基底动脉夹层动脉瘤（basilar artery dissecting aneurysm）是指因各种因素导致基底动脉壁内血肿形成，使得动脉壁各层出现分离，动脉壁内血肿与血管腔相通，呈现出瘤样扩大^[1]。基底动脉夹层动脉瘤常出现蛛网膜下腔出血或脑干缺血等临床现象，致死率及致残率较高，因此，基底动脉夹层动脉瘤的早期诊断显得尤为重要^[2]。目前，DSA是夹层动脉瘤的确诊手段，但是DSA属于有创性检查、费时、费用高、有一定的并发症。因此，临床期待一种侵入性小、准确性高的检查手段。笔者结合相关文献分析高分辨MR血管壁成像对基底动脉夹层动脉瘤的临床诊断价值。

1　材料与方法

       搜集2012年1月至2015年12月，经DSA证实的27例基底动脉夹层动脉瘤患者的CTA、MRA、MR血管壁成像资料。男16例，女11例。年龄21~ 73岁（平均43岁）。患者主要临床表现为头痛和头晕（10例）、复视(5例）、双侧下肢无力(3例）、脑干梗死（2例）、高血压(5例）、蛛网膜下腔出血(2例）。全部病例均经DSA及临床证实为基底动脉夹层动脉瘤。

       MRA及MR血管壁成像采用飞利浦3.0T MR成像系统，8通道头颅线圈。首先行高分辨率3D-TOF MRA扫描; TR 25 ms，TE 3.45 ms，反转角20° ，视野200 mm × 200 mm和200 mm × 84 mm，矩阵为384 × 306。然后根据高分辨率3D-TOF MRA显示的基底动脉的夹层动脉瘤病变部位，进行垂直于基底动脉长轴的横轴面MR血管壁成像。MR血管壁成像包括二种3D薄层高分辨率黑血血管壁成像序列，分别为3D-T1WI-VISTA、3D-T2-BB，2个序列的定位完全一致，扫描层厚0.5 mm，视野160 mm × 160 mm和160 mm × 45 mm，矩阵244 × 243，使用SPIR方式压脂，激励次数为1，反转角90°。共90层。其他参数：3D-T1WI-VISTA序列，TR 800 ms，TE 21 ms，回波链长度60；3D-T2-BB序列：TR 2500 ms，TE 287 ms，回波链长度133。

       所有患者影像资料均经3名高年资医师分析阅片，对CTA、MRA、MR血管壁成像、DSA进行判读并作出报告。

2　结果

       基底动脉夹层动脉瘤的CTA、MRA和MR血管壁成像表现（图1，图2)。血管迂曲扩张，可引起动脉瘤样扩张，形成局部膨大，并且伴有膨大部位的近端和（或）远端动脉管腔变窄，CTA和MRA、MR血管壁成像显示20例病变血管迂曲扩张。内膜征，以T1WI上易见，为血管腔中呈稍高信号的瓣状结构，CTA和MRA未能发现本组病例的内膜征。MR血管壁成像显示全部27基底动脉夹层动脉瘤的内膜征。双腔征，可见血管的真腔和假腔表现，CTA和MRA、MR血管壁成像显示27例基底动脉夹层动脉瘤的双腔征。壁内血肿：CTA和MRA、MR血管壁成像显示27例基底动脉夹层动脉瘤的壁内血肿。长段不规则或丝线样狭窄和鼠尾状闭塞：CTA和MRA、MR血管壁成像显示12例基底动脉夹层动脉瘤的长段不规则或丝线样狭窄和鼠尾状闭塞。

点击查看大图

图1  男，45岁。基底动脉中段夹层动脉瘤患者。A：CTA横轴面基础图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征：真腔（细箭），假腔（粗箭)；B: CTA多平面重建图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征：真腔（细箭)，假腔（粗箭）；C：MRA图像显示基底动脉夹层动脉瘤病变段血管迂曲扩张（细箭)；D：MRA横轴面基础图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭），假腔（粗箭)；E：磁共振血管壁成像T1WI横轴面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭)，假腔（粗箭）。并可见内膜征（细长箭)；F：磁共振血管壁成像T2WI横轴面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭），假腔（粗箭）。并可见内膜征（细长箭)；G：磁共振血管壁成像T1WI矢状面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭)，假腔（粗箭)；H：DSA图像显示基底动脉夹层动脉瘤病变段血管迂曲扩张（细箭）
图2  女，52岁。基底动脉中段夹层动脉瘤患者。A：CTA横轴面基础图像显示基底动脉夹层动脉瘤（细箭)；B：MRA图像显示基底动脉夹层动脉瘤病变段血管迂曲扩张（细箭)；C：磁共振血管壁成像T1WI横轴面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭），假腔（粗箭)；D：磁共振血管壁成像T2WI横轴面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭），假腔（粗箭)；E：磁共振血管壁成像T1WI冠状面图像显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征，真腔（细箭），假腔（粗箭），并可见内膜征（细长箭）；F：DSA图像显示基底动脉夹层动脉瘤病变段血管迂曲扩张（细箭)
Fig. 1  Basilar artery dissecting aneurysm in a 45-year-man. A: Axial CTA image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen(thin arrow)，false lumen(thick arrow). B: CTA sagittal image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). C: MRA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). D: MRA axial image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). E: Axial T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow), intimal flap sign (thin long arrow). F: Axial T2WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow), intimal flap sign (thin long arrow). G: Sagittal T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). H: DSA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow).
Fig. 2  Basilar artery dissecting aneurysm in a 52-year-woman. A: Axial CTA image shows basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). B: MRA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). C: Axial T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). D: Axial T2WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). E: Sagittal T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow), intimal flap sign (thin long arrow). F: DSA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow).

3　讨论

       夹层动脉瘤属于一种病理学术语，定义为循环的血流楔人血管壁的各层组织之间造成的损伤，同时伴有血管壁内血肿的扩大和血管壁各层组织之间的距离增大^[3]。基底动脉夹层动脉瘤的病因包括内源性及外源性血管壁异常。严重外伤与自发性或轻微损伤引起的动脉夹层的临床经过不同，在动脉血管正常的情况下，轻微外伤所致夹层的致病作用受到质疑。众所周知，夹层动脉瘤与内源性动脉疾患有关，这些疾病包括肌纤维发育不良、Marfan综合征、Ehler-Danlos (Ⅳ型）以及动脉壁中层囊性坏死。据估计，15％的夹层动脉瘤与原有肌纤维性病变有关。虽然确诊时发现基底动脉为多发病变，但复发性夹层少见，而且罕有累及同一段血管的患者。若在同一段血管出现夹层复发，应高度怀疑像肌纤维性病变这样的内源性动脉疾患。无论什么病因所致的血管损伤，都会造成血液经内膜进入血管壁，并不同程度地（通常向头侧）向周围扩展。基底动脉夹层动脉瘤常出现蛛网膜下腔出血或脑干缺血等临床现象，致死率及致残率较高。本组病例中有2例蛛网膜下腔出血和2例脑干梗死。临床上多提倡在该病早期采用抗凝溶栓治疗用来减少栓塞的发生，因此，夹层动脉瘤的早期诊断显得尤为重要。基底动脉夹层动脉瘤的病因尚不明确，一般可分为外伤或自发性伤害两大类。本组27例夹层动脉瘤患者无相关严重外伤病史，考虑均为自发性伤害所致。如果自发性基底动脉夹层动脉瘤的病变部位在中膜及内膜之间，则可形成内膜下血肿，引起动脉狭窄及闭塞；如果自发性病变发生在中膜与外膜之间，则可导致外膜下发生夹层，向外突出形成夹层动脉瘤。夹层动脉瘤的形态表现为瘤样扩大或梭形膨大，极易破裂，预后不佳。

       DSA是诊断基底动脉夹层动脉瘤的可靠方法。可显示病变直接征象（双腔征、双向血流等），也可显示间接征象（串珠状、线样征等）。若表现为夹层动脉瘤直接征象，可直接诊断；若仅有间接征象，有时还需结合CT、MRI，甚至手术或病理进行诊断。DSA不能直观地显示动脉壁情况，缺乏对动脉瘤腔内成分的评估，并且属于有创性检查，并且费时、费用高。CTA可分辨基底动脉夹层动脉瘤血管真假腔和血栓的形成。3D-CTA可快速、无创伤地显示基底动脉夹层动脉瘤的三维立体结构、瘤体大小、瘤颈宽窄、立体形态、生长方向及邻近血管与骨质结构的空间解剖关系。但是CTA检查会增加患者X线辐射量，并且需要注射碘对比剂，会增加患者出现对比剂过敏反应的机会，并且CTA主要显示管腔结构，尚不能清晰显示血管壁结构。本组病例CTA图像未能显示基底动脉夹层动脉瘤的内膜征。

       常规MRI能显示螺旋状毗邻血管腔的新月形血管壁血肿。通过脂肪抑制成像技术可区分血管壁小血肿与周围软组织，也可用于随访和监护，但是常规MRI为断面图像，不能进行图像重建，缺乏对病变整体特征的评价，并且常规MR图像层厚较厚，其显示血管壁的空间分辨率和对比分辨率均较低，并且未采用黑血技术，不能抑制动脉管腔内血流信号，造成管腔内血流信号不均匀，易出现管腔假性病变。MRA图像和DSA图像高度一致性，但较小的病灶检出率较低，假阳性率较高，一般适合于直径>3 mm的基底动脉夹层动脉瘤。Provenzale等^[4]对180例用MRI/MRA诊断夹层动脉瘤患者结果与DSA比较发现，MRA敏感度和特异度分别为20％和100%。并且MRA也主要显示管腔结构，尚不能清晰显示血管壁结构^[5,6,7,8,9]。本组病例MRA图像也未能显示基底动脉夹层动脉瘤的内膜征。MRA图像可以显示基底动脉夹层动脉瘤的双腔征和壁内血肿，但是必须结合MRA基础图像细致观察才能明确诊断，单纯观测MRA的最大信号强度投影重建图像容易漏诊。另外目前MRA技术采用抑制血管周围组织信号来提高动脉血管的显示，因此MRA图像不能病变血管外周情况。

       MR血管壁成像技术是基于磁共振物理原理，通过抑制血管内流动血液的信号来获得血管壁等静态组织信息的一种方法，能够对动脉血管壁病变的形态和成分进行评估，目前主要应用在动脉粥样硬化斑块分析、血管炎、动脉瘤等领域^{[10,11,12,13,14,15]}。本研究采用一站式大视野3D黑血血管壁成像3D-T1WI-VISTA、3D-T2WI-BB成像多平面和曲面重建成像，能够直观地显示壁内血肿，可以提供诊断和治疗必要的相关信息，有助于了解动脉夹层的病理生理机制。基底动脉夹层动脉瘤的内膜瓣，双腔，或假腔内的亚急性血凝块均可通过MR血管壁成像得以显示，具有非常高的空间分辨率和对比分辨率。MR影像学特点包括：(1)壁内血肿：典型表现包括动脉直径增加，管腔狭窄和高信号偏心区。壁内血肿T1Wl的信号强度随时间演变，血肿急性期呈低信号，亚急性期呈高信号，2个月后多呈等信号。血肿在T2WI多呈高信号影。本组病例MR血管壁成像能够显示全部27例病变的壁内血肿。(2)双腔：T1WI和T2WI均可见真腔较窄，呈类圆形低信号：假腔较宽，呈新月状高信号，有血肿形成，由于MR血管壁成像使用了黑血技术，有助于准确区分真腔的黑色血流和假腔内的血肿。本组病例MR血管壁成像能够清晰显示全部27例病变的双腔征。(3)内膜征：以T1WI上易见，为血管腔中呈稍高信号的瓣状结构，本组病例MR血管壁成像能够清晰显示全部病例的内膜征。另外，MR血管壁成像的多平面和曲面重建技术尚可以显示基底动脉夹层动脉间接征象包括血管迂曲扩张、长段不规则或丝线样狭窄、鼠尾状闭塞。MR血管壁成像能够精确定位基底动脉夹层动脉瘤的位置（基底动脉的近段、中段、远段）、累及范围（病变起止精确位置）、夹层动脉瘤与基底动脉重要血管分支的关系（椎动脉、小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、大脑后动脉）、夹层动脉瘤蔓延形态（例如螺旋状上升蔓延）。MR血管壁成像能够精准测量夹层动脉瘤的大小，包括准确测量夹层动脉真腔和假腔的大小数据、内膜瓣的长度，为血管内介入治疗提供准确数据。

       基底动脉夹层动脉瘤需要与动脉粥样硬化斑块和动脉炎等疾病相鉴别。动脉粥样硬化斑块多见于老年患者，多有高血压、糖尿病等病史，在MR血管壁成像上表现为基底动脉血管壁局限性增厚，管腔呈偏心性狭窄，斑块信号常不均匀，呈等或低信号，病变段血管常表现为正性重构效应，无夹层动脉瘤相关的双腔征集内膜征等征象，夹层动脉瘤多有头痛病史，并且多为中青年发病，多无血管危险因素。本组病例MR血管壁成像能够清晰显示全部27例病变的双腔征和内膜征可资鉴别。动脉炎在血管壁MR成像上表现为血管壁广泛增厚，血管向心性狭窄，血管壁MR成像多表现为均匀等信号，病变段血管表现为负性重构效应，并且动脉炎多累及中小动脉，特别是软脑膜的动脉，CTA及MRA检查可见弥漫性、双侧多发脑血管节段性串珠样狭窄。另外临床上尚需与其他常见原因的脑梗死、偏头疼鉴别。其他常见原因的脑梗死起病年龄较大，常伴有血管危险因素，多以局灶性神经功能缺损症状体征为主要表现，头痛较少见。偏头痛可有家族史，主要为一侧搏动性头痛周期性反复发作，可伴有恶心呕吐、出汗、畏光等症状，常有诱因，少有神经功能缺损症状或体征，如有则多与头痛相关。

       基底动脉夹层动脉瘤治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗包括抗凝和抗栓治疗。手术治疗主要为血管内介入治疗。急性期基底动脉夹层动脉瘤导致的急性脑梗死患者，发病4.5 h内无禁忌证者可以考虑静脉使用rtPA溶栓，MR血管壁成像有助于早期发现夹层动脉瘤病变及相关急性期脑梗死病变。预防再发由夹层动脉瘤导致的TIA或脑梗死患者，可应用抗血小板或抗凝治疗3~ 6个月。伴有大面积脑梗死、抗凝禁忌证者，可使用抗血小板治疗。在恰当的抗血小板或抗凝治疗中仍有反复发作脑梗死的患者，可考虑血管内介入治疗。因此在治疗前对基底动脉夹层动脉瘤进行充分的影像学评价具有重要意义。由于目前尚无一种可单独作为"金标准"的检查，因此诊断夹层动脉瘤时需要根据患者的临床表现，例如有无头部疼痛和脑缺血或脑梗死，再结合青年发病，无血管危险因素，影像学检查排除其他常见原因的脑血管疾病（例如动脉粥样硬化性脑梗死）并存在夹层动脉瘤的影像征象，可考虑诊断为夹层动脉瘤，通过本组病例数据显示磁共振血管壁成像可为基底动脉夹层动脉瘤患者提供详细病变处管腔信息和管壁信息，具有可重复性、无创性、费用低、省时、操作简便等优势，对基底动脉夹层动脉瘤具有重要诊断及鉴别价值。