葡萄胎属于良性妊娠滋养细胞疾病，为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成的水泡样物。葡萄胎在临床并不少见，影像学检查以超声为主，因孕妇来诊时间一般较晚，且病变具有典型的影像学表现，诊断并不困难。但妊娠2个月内的早期葡萄胎的临床症状和影像学表现均不典型，容易引起误诊，MRI的诊断经验更是较少。本组收集经病理确诊为完全性葡萄胎且具有完整MRI影像学资料的病例共9例，均为妊娠2个月内早期发现的完全性葡萄胎，通过对其MRI影像学表现特点及良恶性滋养细胞肿瘤的病理进程和转归的分析，总结早期葡萄胎的临床和MRI影像学征象及鉴别要点，提高对本病影像表现的认识及诊断准确率。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集2010年1月至2014年6月在本院及本市第二妇幼保健院确诊为葡萄胎且有完整MRI影像学资料的病例共9例，年龄16~ 32岁，其中初次妊娠3例，再次妊娠6例，2例有剖宫产手术史。所有病例均以停经后阴道流血就诊，停经时间为6~ 8周，5例伴有腹痛，3例诉阴道排出水泡样物。实验室检查测得血HCG均持续高值，范围在20~ 190 kIU/L不等。

1.2　检查方法

       磁共振扫描采用荷兰飞利浦公司Philips 1.5 T (Achieva）超导MR成像系统，所有病例行横断面T1WI、T2WI、STIR、冠状面及矢状面T2WI平扫。扫描参数：T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 125 ms；STIR：TR 4000 ms，TE 125 ms。4例同时行增强扫描，增强采用通过肘静脉注射钇喷酸葡胺（Gd-GDTA)0.1 ml/kg，增强采集T1WI横断面、冠状面及矢状面图像，参数同上。所有图像采集层厚及层间隔均为5 mm，图像采集矩阵为256×256。

1.3　术后随访

       所有病例在进行吸宫术后均进行了定期随访，随访内容包括临床病史询问、专科检查、血HCG定量测定和B超检查等。

2　结果

2.1　子宫改变的MRI表现

       所有病例均表现为子宫体积增大，宫腔内见条片状异常信号灶，表现为T1WI等、稍高混杂信号，T2WI表现为以高信号为主的不均匀高、稍低混杂信号，但未呈现典型的水泡样或葡萄状改变，增强后呈轻度强化，或无明显强化；所有病例的子宫内膜基质低信号带完整，子宫肌层明显增厚，子宫肌层内见多发蜂窝状异常信号，T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈高信号，并于肌层内发现增粗、迂曲的线条样流空信号影，增强后均呈现明显不均匀强化（图1)。

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图1  完全性葡萄胎。图A~D为同一患者：女性，16岁，停经后阴道流血，诉排出水泡样物，血HCG：190 KU/L。T1WI横断面（A）平扫示子宫体积增大，宫腔内片状稍高信号灶，宫旁见增粗、流空血管信号。T2WI矢状面(B）示宫腔内不均匀高、低混杂信号，子宫肌层明显增厚并见多发高信号影。横断面（C)及矢状面(D）增强T1WI示宫腔内无明显强化，子宫内膜信号尚完整，子宫肌层呈"亮斑样"强化，宫旁血管增粗迂曲、强化。图E~H为同一病人：女性，27岁，停经后腹痛，血HCG：110 kIU/L。横断面T1WI(E）和冠状面T2WI(F）平扫示子宫体积增大，宫腔内见小片状T1WI等、T2WI稍高信号影，宫体多发斑点状T1WI稍高信号，宫体及宫旁多发T2WI低信号灶；横断面（G）和冠状面（H）增强扫描示宫腔内病灶无强化，右侧附件区见囊性无强化灶
Fig. 1  Pathology proved complete hydatidiform mole. Figure A—D: Female, 16y. History of vaginal bleeding after menopause with bubble like substance discharged. The HCG was 190 KU/L in blood. A: Axial T1WI shows enlargement of the uterus with patchy high signals in uterine cavity and thick void vessels around the uterus. B: Sagittal T2WI shows heterogeneous high and low signals in the uterine cavity, and diffused high signals in the thickened uterus wall. C and D: Axial and sagittal T1WI shows no lesion was markedly enhanced in the uterine cavity, and the endometrium was intact. The uterus wall was spot-like enhanced and the enlarged and tortuous vessels around the uterus was markedly enhanced. Figure E—H: Female, 27y. Hypogastric pain after menopause with HCG 110 kIU/L in blood. Axial T1WI (E) and coronal T2WI (F) show enlargement of the uterus with isointensity signals on T1WI and moderate high signals on T2WI in the cavity. There appears patchy like high signals on T1WI and low signals on T2WI in the uterus and adjacent. The lesion was not markedly enhanced in the cavity, and the cyst in the right adnexal has not enhanced.

2.2　宫旁改变的MRI表现

       所有病例均出现双侧宫旁结构模糊，见多发增粗、迂曲的流空血管影，增强后明显强化。1例发现合并右侧附件区囊性灶，考虑为卵巢黄素化囊肿，随访过程中囊灶逐渐缩小。

2.3　临床及病理结果

       临床采用吸宫术，手术记录描述为吸出水泡状物不等，大小自直径数毫米至数厘米不等，混有血块及蜕膜碎片。镜下见滋养细胞重度增生，绒毛体积增大、水肿，间质内胎源性血管消失，病理诊断为完全性葡萄胎。

2.4　术后随访情况

       所有患者均进行了术后定期随访复查，1例在随访第10个月再次怀孕，余8例HCG逐渐下降并有4例恢复正常。超声检查发现子宫形态逐渐恢复正常，宫体及宫旁的异常回声区亦逐渐缩小或消失。

3　讨论

       葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病的一种，妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤^[1]。各种滋养细胞疾病的发生分别与胎盘或配子形成的不同阶段的病理改变有关，相互之间存在一定的联系，所以在妊娠滋养细胞疾病的诊断中密切结合临床及实验室检查尤为重要，影像学检查尤其是超声和磁共振作为其辅助手段，在恶性滋养细胞肿瘤的分期中有重要价值^[2,3]。葡萄胎在临床并不少见，影像学检查多以超声为主，典型的超声表现可发现宫腔内水泡样或葡萄样的低回声区，诊断并不困难。但妊娠早期尤其是停经2个月内的葡萄胎因临床症状表现不典型，或未引起病人足够重视等原因较为少见，MRI诊断经验更是较少。如果对葡萄胎和滋养细胞肿瘤的病理进程及转归不熟悉或脱离临床病史，极有可能发生误诊。

       通过对本组病例的分析，我们发现早期葡萄胎的宫腔、宫体以及宫旁的MRI影像学表现具有一定的特性。本组病例中，所有病例均发现宫腔内小片异常信号，T1WI呈等、稍高混杂信号，T2WI表现为以高信号为主的不均匀高、稍低信号，增强后宫腔内病灶呈轻度强化，部分病变区无强化^[4,5]。本组病例从停经至就诊时间均小于或等于8周，MRI所见宫腔内小片异常信号证实为吸宫术后大体所见的葡萄样水泡状物，在T1WI表现为高信号的为宫腔内积血。所有患者的子宫内膜低信号基质带完整，此征象是从影像学上区分良恶性滋养细胞肿瘤的重要鉴别点^[6]。本组病例中均发现子宫肌层增厚，子宫肌层内见多发蜂窝状异常信号，表现为T1WI等、稍低信号，T2WI呈高信号，并于肌层内发现增粗、迂曲的线条样流空信号影，增强后均呈现明显强化，在宫旁亦出现多发增粗、迂曲的流空血管影，此MRI征象可能是子宫肌层内增粗、增多的供血血管以及子宫壁动静脉瘘形成所致。既往文献报道认为此征象多见于恶性滋养细胞肿瘤，且与恶性滋养细胞肿瘤的恶性程度相关^[7]。通过本组对葡萄胎的分析，我们发现此征象在良性葡萄胎中也可以出现，且可能与妊娠滋养细胞疾病患者体内的HCG激素水平有关。研究证明妊娠滋养细胞疾病患者可大量合成HCG激素，异常持续高水平的HCG可刺激黄体分泌大量的雌、孕激素，使得妊娠滋养细胞疾病患者的子宫正常血管层次消失、数目增加、分支增多以及子宫壁动静脉瘘形成，此征象已经在滋养细胞肿瘤患者的盆腔血管造影与子宫血管铸型的研究所证实^[8,9,10]。葡萄胎与恶性滋养细胞肿瘤具有类似的激素水平变化，因此良、恶性妊娠滋养细胞疾病的子宫肌层和宫旁改变亦可出现相似的影像学表现。在吸宫术后的定期随访复查，患者在清宫后激素水平逐渐下降的过程中，子宫肌层及宫旁的异常改变亦逐渐恢复、消失，进一步说明葡萄胎的子宫及宫旁改变和HCG水平有关。

       要特别指出的是，在葡萄胎以及其他妊娠滋养细胞疾病的诊断及鉴别诊断中，结合临床病史以及熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理进程及转归对其诊断至关重要，磁共振在不同临床病史患者中的应用价值亦不同。通过对本组病例的总结及文献复习^[11,12]，笔者认为：(1）对初次妊娠者，有停经后阴道流血、子宫异常增大变软伴腹痛、妊娠反应以及排出水泡样物等典型临床症状者，结合HCG等实验室检查，经临床即可诊断为葡萄胎，不存在转化为恶性滋养细胞肿瘤的可能，影像学可作为其辅助检查，意义不大。(2)对有葡萄胎排空后病史或继发于流产、足月妊娠或异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶以及相应的症状和体征者，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤的可能，结合HCG测定等辅助检查可确诊；对于葡萄胎排空后一年以上者一般临床可诊断为绒癌，半年以内者多为侵蚀性葡萄胎，半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，且间隔时间越长，绒癌的可能性越大。MRI检查在此阶段对病灶的范围、侵犯程度以及转移灶的判断具有显著优势。(3)对继发于流产、足月产和异位妊娠者临床可直接诊断为绒癌，不存在考虑侵蚀性葡萄胎的可能；在此阶段MRI在判断原发灶的范围、侵犯程度及转移情况等具有优势。

       综上所述，早期葡萄胎的MRI表现具有一定的特征性，熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理进程及转归、密切结合临床病史、实验室检查和影像学辅助检查对葡萄胎及其他妊娠滋养细胞疾病的诊断具有重要意义。