MR电影成像技术（cine MRI）是应用磁共振快速扫描序列对某一层或某几层反复连续扫描，因其具有高时间、空间分辨率，以及软组织分辨率，可对运动的器官或组织进行动态观察^[1,2]，目前国内外已将其用于子宫蠕动的研究^[3,4]。子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，发病率约20%～40%^[5]，大部分患者无症状，月经过多是最常见的临床症状^[6]。本研究采用cine MRI对30例月经过多子宫肌瘤患者及30名健康志愿者排卵期子宫蠕动进行研究，旨在探讨月经过多子宫肌瘤患者排卵期子宫蠕动情况及肌瘤位置对子宫蠕动的影响。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       肌瘤组：搜集2014年5月至2015年12月重庆医科大学附属第一医院妇科诊断的月经规律且月经过多子宫肌瘤患者30例，年龄25~ 46岁，平均(38±8.6)岁。纳入标准：月经过多（经量超过80 ml或经期超过7 d)但月经规律的子宫肌瘤患者。排除标准：(1)合并有子宫肌瘤以外其他盆腔疾病的患者，例如子宫肌瘤合并腺肌症的患者；(2)绝经后或围绝经期患者；(3)口服避孕药的肌瘤患者；(4)子宫内有节育器或身体内有金属植入物的患者；(5)子宫内膜显示不清的患者。对照组：同一时期，来自本院30名月经规律的健康志愿者参与这项研究，年龄22~ 42岁，平均（33±8.5)岁。排除MRI上盆腔有异常及口服避孕药的志愿者。所有被试人员均签署知情同意书。

1.2　仪器及方法

       采用Siemens Magnetom ESSENEZA 1.5 T MR扫描仪，Syngo MMWP VE40A图像后处理工作站。MRI盆腔常规扫描序列包括：T1轴面，TR 657 ms，TE 10 ms；T2抑脂轴面，TR 4330 ms，TE 88 ms；T2矢状面，TR 4000 ms，TE 92 ms。Cine MRI扫描采用的是半傅立叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE)序列，即2 min获得被检者平静呼吸下的子宫正中矢状面30幅图像，具体参数如下：TR 4000 ms，TE 86 ms，层厚5 mm，FOV 32 cm × 32 cm，矩阵256 × 256. MR扫描于晚期卵泡期至早期黄体期进行，即排卵期前后：月经规律情况下，下次月经前14 d，MRI检查于这个时间前后5 d内。同时结合患者卵泡大小及子宫内膜厚度进行确定，如优势卵泡大小应为17.4~ 27.0 mm，内膜厚度应为10.0~ 15.6 mm^[7]。

1.3　图像分析

       采用电影模式的4倍速度放映30幅子宫正中矢状面HASTE序列图像，以利于子宫蠕动情况的评价。影像医师A、B （具有11年以上盆腔MRI影像诊断经验及4年以上子宫蠕动评价经验）对HASTE序列图像行双盲法评价。评价内容：(1)子宫是否存在蠕动；(2)蠕动类型，并将其分为正常蠕动组及异常蠕动组；(3)蠕动频率；(4）以及肌瘤位置的评价。

       蠕动存在：存在内膜下肌层增厚低信号区的传导和（或）内膜变形。

       蠕动类型：(1）宫颈-宫底的蠕动（颈-底）；(2)宫底-宫颈的蠕动（底-颈）；(3)混杂有宫颈-宫底及宫底-宫颈的蠕动（往返蠕动）；(4)局部肌层运动（毗邻肌瘤处）；(5）不存在蠕动。据文献^[3,8,9,10]，笔者将子宫肌瘤患者排卵期子宫蠕动分为正常蠕动及异常蠕动。正常蠕动存在：子宫前后壁均存在内膜下肌层增厚低信号区由宫颈传向宫底或（和）宫底传向宫颈，反之则不存在。因此，(1)～（3)归为正常蠕动，(4)～(5）归为异常蠕动。蠕动频率：2 min蠕动次数。医师A记录肌瘤位置，肌瘤位置分：浆膜下、肌壁间、黏膜下及两种或三种共同存在。

1.4　统计分析

       采用SPSS 19.0统计分析软件，医师A、B对月经过多子宫肌瘤患者正常蠕动存在率评价，采用Kappa一致性检验，月经过多子宫肌瘤患者与健康志愿者正常蠕动存在率比较，采用χ2检验，月经过多子宫肌瘤患者与健康志愿者子宫正常蠕动频率比较，采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       月经过多子宫肌瘤患者排卵期子宫蠕动表现为：宫颈-宫底的蠕动、宫底-宫颈的蠕动、往返蠕动、局部肌层运动（毗邻肌瘤处），不存在蠕动（表1；图1，图2)，健康志愿者不存在毗邻肌瘤处局部肌层运动。月经过多子宫肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宫蠕动方向主要为宫颈向宫底（表1；图3)。

       2名医师对月经过多子宫肌瘤患者正蠕动存在率的评价结果具有高度一致性，Kappa=0.902 （表2)，月经过多子宫肌瘤患者正常蠕动存率明显低于健康志愿者，差异有统计学意义(P=0.000；表2)。

       月经过多子宫肌瘤患者排卵期子宫正常蠕动频率较健康志愿者明显降低，差异有统计学意义(P=0.001；表3)。

       月经过多子宫肌瘤患者主要以黏膜下及肌壁间肌瘤患者为主（表4)。排卵期含黏膜下子宫肌瘤的患者主要表现为无蠕动，肌壁间肌瘤患者排卵期蠕动形式多样，蠕动方向主要为宫颈向宫底（表4)。

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图1  女，44岁。A~ D：子宫肌壁间肌瘤（箭头）患者排卵期毗邻肌瘤处局部肌层运动，4幅图像取自子宫正中矢状面30幅HASTE序列图像，局部肌层运动表现为毗邻肌瘤处肌层信号强度和厚度的变化（箭）
图2  女，40岁。A~ D：子宫黏膜下肌瘤(箭头）患者排卵期不存在蠕动，4幅图像取自子宫正中矢状位30幅HASTE序列图像，HASTE序列图像上不存在前后壁结合带增厚低信号区传导及内膜变形
图3  女，25岁，健康志愿者。排卵期表现为宫颈向宫底的蠕动，4幅图像取自子宫正中矢状位30幅HASTE序列图像（图A-D)，箭示子宫结合带低信号区的传导及内膜变形随着时间的推移由宫颈传向宫底
Fig. 1  44 years old woman with a intramural leiomyoma (arrowhead) showed focal myometrial movements. Four serial images (A—D) were from 30 serial HASTE images of uterine in the mid-sagittal. The focal myometrial movements were recognised by the changing of signal intensity and thickness of myometrium near to fibroid (arrow).
Fig. 2  40 years old woman with Submucosal fibroids (arrowhead) showed no peristalsis. Four serial images were from 30 serial HASTE images of uterine in the mid-sagittal. Both the signal intensity of the junctional zone and the configuration of the endometrium do not change during the HASTE series (A—D).
Fig. 3  25 years old woman healthy volunteer showed uterine peristalsis from cervex to fundus in periovulatory phase. Four serial images (A—D) from 30 serial HASTE images of uterine in the mid-sagittal displayed the conduction of low signal intensity in the junctional zone and the stripping movement of the endometrium (arrow).

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表1  医师A、B评价肌瘤组及对照组排卵期子宫蠕动形式的结果
Tab. 1  The forms of uterine peristalsis in fibroid patients and normal volunteers during the peri-ovulatory phase for physician A and B

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表2  医师A、B评价肌瘤组及对照组正常蠕动存在率比较
Tab. 2  The comparison of the existent rate of normal peristalsis between fibroid patients and normal volunteers for physician A and B

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表3  医师A、B评价肌瘤组及对照组正常蠕动频率比较
Tab. 3  The comparison of the uterine peristalsis frequency between fibroid patients and normal volunteers for physician A and B

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表4  月经过多子宫肌瘤患者排卵期肌瘤位置与蠕动形式的关系
Tab. 4  The relationship between the location of fibroids and the types of uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients during the peri-ovulatory phase

3　讨论

       非孕妇女子宫不是静止器官，而是随着月经周期发生着波样运动，即子宫蠕动^[11]。

       子宫蠕动是内膜下肌层精细、节律的收缩运动，并在生殖过程中起着重要作用^{[3, 9, 12]}。月经周期的不同时期，子宫蠕动在频率、方向和幅度上发生着变化。早期卵泡期，子宫蠕动从宫底向宫颈，有助于清洁宫腔；晚期卵泡期及排卵期前后，子宫蠕动方向主要为宫颈向宫底，且蠕动频率逐渐增加，排卵期最强，有助于精子快速运输至输卵管；黄体中、后期子宫蠕动最弱，并呈相对静止的状态，有助于早期胚胎植入。排卵期子宫蠕动最明显，有助于观察，因此笔者就月经过多的子宫肌瘤患者排卵期子宫蠕动进行研究。

       研究发现，月经过多子宫肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宫蠕动方向主要为宫颈向宫底，与以往报道相符^{[3,4, 13]}。本组中月经过多子宫肌瘤患者，排卵期子宫蠕动明显减低。这与Kido等^[13]研究相符，同时支持子宫肌瘤可阻断或抑制子宫肌层精细蠕动波传导，并可在排卵期干扰精子快速进入输卵管从而影响生育。但两者存在部分差异，本研究中发现毗邻肌壁间肌瘤处局部肌层运动，而Kido等^[13]研究中尚未提及。

       Nishino等^[8]研究认为，黏膜下肌瘤可阻断子宫蠕动，并可在毗邻黏膜下肌瘤处见到局部肌层运动增加和（或）局部蠕动缺失，肌壁间及浆膜下肌瘤不影响子宫蠕动。本组结果与之不同，本研究中5名月经过多肌壁间肌瘤患者排卵期表现为无蠕动，2名肌壁间肌瘤患者毗邻肌瘤处出现局部肌层运动，几乎所有含黏膜下子宫肌瘤患者排卵期均不存在蠕动，与Kido等^[13]关于黏膜下肌瘤患者排卵期子宫蠕动形式相符。本研究结果与Nishino等^[8]的研究结果不同，原因可能为以下。

       首先，研究对象不同，Nishino等^[8]没有限定研究对象，其研究对象包括肌壁间肌瘤患者、黏膜下肌瘤患者及浆膜下肌瘤患者；本研究以月经过多子宫肌瘤患者为研究对象，以含黏膜下肌瘤患者及肌壁间肌瘤患者为主，不含单纯浆膜下肌瘤患者。其次，研究对象所处的月经周期不同，Nishino等^[8]没有限定子宫肌瘤患者月经周期，其包括月经期、卵泡期、排卵期及黄体期子宫肌瘤患者，而笔者只对排卵期前后子宫肌瘤患者进行研究。最后，样本量的差异，Nishino等^[8]研究中有26例研究对象，其中以黄体期黏膜下肌瘤患者为主（10例），排卵期黏膜下肌瘤患者仅1例，排卵期肌壁间肌瘤患者仅2例；本研究30例研究对象中，肌壁间肌瘤患者14例，含黏膜下的肌瘤患者12例，肌壁间合并浆膜下肌瘤患者4例，这些患者均处在排卵期。因此，Nishino等^[8]关于黏膜下子宫肌瘤患者异常子宫蠕动结果，可能与黄体期相关，肌壁间肌瘤患者子宫蠕动结果可能与其样本量较少相关。

       影响子宫肌瘤患者子宫蠕动的因素较多。屈亚林等^[4]研究子宫肌瘤患者子宫蠕动影响因素时发现，存在正常蠕动肌瘤患者子宫体积及最大肌瘤体积均较不存在者小，前者差异有统计学意义，指出肌瘤引起的子宫体积明显增大可能是其子宫蠕动异常的原因之一；其在研究肌瘤数量与异常子宫蠕动的关系时指出，肌瘤数量可能不是子宫肌瘤患者异常子宫蠕动的直接影响因素；其在研究肌瘤位置与子宫蠕动的关系时发现，5例黏膜下及2例宫腔内的子宫肌瘤患者均表现为无蠕动，10例单纯浆膜下子宫肌瘤患者排卵期均存在正常蠕动，而肌壁间肌瘤患者表现为部分存在正常蠕动。本组中，12例含黏膜下的子宫肌瘤患者排卵期均表现为无蠕动，肌壁间肌瘤患者部分存在正常蠕动，结果与之相符。

       有研究报道，肌瘤位置对子宫肌瘤患者月经量有着不同程度的影响，浆膜下子宫肌瘤位于子宫内膜腔的最远端，对月经影响最小；肌壁间肌瘤因使子宫腔变形从而影响月经；黏膜下肌瘤部分或完全位于子宫腔，对月经的影响最明显^[6]。研究证实，肌瘤位置对患者生育能力有着不同程度的影响，黏膜下子宫肌瘤与患者不孕有着密切的关系，浆膜下子宫肌瘤与不孕及流产无直接关系，肌壁间子宫肌瘤对女性生育能力的影响尚存争议^[14]。由此可见，肌瘤位置对患者生育的影响及对患者月经量的影响有着相似关系，且肌壁间肌瘤对子宫肌瘤患者月经量的影响及生育功能的影响尚存争议。本研究中，月经过多肌壁间肌瘤患者排卵期子宫蠕动形式多样，包括宫颈-宫底的蠕动，宫底-宫颈的蠕动，往返蠕动，毗邻肌瘤处局部肌层运动，无蠕动。此结果也表明：肌壁间肌瘤对排卵期子宫蠕动的影响同样存在争议，Cine MRI可清晰显示肌壁间肌瘤患者子宫蠕动形式，为肌壁间肌瘤患者的治疗提供有用的信息。

       总之，月经过多子宫肌瘤患者排卵期子宫正常蠕动存在率及蠕动频率较健康志愿者显著降低，不利于排卵期精子快速运输至输卵管；排卵期黏膜下肌瘤患者主要表现为无蠕动，肌壁间肌瘤患者蠕动形式多样，蠕动方向主要为宫颈向宫底。Cine MRI有助于月经过多子宫肌瘤患者子宫蠕动的评价，为临床提供子宫蠕动的功能信息。