MRI具有较高的组织分辨率及多序列、多角度成像的优势，较超声和CT其对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断更具有特异性，但是对于不典型卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断仍具有一定困难。随着MR功能成像的成熟，磁敏感序列（susceptibility weighted imaging，SWI）已应用于诊断卵巢子宫内膜异位囊肿^[1,2,3]，本研究通过对卵巢病变增强T2^*加权血管成像（enhanced T2^* weighted angiography，ESWAN)序列相位图（phase图）进行观察，分析其对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断能力。

1　材料与方法

1.1　患者资料

       经本院伦理委员会批准，回顾性搜集2012年4月至2015年2月间，因腹痛、经期不规则等原因在本院行盆腔MR扫描，病理信息完整的卵巢囊性病变患者共87例，排除图像伪影较重2例、病灶囊腔较小8例、有形成分较多者9例，最终获得68例患者共计80个病灶信息。A组（卵巢子宫内膜异位囊肿组）：卵巢子宫内膜异位囊肿共42个病灶；B组（卵巢输卵管积脓积水组）：输卵管积脓7个，输卵管积水6个，卵巢输卵管积水1个；C组（卵巢其他囊性病变组）：卵巢浆液性及黏液性囊腺瘤14个，卵巢成熟性畸胎瘤、卵巢浆液性及黏液性交界性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺癌各2个，卵巢黄体囊肿、卵巢囊肿出血、卵巢冠囊肿、卵巢囊性滤泡各1个。

1.2　MR扫描

       采用1.5 T磁共振扫描仪（GE Medical Systems，Signa Excite HD)，应用体部八通道相控阵线圈进行扫描。扫描前患者均禁食水4~ 6 h。

       常规序列包括：T1WI、T2WI、LAVA。扫描参数：横轴面T1WI (TR 500 ms，TE 10 ms，NEX为2.0)、横轴面脂肪抑制T2WI (TR 4000 ms，TE 125 ms，NEX为4.0)；LAVA序列（TR 3.9 ms，TE 1.9 ms，NEX为0.71，反转角12° )。ESWAN扫描参数：轴面3D，首个回波TR 16.5 ms，TE 2.1 ms，反转角12° ，带宽为±62.5 kHz，FOV 40 mm × 40 mm，扫描层厚5 mm，重建层厚2 mm，NEX为0.71，扫描矩阵256 × 192，重建矩阵512 × 512，并行采集加速因子为2，扫描时间21 s。流动补偿，得到原始幅值图（magnitude图）及原始phase图。

1.3　图像后处理及数据测量

       将ESWAN序列的原始轴位图像传输至ADW4.4工作站经Functool软件进行后处理。由观察者1（工作经验4年）在盆腔MRI阅片经验丰富的放射科医师（工作经验10年）指导下进行病灶长径测量及phase图观察（包括：病灶囊壁有无外高内低信号环、沿囊壁内有无出血性瘤内磁敏感信号强度(intratumoral susceptibility signal intensity，ITSS；病灶内低信号的线状或片状影）)。ITSS的来源包括病灶内出血及微小静脉影。参照LAVA序列的重建图像，ITSS相应部位LAVA序列可见连续强化影为微小静脉性ITSS，相应部位未见连续强化影者为出血性ITSS。

1.4　统计学处理

       应用SPSS17.0进行统计学分析。使用Kruslkal- Wallis检验比较三组病变患者年龄差异。根据数据选择卡方或Fisher确切概率法检验进行三组病变间ESWAN序列phase图中囊壁外高内低信号环及出血性ITSS比较。使用Logistics回归计算联合诊断效能，使用ROC曲线分析phase图的诊断价值，并使用Wilcoxon比较诊断效能。

2　结果

2.1　三组患者临床资料

       A组患者年龄为24~ 49岁，中位年龄38 (30，41)岁。B组患者年龄为24~ 60岁，中位数为42 (31，48）岁。C组患者年龄9~ 66岁，中位数40 (31，58)岁。三组患者年龄间差异无统计学意义(P=0.113)。

2.2　形态学信息比较

2.2.1　A、B、C三组病灶大小及常规序列形态学信息比较

       C组病灶中位值4.54 (5.24，9.15) cm大于A组中位值4.85 (4.02，6.30) cm和B组中位值4.85 (3.77，6.35) cm，P值分别为0.002和0.001；而A与B组间差异无统计学意义(P=0.663)。

2.2.2　A、B、C三组病灶ESWAN序列phase图病灶形态学比较

       A组囊壁见外高内低信号环的病灶个数多于B组和C组(P<0.001)，B组和C组间差异无统计学意义(P=0.319)。A组中共有40个病灶可以见到ITSS信号，其中有31个病灶为出血性ITSS、7个病灶为微小静脉性ITSS、2个病灶同时具有出血性ITSS和微小静脉性ITSS，B组有1个病灶具有微小静脉性ITSS，C组3个病灶的ITSS中，2个病灶的ITSS为微小静脉性ITSS，1个病灶的ITSS为出血性ITSS。A组出现出血性ITSS的病灶个数明显多于B组和C组，P<0.001。而B组和C组间差异无统计学意义(P=0.240)（表1；图1,图2,图3)。

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图1  左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。A：T1WI示左侧附件区非腊肠样高信号影；B：T2WI示病灶为高信号，病灶下部可见T2WI低信号有形成分；C：LAVA示病灶囊壁可见强化；D：Phase图可见病灶壁呈外高内低信号环，沿壁内可见多个出血性ITSS (箭头）
图2  双侧输卵管积脓。A：T1WI示盆腔内腊肠样类圆形低信号影；B：T2WI示病灶囊腔为稍高信号，囊壁为低信号；C ：LAVA示病灶囊壁明显强化；D：Phase图示病灶边界不清，囊壁未见到外高内低信号环及出血性ITSS
图3  右侧卵巢浆液性交界性囊腺瘤。A：T1WI右附件区非腊肠样低信号影；B：T2WI呈高信号；C：LAVA示病灶囊壁未见强化；D：Phase图示病灶边界清晰，囊壁未见到外高内低信号及出血性ITSS
Fig. 1  Left ovarian endometriosis. A: T1WI showed a non-sausage-like hyperintense in the left side of the ovary. B: On T2WI study, the lesion demonstrated hyperintense, while a hypointense visible component showed in its lower part. C: LAVA shows the lesion wall with a visible enhancement. D: In the phase image, there were a ring that hyperintense outside and hypointense inside and some hemorrhagic introtumoral susceptibility signal intensities (ITSS) in the wall (arrows).
Fig. 2  Bilateral tubal empyema. A: T1WI showed a sausage-like hypointense lesion in the pelvis. B: T2WI showed the lesion was slightly hyperintense, and the wall showed hypointense. C: LAVA showed the wall with enhancement. D: In phase image, lesion wall was not shown clearly. There was no ring that hyperintense outside and hypointense inside and hemorrhagic ITSS.
Fig. 3  The right ovary serous borderline cystadenoma. A: T1WI demonstrated non-sausage-like hopointense in the right annex of ovary. B: T2WI showed hyperintense. C: LAVA showed the wall without enhancement. D: Phase image did not show a ring that hyperintense outside and hypointense inside and hemorrhagic ITSS.

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表1  三组病变ESWAN序列phase图形态学信息比较
Tab. 1  The comparison of phase image features of ESWAN sequence among three groups

2.3　卵巢子宫内膜异位囊肿与非卵巢子宫内膜异位囊肿比较及诊断效能

       卵巢子宫内膜异位囊肿组囊壁见外高内低信号环及出血性ITSS的病灶数明显多与非卵巢子宫内膜异位囊肿组(B+C)，P<0.001。

       单独使用囊壁见外高内低信号环、病灶内见出血性ITSS时，曲线下面积（AUC）分别为：88.3%、88.0%。联合使用时诊断效能高于单独使用囊壁见外高内低信号环、病灶内见出血性ITSS (P值分别为：0.0032、0.0037)。联合使用囊壁见外高内低信号环、病灶内见出血性ITSS诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的AUC为0.960(图4)。

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图4  Phease图诊断卵巢子宫内膜异位囊肿ROC曲线
Fig. 4  The ROC curve of the phase map in diagnosing ovarian endometrial cysts.

3　讨论

3.1　子宫内膜异位症的临床研究现状

       具有生长功能的子宫内膜腺体和间质出现在卵巢时，陈旧性血液沉积在病灶内呈巧克力样浓稠物，因此称巧克力囊肿^[4]。卵巢子宫内膜异位囊肿多发生于育龄期妇女，但本组中三组患者年龄间无差异。

3.2　卵巢子宫内膜异位囊肿的影像表现及鉴别诊断

       当卵巢子宫内膜异位囊肿中血液成分沉积或不均匀出血时，超声诊断困难^[5,6]。卵巢子宫内膜异位囊肿的特异表现为T1WI高信号，但因出血时间不同T1WI表现多样化，既往研究^[7,8]中，86个卵巢子宫内膜异位囊肿中有7% (6/86）因为T1WI呈低信号误诊，有1个输卵积脓、6个输卵管积水因T1WI为高误诊为卵巢子宫内膜异位囊肿。由上可知MRI常规序列诊断卵巢子宫内膜异位囊肿具有一定限度。

3.3　ESWAN原理及在子宫内膜异位症诊断中的应用

       SWI是一种T2^*技术，主要利用组织间的磁敏感不同进行成像，采用完全流动补偿的三维梯度回波序列，获得magnitude图和phase图^[9]。但SWI对呼吸、运动及磁场区均匀性要求较高，腹部脏器扫描时需要长时间制动，因此在腹部应用受限。ESWAN序列采用5个回波采集的磁敏感序列，缩短了扫描时间，使得磁敏感序列在腹部的应用成为可能^[10]。

       既往对卵巢子宫内膜异位囊肿的研究^[1,2]证明1.5 T MR图像受肠气伪影的影响更小，同时表明ITSS与囊壁内的含有缺氧血红蛋白的吞噬细胞沉积有关。本研究使用1.5 T MR设备，减少了病灶周围肠气的干扰。卵巢子宫内膜异位囊肿组97.62% (41/42)病灶的囊壁见外高内低信号改变，考虑为囊壁内含铁血黄素的沉积所致。研究证明卵巢肿瘤新生血管网丰富^[11]，本研究中通过phase图与LAVA图像的对照，排除了肿瘤边缘小静脉血管性ITSS对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断的干扰。卵巢子宫内膜异位囊肿组中有95.24% (40/42)病灶可见出血性ITSS信号（图1)。

       本研究尚存在以下不足：(1)本组卵巢输卵管积脓、积水病变较少，未进行单独研究。(2）卵巢囊肿出血及黄体囊肿病例少，未单独分组进行研究。(3）未将卵巢良、恶性肿瘤进行分类比较研究。(4）本研究未进行病变实性成分的观察。

       结论：在ESWAN序列phase图中同时观察囊壁外高内低信号以及出血性ITSS为卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断提供了重要的辅助信息。