前列腺癌（prostate cancer, PCa）是老年人常见疾病之一，早期诊断恶性病变可以提高患者的生存率^[1]。在我国，随着社会的发展，人口老龄化加速，前列腺癌的发病率不断上升。磁共振成像检查具有软组织分辨率高，多参数、多序列成像，以及无辐射等优势，目前已经成为前列腺的最佳影像检查方法之一^[2]。但因前列腺癌采用序列多，部分高龄患者难以耐受长时间的检查，影响MRI检查效果，本研究通过常规T2WI与不同功能成像序列联合的比较，旨在选出一种更高效的诊断方法。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集潍坊市人民医院2014年9月至2015年10月内手术或穿刺病理证实的前列腺疾病患者75例，年龄53~ 90岁，平均（71.89±8.90)岁，主诉以不同程度的排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿潴留就诊。

1.2　检查方法

       MRI检查采用（Skyra45420 3.0 T，德国西门子公司)超导型磁共振成像仪，18通道腹部相控阵线圈。

       常规MRI：FSE-T2WI前列腺薄层轴、矢和冠状面扫描，扫描参数：TR 4000 ms，TE 105 ms，ETL 25，层厚4 mm，层距0.5 mm，FOV 24 cm× 24 cm，矩阵256×256；FSE T1WI薄层扫描，扫描参数：TR 594 ms，TE 12 ms，层厚4 mm，层距0.5 mm，FOV 30 cm×30 cm，矩阵256×256。

       常规DWI：采用平面回波成像EPI序列，b值为0、800 s/mm²，TR 4400 ms，TE 160 ms，层厚4 mm，无间距扫描，激励次数8次，FOV 24 cm× 24 cm，矩阵256×192，自动生成ADC图，扫描时间1 min 40 s。

       动态增强MRI (DCE-MRI)：采用3D FLASH （快速三维小角度梯度回波）序列，TR 3.18 ms，TE 1.19 ms，反转角度9°，矩阵224×256，层厚2 mm。扫描开始同时以2 ml/s的流率用高压注射器经静脉注入对比剂钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg，然后注入20 ml生理盐水，扫描时间约4~ 5 min。

1.3　数据评估

       由2名具有资深影像诊断经验不了解临床资料的副主任以上级别医师采用盲法共同阅片，分别对病变形态、位置、信号特点、范围以及是否有外周侵犯、远处转移等进行评价，同时进行强化特征描述，并取得一致意见。根据各方法影像表现给予诊断评分，采用5分制，1~ 5分别为：极可能是良性、可能是良性、不能确定、可能是癌、肯定是癌。评分为3~ 5分者判定为癌，评分1或2分判断为非癌。

1.4　诊断标准

       根据2015年PI-RADS V2最新诊断标准^[3]：(1)常规T2WI外周带：1分，外周带均匀高信号（正常）；2分，线样或楔形低信号或弥漫轻微低信号，边界模糊；3分，信号不均匀或界限不清，呈圆形，中等低信号（包括其他不符合2，4，或5)；4分，界限清楚，均质低信号灶及（或)／团块局限于前列腺内，病灶最大径<1.5 cm；5分，同4分者，但病灶最大径≥1.5 cm或在外周带及移行带DWI序列上病灶出现确切向前列腺外扩散及（或）侵袭征象。(2)常规移行带T2WI：1分，移行带均匀等信号（正常）；2分，局限低信号或异质的包膜内腺体增生结节（前列腺增生)；3分，信号不均匀，边界不清（包括其他不符合2, 4或5分者）；4分，透镜状或边界不清，信号均匀，中等低信号，病灶最大径<1.5 cm；5分，同4分者，病灶最大径≥ 1.5 cm或已确定向前列腺外扩散或侵犯征象。DWI：1分，在ADC和高b值DWI上未见异常信号；2分，ADC上模糊低信号；3分，ADC上局灶性轻微及（或）等低信号，高b值DWI上等或轻微高信号；4分，ADC上局灶性明显低信号，高b值DWI上明显高信号；最大径<1.5 cm；5分，同4分者，但病灶最大径≥1.5 cm或确切的前列腺外扩展及（或）侵犯征象。DCE：阳性，病灶局灶性强化，强化早于临近正常组织或与邻近正常前列腺组织同时强化，相应的在T2WI及（或）DWI上能发现病灶。阴性，与周围组织相比早期不强化或弥漫性强化，强化部分不能相应的在T2WI及（或）DWI上发现。

       PI-RADS V2推荐联合方案的诊断标准：(1）外周带前列腺癌的诊断主要根据DWI序列。1分：DWI评估1分，T2WI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性；2分：DWI评估2分，T2WI评估1 ～5分，DCE评估阳性或阴性；3分：DWI评估3分，T2WI评估1~ 5分，DCE评估阴性；4分：DWI评估3分，T2WI评估1~ 5分，DCE评估阳性；DWI评估4分，T2WI评估1 ～5分，DCE评估阳性或阴性；5分：DWI评估5分，T2WI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性。(2)移行带前列腺癌的诊断主要根据T2WI序列。1分：T2WI评分1分，DWI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性；2分：T2WI评分2分，DWI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性；3分：T2WI评分3分，DWI评估≤4分，DCE评估阳性或阴性；4分：T2WI评分3分，DWI评估5分，DCE评估阳性或阴性；T2WI评分4分，DWI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性；5分：T2WI评分5分，DWI评估1~ 5分，DCE评估阳性或阴性。

1.5　数据统计与分析

       采用SPSS 18.0软件进行统计分析，将四种方法的影像诊断评分结果与病理结果相对照，计算四种方法对前列腺癌诊断的敏感度、特异度和准确度。对各方法诊断前列腺癌的敏感度、特异度及准确度采用Cochran Q检验进行评价，采用确切概率法两两比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

       普通扫描75例患者中，PCa 40例，包括外周带癌28例（图1)，中央腺和外周带同时累及12例。前列腺良性病变35例，其中前列腺增生29例，前列腺炎4例，前列腺结核2例。四种检查方法对前列腺癌患者与非癌患者的诊断结果见表1。四种方法对前列腺癌患者、非癌患者的诊断价值见表2。

       四种方法对前列腺癌诊断敏感度最高的是T2WI+DWI+DCE，最低的是T2WI，差异有统计学意义(Q=15.391，P<0.01)。四种方法对前列腺癌诊断准确度最高的是T2WI+DWI+DCE，最低的是T2WI，差异有统计学意义(Q=15.61，P<0.01)。四种方法特异度最高的是T2WI+DWI+DCE，最低的T2WI，差异无统计学意义(Q=2.538. P>0.05)。各方法敏感度及准确度两两比较，T2WI和T2WI+ DWI+DCE，T2WI+DWI和T2WI+DWI+DCE间差异有统计学意义(P值均<0.05)，其余两两比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。

点击查看大图

图1  A~ D为同一患者外周带前列腺癌。A：T2WI示左侧外周带楔形低信号，边界清，包膜完整；B：DCE示病灶早期明显强化；C：示病灶在DWI上为高信号；D：为ADC图，示病灶呈片状低信号
Fig. 1  A-D peripheral prostate cancer in the same patient. Figure A shows a low signal on the left side of the peripheral zone with a wedge on the T2WI, the boundary is clear, complete envelope. Figure B shows that DCE lesions were significantly enhanced in the early stage. Figure C shows a high signal on the DWI. Figure 4 shows the ADC map, showing a patchy low signal.

点击查看表格

表1  采用不同MRI检查方案诊断前列腺疾病结果分析（例)
Tab. 1  The results analysis for diagnostic prostate disease with different MRI examination methods (n)

点击查看表格

表2  四种MRI检查方法对前列腺癌的诊断效能
Tab. 2  Diagnostic performance for prostate cancer with four kinds of MRI examination methods

3　讨论

3.1　T2WI诊断前列腺癌

       T2WI能较好的显示前列腺解剖结构，前列腺癌典型表现为T2WI上高信号的外周带内出现低信号，这是因为前列腺癌癌细胞排列比较紧密，其间缺乏储存液体和黏蛋白的足够空间，造成病灶信号减低。有些前列腺癌属于黏液型就会在T2WI上表现为高信号，因此病灶较难发现，易误诊。本研究中T2WI误诊的14例患者，10例为外周带癌；2例患者外周带表现为高信号，很难诊断；8例患者中3例表现为外周带不均匀混杂信号，5例为外周带弥漫性低信号。从本研究中发现外周带癌大部分可以被检出，但对前列腺癌诊断T2WI的敏感度不高。Ikonen等^[4]的研究提示低分化前列腺癌侵及周围腺体，与周围的前列腺分界不清，不易发现。本研究结果示T2WI对PCa诊断的敏感度为65.00%，特异度为85.71%，而Miao等^[5]报道T2WI对外周带前列腺诊断的敏感度和特异度分别为76.00％和70.00%，Kirkham等^[6]认为常规MRI诊断前列腺癌的特异度在50.00％左右，敏感度为37.00%～96.00%，本组结果与Kirkham等^[6]的研究近似。

3.2　T2WI+DWI诊断前列腺癌

       DWI是目前惟一能观察活体分子微观运动的成像方法，它从分子水平反映人体组织空间组成的信息和病理、生理状态下各组织成分水分子功能变化，能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。DWI反应的是水分子的扩散运动，由于前列腺癌肿瘤细胞密集，细胞核大，细胞外容积成分减少，导致水分子运动受限，DWI上呈较明显高信号。DWI的信号强度变化能反映恶性肿瘤的组织病理特征改变，其对病灶诊断的灵敏度和特异度分别为57.00%～93.03%，57.00%～100%^[7]，本研究中T2WI+ DWI对前列腺癌分期的灵敏度和特异度分别为85.00％和85.71%，与单独应用T2WI相比，敏感度和特异度都有所提高，准确度达85.00%。T2WI联合DWI提高诊断准确度的机理：可能是癌的ADC值改变比其他因素如出血、炎症、纤维化引起的变化要大^[8]。

3.3　T2WI+DCE诊断前列腺癌

       前列腺癌在DCE上比周围正常组织强化更早、更明显，这种强化有助于前列腺癌、前列腺炎或正常组织之间的鉴别^[9]。动态增强成像可以动态观察器官血流灌注情况，显示较小肿瘤和评价血流动力学改变，有助于前列腺癌诊断准确度的提高^[10,11]。Bloch等^[12]认为T2WI和DCE联合对判断前列腺癌准确度要高于单独应用T2WI，并且相对于单独应用T2WI，T2WI结合DCE发现病灶的敏感度提高>25.00%。本研究结果示T2WI+ DCE对PCa诊断的敏感性和准确度分别为75.00%和81.33%，与单独应用T2WI相比准确度及敏感度提高了。

3.4　T2WI+DWI+DCE诊断前列腺癌

       从本研究结果可以看出T2WI联合DWI和DCE任一技术，对前列腺癌诊断的敏感性、特异性及准确性都有所提高，这与其他学者的研究结果一致^[13]。并且T2WI+DWI的诊断效能要比T2WI+DCE有优势。本研究中T2WI+DWI与T2WI+DWI+ DCE对诊断前列腺癌的敏感性与准确性差异无统计学意义，也就是说T2WI+DWI与T2WI+DWI+ DCE对诊断前列腺癌的敏感性与准确性一致，因此当患者难以耐受长时间检查时，建议采用T2WI+ DWI作为常规检查方案。

       总之，T2WI+DWI+DCE联合应用提高了诊断前列腺癌的敏感性、准确性，当高龄患者出现难以耐受长时间检查时，建议优选T2WI+DWI。本研究不足之处，样本量少，非癌组病例以前列腺增生为主，前列腺炎症例数相对较少，可能会造成一定的误差，今后将通过开展多中心研究来增加样本量，均衡样本病种数，更深层次的探讨MRI新技术在前列腺疾病的诊断价值。