脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，是最常见的脑血管疾病，脑梗死发病急，症状重，治疗不及时或者治疗方法不合理患者预后非常差，将给患者及其家属的生活质量带来极大的负面影响。既往认为脑梗死好发于中老年人群，但是随着人们膳食结构和生活方式的改变，近年来脑梗死初始发病年龄有明显下移趋势，青年脑梗死患者发病及复发数量不断增多。临床研究^[1,2]报道青年与中老年脑梗死病因、危险因素有明显差异性，那么二者磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）表现有何共性及差异？本文将对此进行对比分析。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       收集2014年11月至2015年8月来我院就诊的149例青年急性脑梗死及187例中老年急性脑梗死的临床及影像资料，入选标准：(1)所有病例符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准。(2）经头颅MRI和CT检查证实为急性脑梗死，并显示与临床症状相符的责任病灶，排除脑出血、肝病、肾病、严重昏迷、精神病、帕金森病、甲亢等疾病。(3)首次发病或既往有卒中史但未留明显后遗症的患者。(4)按照世界卫生组织对青年及中老年人年龄鉴定标准，青年组年龄≤44岁，中老年组年龄≥45岁。青年组中，男性118例，女性31例，年龄在33~ 44岁，中位年龄约为40.5岁；中老年组中，男性125例，女性62例，年龄在45~ 87岁，中位年龄约为60.3岁。

1.2　检查方法

       MR检查采用东芝1.5 T超导型MR扫描仪，头部7通道相控阵线圈，扫描序列包括：T2WI(TR 4900 ms，TE 105 ms)；T1WI(TR 2000 ms，TE 15 ms)；FLAIR(TR 2000 ms，TE 20 ms）和矢状位T1WI(TR 535 ms，TE 12 ms)；弥散加权成像(diffusionweightedimaging, DWI) (TR 6700 ms，TE 120 ms)；MRA(TR 33 ms，TE 6.8 ms)，层厚1 mm。FOV 23 mm，240 mm×220 mm，矩阵192× 256。其中62例靶血管阳性脑梗死患者（包括19例青年及43例中老年患者）在1月内进行了MRA复查。所有病例均有完善的超声、临床及实验室检查，部分患者行CT血管造影（CT angiography, CTA)、数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography, DSA）检查。

1.3　脑血管MRA表现评估标准

       脑血管MRA表现评估标准^[3]：(1)MRA脑血管正常：脑动脉主干及分支血流信号均匀，管腔大小正常。(2)局限性靶血管异常：靶血管局限性狭窄或闭塞，远端分支闭塞或分支稀少，其它脑动脉未见异常。(3）动脉硬化性靶血管异常：多支脑动脉（包括靶血管）管壁僵硬，并管腔粗细不均或管腔狭窄。所有病例MRA评估均由2名副主任医师共同阅片做出诊断，二者意见不一致时请主任医师会诊。

1.4　统计学分析

       对于青年与中老年脑梗死患者MRA表现的比较采用SPSS 16.0软件，计数资料以构成比表示，χ²检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　DWI及MRI表现

       149例青年急性脑梗死患者中，大面积脑梗死23例（图1A)，小灶性脑梗死126例（图2A)，单发112例，多发37例；187例中老年脑梗死患者中，大面积脑梗死13例，小灶性脑梗死174例，单发81例，多发106例。

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图1  男，40岁，急性脑梗死。A：DWI(箭）示左颞枕叶急性大面积脑梗死；B：MRA(箭）示左侧大脑后动脉P2段以远分支闭塞，其它脑动脉未见异常；C：治疗后复查MRA（箭）示左侧大脑后动脉恢复正常
图2  男，60岁，急性脑梗死。A：DWI(箭）示右侧基底节区腔隙性脑梗死；B：MRA（箭）示右侧大脑中动脉M1段局部管腔不规则性狭窄，右侧大脑中动脉M2段、双侧大脑后动脉等动脉亦可见不同程度动脉硬化或管腔狭窄；C：治疗后复查MRA（箭）示上述脑动脉变化不明显
Fig. 1  Male, 40 years old, acute cerebral infarction. A: DWI (arrow) shows the left temporo occipital lobe acute large area cerebral infarction; B: MRA (arrow) shows P2 segment of the left posterior cerebral artery occlusion, and other cerebral arteries showed no abnormalities; C: After treatment review MRA (arrow) shows the left posterior cerebral artery to return to normal.
Fig. 2  Male, 60 years old, acute cerebral infarction. A: DWI (arrow) shows the right basal ganglia lacunar infarction; B: MRA (arrow) shows the right middle cerebral artery M1 segment local lumen irregular stenosis, and the right M2 segment of middle cerebral artery and bilateral posterior cerebral artery artery also shows different degrees of atherosclerosis or stenosis; C: After treatment review MRA (arrow) shows the changes of above mentioned cerebral artery are not obvious.

2.2　两组患者MRA表现对比

       149例青年脑梗死患者中，51例MRA未见异常，86例靶血管异常，包括13例靶动脉闭塞（图1B）及73例靶动脉局部管腔狭窄，其它脑动脉未见异常，12例脑动脉粥样硬化并靶动脉异常；187例中老年脑梗死患者中，13例MRA未见异常，11例靶血管异常，包括5例靶动脉闭塞及6例靶动脉局部管腔狭窄，其它脑动脉未见异常，163例脑动脉粥样硬化并靶动脉异常（图2B)。统计显示：青年与中老年急性脑梗死在MRA脑血管正常率、局限性靶血管异常率、动脉硬化性靶血管异常率等方面差异显著(P<0.05)，见表1。MRA复查：62例靶血管阳性脑梗死患者在1月内进行了MRA复查，其中19例青年脑梗死患者中，13例靶血管恢复正常（图1C)，6例变化不明显；43例中老年脑梗死患者中，9例靶血管恢复正常，34例变化不明显（图2C)，二者差异显著(χ²=12.982，P<0.01)。

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表1  青年与中老年急性脑梗死的MRA表现比较
Tab. 1  Comparison of MRA findings of youthful and midlife-senile patients with acute cerebral infarction

3　讨论

       脑梗死是常见的脑血管急症，严重威胁人类的健康。脑梗死病因很多而且复杂，既可来自脑内疾病，也可见于颅外因素，任何能引起血液成分改变、血流动力学异常、动脉血管壁病变的因素都可能导致脑梗死，根据中国缺血性卒中亚型(CISS)分型法^[4]，脑梗死病因主要有脑动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、穿支动脉疾病、心源性栓塞、大动脉炎、烟雾病、血管痉挛、低灌注性脑缺血等。青年患者年龄相对较小，基础病史、生活习惯及生活方式与中老年人患者有很大的不同^[5,6]，二者脑梗死病因及危险因素差异较大，MRA表现不尽相同。

3.1　青年与中老年脑梗死MRA表现对比

       王银霞等^[1]比较了100例青年和100例中年脑梗死患者，发现部分脑梗死患者MRA表现正常，青年患者更常见，本研究显示青年脑梗死MRA正常率明显多于中老年患者，与文献相符，考虑与青年患者脑梗死病灶较小、单发病灶较多、脑动脉硬化程度较轻、脑梗死较多来源于颅外因素或未知病因有关，部分原因可能为梗死部位在穿支动脉走行区而MRA不能显示^[7,8,9]，两组患者MRA正常率分别为34.2％及6.9%，二者差异性较文献更大，这可能与患者选取不同、生活环境不同有关。正常情况下脑动脉硬化的形成过程是相当缓慢的，随着年龄的增长逐渐加重，脑动脉粥样硬化是中老年脑梗死的主要病因^[10]，中老年患者脑动脉硬化程度、累及范围、脑动脉狭窄的比率高于青年患者^[11]，本研究青年脑梗死患者脑动脉总体异常率明显低于中老年患者，多发梗死病灶明显少于中老年患者，与文献基本相符，但本研究统计显示青年患者发生局限性靶血管狭窄或闭塞较中老年患者更多见，动脉硬化性靶血管狭窄或闭塞相对少见，这可能与青年患者受血液成分改变、血流动力学异常、不良嗜好及颅外因素（如颅外栓子脱落）影响较大有关。有报道高血压、长期饮酒和吸烟等不良嗜好可能是脑梗死发病年轻化的根源^[12]。文献报道^[13]报道青年脑梗死患者治疗预后好于中老年患者，笔者对部分（包括19例青年，43例中老年）靶血管阳性患者进行溶栓和抗血小板治疗后复查发现，青年急性脑梗死患者预后明显好于中老年患者，究其原因笔者认为除了青年患者治疗及时、侧枝循环较好外，治疗效果还与所属靶血管硬化程度、斑块成分、斑块的稳定性有关^[14,15]。不足之处是本研究复查患者病例较少，相关治疗效果评价有待进一步大样本的总结。

3.2　MRA与CTA及DSA的比较

       3D TOF法MRA是利用射频脉冲后质子运动来显示血管和血流信号为特征的一种技术，具有无创伤、检查时间短、多角度旋转观察等优点，无需引入对比剂就可获得高质量的脑血管影像，MRA不但可以清楚显示血管解剖结构，而且还可以反映血流方式和速度等血管功能方面的信息，血流信号的强弱主要反映血流量和血流状态，而血流量的多少与血管腔大小有关，因此，可以根据血流信号的强弱对血管狭窄程度进行判断。有研究^[16,17]认为MRA结合其它序列，对脑动脉及斑块性质的综合判定效果强于CTA及DSA，能满足临床基本需要，因此目前MRA已成为脑梗死患者脑血管评估的主要检查方法，不足之处是MRA对脑动脉末梢分支及穿支动脉评估较差。

       综上所述，青年急性脑梗死的病因复杂多样，与中老年患者相比MRA表现差异性很大，临床治疗前后应重视脑动脉MRA的评估，对于MRA靶血管阳性的青年患者，可以根据梗死情况进行溶栓治疗及随访；对于MRA靶血管正常的患者，需要结合患者病史及相关检查来评估脑梗死病因来自于颅外因素还是颅内小动脉，血液因素还是血流动力学因素，进行有效的个体化治疗及干预，从而降低青年脑梗死患者的致残率及防止复发。