本研究通过比较内耳MRI钆造影与传统临床诊断结果这两种诊断方法，发现内耳MRI钆造影的诊断结果与传统临床诊断结果存在一定的一致性。同时，相关性分析结果表明患者的听力损伤程度与耳蜗膜迷路积水以及前庭积水呈正相关。

3.1 内耳MRI钆造影在MD诊断中的价值

       目前，MD的临床诊断主要依赖于患者的疾病症状以及病史^[13]，而在影像学的检查中缺乏有效证据，随着造影技术的不断发展，通过对膜迷路积水状态的观察，进一步在MD的诊断中起到了重要的作用^[9,14]。因此，寻找更多的证据辅助MD诊断对于患者早期治疗意义重大。钟零珠等^[15]研究发现MD患者中耳蜗电图、畸变产物耳声发射以及颈性前庭诱发肌源性电位等耳蜗前庭功能检查结果与MRI间无显著相关性。而陈远泉等^[16]发现内耳钆造影MRI所见内淋巴积水程度与MD患者年龄、纯音听阈、VEMP均显著相关。但是关于MD患者内耳MRI钆造影前庭及耳蜗膜迷路积水程度与听力损失的相关性的研究并不多见。

3.2 MD发病机制

       MD是一种以波动性听力损失、间歇性眩晕、耳鸣和耳闷为特征的内耳慢性疾病，发病原因至今不明。但可能和遗传及环境有关。约有10%的MD是家族性疾病。有许多理论对MD发病原因进行解释，包括血液在血管中受到阻碍、病毒感染以及自体免疫疾病等^[17]。引起症状的原因可能是患者内耳中膜迷路液体增加所造成，严重影响到患者的日常生活质量。MD患者的传统临床诊断主要依靠详细的病史、典型的临床症状、听力以及前庭功能等辅助性检查，诊断方法容易受到医生临床经验的影响且容易与症状相似的其他疾病相混淆^[18]。

3.3 MD影像学诊断进展

       MD解剖学和病理学表现为内淋巴积水，即内耳的内淋巴空间扩张到由耳廓占据的外淋巴空间，最常见的受影响区域是耳蜗管和球囊，但内淋巴积水也可能涉及椭圆囊和半规管。传统影像技术可以检测一些内耳疾病，但这些技术对于早期或轻微的膜迷路疾病无法做出诊断。随着MRI技术的改进，内耳MRI钆造影对于MD的诊断及鉴别诊断具有重要临床意义。GBCA可通过血迷路屏障到达耳蜗鼓阶、前庭、半规管和耳蜗顶转的外淋巴液，依靠MRI采集序列，内耳MRI钆造影可以区分内耳内、外淋巴间隙，进而对膜迷路积水的形态进行观察。过往研究表明，内耳MRI钆造影对MD患者的诊断阳性率可达88%以上^[9]。内淋巴空间的MRI评估使用鼓室内或静脉给予GBCA进行。鼓室内GBCA技术通过鼓膜穿刺将0.3～0.6 mL GBCA（稀释8倍）注入鼓室，对比剂扩散到外淋巴中，但不扩散到内淋巴中，外淋巴阳性成像通常在给药后24 h进行，T2WI通常首选具有可变翻转角的3D-FLAIR序列，与周围的外淋巴相比，内迷路的信号较低，也可以缩短3D-FLAIR的反转时间以抑制外淋巴的信号并增加内淋巴的信号。内耳MRI钆造影技术使放射科医生能够在MRI上检测耳蜗或前庭的内淋巴积水，可作为MD的重要辅助诊断手段之一^[19]。本研究发现内耳MRI钆造影前庭积水分数、耳蜗膜迷路积水与MD患者的听力损伤评分均呈较弱的正相关，说明内耳MRI钆造影可以一定程度上用于MD的诊断，后期可将其联合听力损伤评分共同诊断MD，从而提高MD诊断的敏感性及特异性。然而，本研究因患者大多数以就近治疗为原则而存在地域限制，未涉及其他地区、不同级别的医院，因此具有一定选择偏倚。此外，本研究样本量存在限制，今后需获取足够多的样本，联合其他因素进一步提高内耳MRI钆造影在MD诊断中的价值。

       综上所述，内耳MRI钆造影评估MD患者前庭及耳蜗膜迷路积水与临床诊断异常呈现一定的相关性，临床诊断异常可作为MD患者前庭及耳蜗膜迷路积水诊断的依据，但内耳MRI钆造影具有更高的准确性与特异性。