病例：患者，女，74岁，因下腹部坠胀6天入院。查体：腹部膨隆，其余未见明显异常。妇科检查：子宫呈老年性萎缩，子宫前方触及一实性包块，直径约13 cm，表面光滑，活动度一般，压痛(+)；附件触及不理想。糖类抗原125199.60 U/ml，血液及其他实验室检查无异常。本院彩超示盆腔内实性包块，大小约为102 mm×129 mm×89 mm。磁共振检查：盆腔及腹腔内见巨大包块，T1WI信号略低于子宫肌层，内见斑点状高信号影（图1A)，T2WI呈高、低混杂信号（图1B)，弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI)亦呈高低混杂信号（图1C)，肿块边界清晰，大小约为167 mm×100 mm×113 mm（上下径×前后径×左右径），静脉注射Gd-DTPA 15 ml，早期肿块呈轻度不均匀强化（图1D)，延迟6 min后，肿块大部分呈明显强化，内见片状轻度强化影（图1E)。子宫及邻近乙状结肠、直肠受压向外推移，腹腔及子宫直肠凹积液，双侧附件显示不清，腹盆腔未见明显异常肿大淋巴结影。磁共振诊断：盆腔及腹腔占位，卵巢来源？腹腔及子宫直肠凹积液。术中见：左侧卵巢一实性包块，表面光滑，外观淡紫色，根部顺时针扭转半圈，包块表面与肠管部分粘连，左侧输卵管无明显异常；右侧附件外观无明显异常；子宫老年性萎缩；腹盆腔大量淡黄色积液。术后病理：镜下见瘤细胞呈梭形、核圆形、卵圆形，无核仁，瘤细胞排列呈片状、不规则束状，周围被纤维组织分隔。病理诊断：纤维卵泡膜细胞瘤（图2)。

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图1  患者，女，74岁。A：盆腔及腹腔内见巨大包块，T1WI信号略低于子宫肌层，内见斑点状高信号影；B：T2WI呈高、低混杂信号；C：DWI呈混杂信号，肿块边界清晰；D：增强早期肿块呈轻度不均匀强化；E：延迟6 min后，肿块大部分呈明显强化，内见片状轻度强化影
图2  肿瘤细胞呈梭形、核圆形、卵圆形，无核仁，瘤细胞排列呈片状、不规则束状，周围被纤维组织分隔(HE × 100)
Fig. 1  Patient, female, 74 years old. A: There was a huge mass in the pelvic and abdominal cavity. The singal of the tumor was slightly lower than that of myometrium on T1-weighted-imaging, with punctate high signal in it; B: High and low mixed signals on T2-weighted-imaging; C: Mixed signal on DWI imaging; D: The mass boundary clear, the mass was slightly inhomogeneous enhancement in the early stage; E: Delay after 6 minutes, most of the mass was obviously enhanced, and the effect of mild enhancement was seen in the film.
Fig. 2  Tumor cells were fusiform, nuclear round, ovoid, without nucleoli. Tumor cells arranged plate shaped, irregular shape and surrounded by fibrous tissue space(HE ×100).

讨论

       卵巢纤维卵泡膜细胞瘤是起源于卵巢性索间质细胞的一种良性肿瘤，属于卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组中的一个亚型。该肿瘤占卵巢良性肿瘤的2%，占卵巢肿瘤的0.5%~1%^[1]。本病好发生于老年患者，特别是绝经后妇女，病灶常单发，极少数为双侧卵巢发生。本病临床表现无特异性，多以腹部包块来就诊，部分患者因肿瘤具有内分泌功能，引起雌激素水平升高而导致月经过多或闭经、不规则阴道出血及绝经后妇女阴道出血前来就诊。少数患者伴有胸水、腹水、糖类抗原125升高^[2]，本组患者CA-125为199.60 U/ml。

       MRI具有较高的软组织分辨力，不仅能提供肿瘤的形态、大小及与周边组织的关系，还能反映肿瘤组织的生物学特性^[3]。肿块T1加权像呈等或稍低信号，T2加权像表现不一，当瘤内含有卵泡膜细胞较高时病灶就呈高信号，反之，含有卵泡膜细胞少，纤维组织较多时，则以低信号为主^[4]。瘤内的囊变、出血在T2WI抑脂像呈云絮状、结节状高信号。DWI能通过分析病理状态下细胞外间隙和细胞内水分子的扩散变化来对疾病进行定性诊断，还可通过显示肿瘤组织内水分子弥散运动的改变来区分存活及坏死的肿瘤组织^[5]。本组患者DWI像病灶呈混杂信号，笔者认为低信号代表着肿块的纤维成分，高信号代表着卵泡膜细胞。增强扫描肿块呈轻度强化，"慢进慢出"的强化特征。周玮等^[6]认为肿块强化程度与瘤内含卵泡膜细胞成分多少呈正相关。

       卵巢纤维卵泡膜细胞瘤发生率较低，影像学诊断经验相对缺乏。临床工作中主要要与以下疾病进行鉴别：(1)良性肿瘤中主要与子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤。子宫肌瘤常出现"漩涡征"，DWI呈稍低信号，增强扫描子宫肌瘤表现为与正常肌层同步强化，且强化程度比纤维卵泡膜细胞瘤明显。(2)恶性肿瘤中主要与卵巢癌相鉴别。卵巢癌常累及双侧卵巢，常伴有腹腔、盆腔大量积液、淋巴结转移及血清CA125明显升高，卵巢癌边界不清，血供丰富，强化明显。有研究表明^[7]，动态增强磁共振成像方法对卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断具有重要的价值。