膝关节痛风性关节炎发病率逐年增高，临床诊断主要依靠血尿酸实验室检查，但急性发作期血尿酸测定可不增高^[1,2]，给诊断带来干扰和困难。虽然依靠关节穿刺液或滑膜活检可以病理确诊，然而有创操作使急性发作期的患者难以接受。MRI是骨关节影像学检查的重要手段。本研究旨在分析膝关节痛风性关节炎的MRI表现，为临床诊断提供有价值的影像学依据。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本组21例，均为男性，年龄26~ 78岁，平均47.3岁。其中单膝关节17例，双膝关节4例。临床表现为突发性膝关节肿胀、疼痛、活动障碍，发病前多有高嘌呤饮食史。14例血尿酸值增高，其范围493.2~ 637.8 μmol/L，均值为553.7 μmol/L。7例血尿酸值正常，血尿酸值正常的病例最后确诊依靠复查血尿酸升高或关节液、滑膜活检观察到尿酸盐沉积。

1.2　仪器与方法

       所有患者均采用Siemens 1.5 T磁共振成像仪检查，并使用膝关节专用线圈。扫描序列包括：自旋回波（SE）矢状面T1WI (TR 467 ms, TE 12 ms)；快速自旋回波（TSE）矢状面T2WI (TR 3400 ms, TE 86 ms)；梯度回波（FLASH）矢状面压脂T2WI (TR 647 ms, TE 18 ms)；快速自旋回波（TSE）矢状面PDWI (TR 3400 ms, TE 14 ms)；自旋回波（SE）冠状面T1WI (TR 450 ms, TE 12 ms)；快速自旋回波(TSE）冠状面T2WI (TR 4000 ms, TE 77 ms)；采集次数：1次；层厚：3.0 mm；层间距：0.3 mm。

2　结果

       21例膝关节痛风性关节炎的MRI表现：(1)滑膜增厚和关节腔积液：21例均表现为膝关节滑膜增厚，增厚的滑膜为等或稍低T1及等或稍高T2信号影，与邻近的肌腱、韧带及肌肉分界欠清楚。伴有不同程度积液，以髌上囊及关节腔积液多见（图1)。(2)关节周围软组织肿胀：21例均可见膝关节周围软组织肿胀，其中6例为局限性软组织肿胀，13例为广泛性软组织肿胀，压脂T2WI表现为高信号（图1)。(3)骨质侵蚀、破坏、骨髓水肿：12例可见膝关节骨质侵蚀破坏，位于股骨髁内或边缘，胫骨平台、髌骨、腓骨头等，表现为大小不等斑片状长T1、长T2信号影。3例伴有不同程度骨髓水肿（图1,图2,图3)；(4)痛风石形成：11例可见痛风石形成，位于髌上囊、髌下脂肪垫、关节腔、髁间窝、股骨髁内或旁、髌骨内或髌骨前、胫骨平台内或胫骨前方等；呈针状、条状、结节状、团块状；信号无特异性，T1WI上，4例呈低信号，7例呈低及等信号；T2WI上，2例呈低信号，5例呈稍高信号，4例呈低及稍高混杂信号（图2，图3)。

点击查看大图

图1  矢状面T2WI示滑膜增厚（白箭），髌上囊积液（黑箭），软组织肿胀（弯箭)，髌上囊内见结节状痛风石（短白箭)，髌骨下份见小斑片状骨水肿（短黑箭)
图2  矢状面T1WI示滑膜增厚，髌韧带受累（白箭)，髌骨内见痛风石并骨质破坏（黑箭)
图3  矢状面T1WI示胫骨前方团块状痛风石（白箭）伴胫骨前缘骨质破坏（黑箭)
图4  痛风石病理图，显示尿酸盐结晶呈团状沉积（白箭），周围见炎性细胞（黑箭)(HE ×100)
Fig. 1  Sagittal T2WI showed the synovial thickness (white arrow), the effusion in the patella bursa (black arrow), soft tissue swelling (curved arrow), the nodular gouty tophi in the patella bursa (short white arrow), and the bone edema in the patella (short black arrow).
Fig. 2  Sagittal T1WI showed the synovial thickness and the patellar tendon injured (white arrow), the gouty tophi in the patella and the bone erosion (black arrow).
Fig. 3  Sagittal T1WI showed the gouty tophi in front of the tibia (white arrow) and the bone erosion at the edge of the tibia (black arrow).
Fig. 4  The pathological figure of the gouty tophi showed the urate crystals (white arrow) surrounded by inflammatory cells (black arrow)（HE ×100).

3　讨论

3.1　膝关节痛风性关节炎的发病机制

       人体嘌呤代谢失调、尿酸排泄障碍，致体内尿酸过多，形成高尿酸血症。过多的尿酸盐沉积于膝关节的滑膜、韧带、软骨及骨内等，通过机械性、化学性刺激，引起急性无菌异物性炎症反应，长期反复发作，最终导致膝关节结构损伤，功能障碍^[3]。

3.2　MRI表现及病理学基础

       尿酸盐结晶沉积于滑膜，使滑膜充血、水肿、渗出，MRI表现为关节滑膜增厚，关节腔积液。尿酸盐结晶沉积于关节周围软组织内，可见软组织肿胀，层次不清；尿酸盐结晶沉积于骨内，侵蚀、破坏骨质，MRI表现为骨质破坏、缺损，边缘可见硬化，邻近的骨髓可见水肿^[4]。痛风石的形成与病情进展有关，发病早期一般无痛风石形成。其病理学基础为尿酸盐不断的沉积，被纤维组织及炎性细胞包裹，形成异物性肉芽肿，并逐渐增多、增大，形成痛风石，其内可见钙盐沉积。MRI表现为条状、结节状、团块状异常信号灶。可见于骨内、骨旁及周围软组织内^[5]。病理学上肉眼观呈硬质结节，切面呈石灰样改变，光镜下中心为团状尿酸盐结晶，周围聚集着多种炎性细胞（图4)。

3.3　痛风石的MRI信号特点及临床意义

       痛风石的信号无特异性，特别是T2WI可表现为等、高或低信号，这与其成分有关。T2高信号可能是其内含有蛋白成分，中低信号代表钙化、纤维、尿酸盐结晶等^[6]。痛风石的形成是影像学确诊膝关节痛风性关节炎的重要指标。有文献报道，痛风石的形成是痛风性关节炎引起相邻骨质吸收、破坏的一个重要决定因素^[7]。本组结果显示，在11例痛风石形成的病例中，位于骨内及骨旁的痛风石均观察到有骨质破坏，与文献报道吻合。因此早诊断、早治疗，有助于防止膝关节痛风性关节炎不断发展，功能障碍。

3.4　鉴别诊断

       由于膝关节痛风性关节炎急性发作期临床表现不典型，实验室检查血尿酸可以不升高，所以给诊断带来不少困难。主要与以下疾病鉴别：(1)假性痛风：以关节软骨钙化为主要表现，无关节面下骨质破坏及囊变，关节液内含焦磷酸钙结晶而非尿酸盐结晶是与痛风性膝关节炎的鉴别要点^[8]。(2)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：病变主要侵犯关节滑膜，表现为滑膜不规则增厚，呈结节状，并有含铁血黄素沉着。含铁血黄素在T1WI和T2WI上均表现为低信号，此为色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特征性表现^[9]。(3)类风湿性关节炎：多见于中年女性，表现为广泛的骨质破坏及滑膜增生，一般不形成肿块，类风湿因子阳性^[10]。

       膝关节痛风性关节炎早期MRI可以清楚显示滑膜增厚、关节腔积液及周围软组织肿胀；对于有骨质破坏，痛风石形成的病例MRI诊断敏感性很高，可以观察到痛风石的部位、数目、形态，对于邻近骨质的侵蚀、破坏及骨髓水肿等。为临床诊断及分期，提供可靠的影像学依据。