盆腔附件病变种类繁多、形态多样，其中囊实性病变较常见，附件良性、交界性及恶性病变都可以是囊实性的，因此对囊实性病变的定性诊断至关重要。笔者对125例经术后病理证实的附件囊实性病变的MRI特征进行回顾性分析，并对21例误诊病例进行深刻总结，以期提高诊断的准确性。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集我院妇科2013年5月至2016年1月110例女性患者共125个附件囊实性病灶，其中15例为双侧附件病变，年龄10~ 82岁，平均（45±9)岁。术前行MRI平扫＋增强检查，全部病例均经术后病理证实。

1.2　检查方法

       采用GE Disgoverary 750 3.0 T MR扫描仪，HD Cardiac线圈，脚先进，仰卧位检查。FSE T2WI矢状面：TR 3000 ms，TE 106.2 ms，FOV 24 cm × 24 cm，矩阵320 × 224，NEX为4。FSE T2-FS冠状面：TR 3000 ms，TE 68.4 ms，FOV 32 cm × 32 cm，矩阵320 × 256，NEX为2。FSE T1WI横断面：TR 644 ms，TE 7.7 ms，FOV 28 cm × 28 cm，矩阵320 × 256，NEX为1；FSE T2WI横断面：TR 3000 ms，TE 105.4 ms，FOV 28 cm × 28 cm，矩阵320 × 224，NEX为4。以上各序列层厚4 mm，层距1 mm。DWI横断面：TR 2400 ms，TE 55.8 ms，b=800 s/mm2，FOV 29 cm × 38 cm，矩阵128×128，NEX为1，层厚5 mm，层距2 mm。Gd-DTPA动态增强：LAVA-Flex矢状面：TR 4.3 ms，TE 1.9 ms，FOV 37 cm × 37 cm，矩阵320 × 192，NEX为1，层厚3 mm，层距0 mm。动态增强通过高压注射器注射莫迪司15 ml，流速3.0 ml/s，然后用30~ 40 ml生理盐水充管。注射药后18 s开始扫描，共扫10期（包括第1期蒙片），成像时间4 min 47 s。

1.3　统计学方法

       本研究良性、交界性及恶性三组ADC值比较采用One-way ANOVA统计方法，组间两两比较采用SNK方法，P<0.05认为有统计学意义。

2　结果

2.1　术后病理结果及MRI的诊断效能

2.1.1　病理结果

       125个病灶病理结果：良性病变84个，包括囊性成熟型畸胎瘤30个；子宫内膜异位囊肿20个，卵巢黄体（黄素）囊肿伴出血10个，浆液性乳头状囊腺瘤10个，黏液性囊性瘤伴钙化7个，输卵管脓肿5个，输卵管妊娠伴出血2个；交界性病变25个，包括交界性浆液性囊腺瘤17个，交界性黏液性囊腺瘤8个；恶性病变16个，包括高级别浆液性乳头状癌5个，黏液性囊腺癌3个，卵巢混合性腺癌3个，卵巢颗粒细胞瘤2个，子宫内膜样腺癌1个，恶性Brenner瘤1个，卵巢神经内分泌肿瘤1个。MRI定性准确104个（83.2%)，21个误诊（16.8%)。

2.1.2　MRI的诊断效能

       对囊性成熟型畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、囊腺瘤、交界性囊腺瘤及卵巢癌这5种常见的附件囊实性病变MRI诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值进行统计分析，统计结果见表1。

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表1  5种附件常见囊实性病变MRI诊断效能比较(%)
Tab. 1  Comparison MRI diagnostic efficiency of 5 common cystic-solid appendicular lesions (%)

2.2　附件常见囊实性病变的MRI表现

       本组囊性成熟型畸胎瘤的诊断准确性最高，为96.80%，大部分畸胎瘤有典型的皮脂样、钙化及多胚层成分（图1A)，T2-FS序列对显示脂性成分有特异性（图1B)。

       本组26/30 (86.67%）病灶内含以上典型成分，全部诊断正确，另2例MRI表现不典型，无脂肪及钙化，仅表现为轻度强化的附壁结节（图2A，图2B)，故误诊为囊腺类肿瘤。

       子宫内膜异位囊肿MRI表现为T1WI高、T2WI偏低混杂信号影（图3A)，多囊内信号强度不一，增强多数17/20 (85%）无明显强化（图3B)。3例误诊为黏液性囊腺瘤，1例诊断为脓肿。黄体囊肿合并出血MRI表现为T1WI高、T2WI相对高信号（图4A)，增强多数8/12(66.7%）有较明显强化（图4B)。3例误诊为子宫内膜异位囊肿，1例误诊为囊腺瘤，1例误诊为生理性囊肿。附件脓肿MRI表现为管状的T1WI低／稍高、T2WI高信号（图5A)，增强环形强化，境界模糊，DWI弥散受限、ADC值偏低（图5B)；1例误诊恶性囊性瘤，1例误诊为子宫内膜异位囊肿。

       浆液性囊性瘤MRI表现为T1WI低、T2WI高信号，全部确诊；2例黏液性囊腺瘤因病灶巨大，多房分隔（图6A，图6B)及轻度强化的附壁结节，误诊为交界性囊腺瘤。

       本组交界性囊腺瘤的诊断准确率偏低，为85.60%，5例轻判为良性囊腺瘤，3例重判为恶性囊腺瘤，3例误诊为子宫内膜异位囊肿，1例附壁结节呈"蜂窝状"强化误诊为畸胎瘤(图7A，图7B)。

       本组卵巢癌的诊断准确性较高，为95.20%，MRI表现为病灶内较多的实性成分、DWI高信号、较低的ADC值及明显的强化，以及转移征象。2例轻判为交界性囊腺瘤。

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图1  女，45岁。A：T2WI矢状面，示子宫后方多房囊实性病灶，各囊内信号不一，可见高信号、稍高信号，部分囊内见漂浮的斑点状等低信号；B：T2-FS冠状面，示病灶中多房内信号不一，分别呈高信号、等信号及低信号，其中低信号部分是由于脂肪抑制序列信号衰减，为皮脂及含脂肪成分。病理：右卵巢囊性成熟型畸胎瘤
图2  女，39岁。A：T2WI矢状面，示子宫前方巨大囊性肿块内见低信号附壁结节；B：T1-FS矢状面增强，示肿块内附壁结节强化，为多胚层组织。病理：右卵巢囊性成熟型畸胎瘤，其中可见发育成熟的神经组织
图3  女，27岁。A：T2WI横断面，示右附件区多房囊实性肿块，囊内容物大部分呈偏低信号，局部见少许高信号影，为不同时期出血；B：T1-FS增强横断面，病灶未见明显强化。病理：右附件子宫内膜异位囊肿
图4  女，51岁。A：T2WI横断面，示右附件区多房囊实性肿块，T2WI呈高、低信号分层征，上层T2WI明亮高信号，下层T2WI低信号，为囊内出血；B：T1-FS增强冠状面，病灶囊壁及分隔明显强化。病理：右卵巢黄体囊肿伴出血变性、坏死
图5  女，27岁。A：T2WI横断面，示左附件区单房囊实性占位；B：ADC图横断面，示病灶内实性部分ADC表现为弥散受限呈低信号，ADC值为1.08 × 10^-3 mm/s，误诊为恶性病变。病理：左侧慢性化脓性输卵管炎伴积脓
Fig. 1  Female, fourty-five years old. A: Sagittal T2WI, showed a multilocular cystic-solid lesion behind the uterus, the signal, which presented hyperintense, slightly hyperintense in each cyst was different, some of the cyst was floating spot-like equisignal and hypointense. B: The Coronal T2 fat pressure sequence, showed the signal, which presented hyperintense, equisignal and hypointense in each cyst was different, the hypointense parts of the lesion, was signal degradation in fat saturation pulse sequence, which contained sebum and fat compositions. Pathology: right mature ovarian cystic teratoma.
Fig. 2  Female, thirty-nine years old. A: Sagittal T2WI, showed a huge cystic mass in front of the uterus, and a mural nodule which presented hypointense in the cyst. B: The Sagittal T1 fat pressure sequence with contrast enhancement, showed the enhanced mural nodule in the mass was multiple blastoderm tissures. Pathology: right mature ovarian cystic teratoma, containing muture nerve tissure.
Fig. 3  Female, twenty-seven years old. A: Axial T2WI, showed multilocular cystic-solid mass in the right appendix, the majority contents of the cyst presented hypointense, and focal slightly hyperintense. That was hemorrhage in different periods. B: The Axial T1 fat pressure sequence with contrast enhancement, showed no obvious enhancement of the lesion. Pathology: right appendix endometrisis cysts.
Fig. 4  Female, fifty-one years old. A: Axial T2WI, showed multilocular cystic-solid mass in the right appendix, which presented high and low signal layers, was hemorrhage in the cyst. B: The Sagittal T1 fat pressure sequence with contrast enhancement, The cystic wall and the separated of the lesion are enhanced signifcantly. Pathology: right ovarian corpus luteum cyst with hemorrhage degeneration and necrosis.
Fig. 5  Female, twenty-seven years old. A: Axial T2WI, showed monolocular cystic-solid mass in the left appendix. B: Axial ADC, showed the solid part of the lesion was restricted diffusion, and the ADC value was 1.08×10^-3 mm/s, so it was misdiagnosed malignancy. Pathology: left chronic suppurative salpingitis with empyema.

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图6  女，52岁。A、B：T2WI横断面及T2-FS矢状面，示盆腔巨大多房囊实性肿块，T2WI及T2-FS呈高信号，为含蛋白及黏液成分，病灶内见多发混杂信号小囊，囊壁较厚，其内为浓稠液体及胶冻样物。病理：右附件多房性黏液性囊腺瘤
图7  女，39岁。A：T2WI横断面，示右附件区多房囊实性肿块，实性部分低信号；B：T1-FS增强，病灶内实性部分蜂窝状强化。病理：右附件交界性黏液性乳头状囊腺瘤
图8  女，59岁。DWI横断面（b=800 s/mm2)，示盆腹膜外多发淋巴结，可显示3 mm的小淋巴结。病理：右侧卵巢癌伴腹膜转移、盆腹膜外淋巴结转移
Fig. 6  Female, fifty-two years old. A, B: Axial T1WI, and Sagittal T2 fat pressure sequence, showed huge multilocular cystic-solid mass in the pelvic, which presented hyperintense on T2WI and T2-FS sequence, containing protein and mucus ingredients. And there were multiple mixed signal utricles in the lesion, which contained sticky liquid and jelly-like matters. Pathology: right appendix multilocular mucinous cystadenoma.
Fig. 7  Female, thirty-nine years old. A: Axial T2WI, showed multilocular cystic-solid mass in the right appendix, the solid part of the lesion presented hypointense. B: Axial T1 fat pressure sequence with contrast enhancement showed the solid part of the lesion was honeycomb reinforced. Pathology: right appendix borderline mucinous papillary cystadenoma.
Fig. 8  Female, fifty-nine years old. Axial DWI (b=800 s/mm2), showed multiple lymph nodes in the pelvis, and the sequence can showed 3mm tiny lymph nodes. Pathology: right ovarian cancer with peritoneal metastasis and pelvic lymph nodes metastasis.

2.3　卵巢癌的MRI分期与临床分期

       卵巢癌的分期参照2014年FIGO国际分期法。本研究16例恶性病变中13例的MRI分期与病理分期相符，3例MRI分期较病理分期偏轻，其原因是MRI对腹膜及网膜转移灶的显示敏感性欠佳，仅能显示腹水。

2.4　DWI-MRI及ADC值的诊断价值

       DWI-MRI对病灶的边界显示及盆腹膜外淋巴结和转移灶的显示都更加敏感，可以显示直径3 mm的小淋巴结（图8)。良性病变的平均ADC值为1.325 × 10^-3 mm/s，交界性病变的平均ADC值为1.081 × 10^-3 mm/s，恶性病变的平均ADC值为0.928 × 10^-3 mm/s。两两之间比较，差异均具有统计学意义(F=20.744，P<0.05；图9)。

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图9  良性、交界性及恶性病变ADC值差异。a：与良性病变比较， P<0.05；b：与恶性肿瘤比较，P<0.05；c：与交界性病变比较， P<0.05
Fig. 9  Differents of ADC values among benign, borderline and malignant lesions. a: Compared with benign, P<0.05. b: Compared with malignant, P<0.05. c: Compared with borderline, P<0.05.

3　讨论

       盆腔附件病变部位深在，可能存在医源性的癌细胞的扩散，因此不提倡术前活检^[1]，而MRI检查对该病变的定性诊断起到很好的帮助。MRI除可以准确显示盆腔附件病变的信号强度、出血、蛋白含量、脂肪和纤维结缔组织等成分，另外动态增强扫描作为血管生成的一个标志，提供与组织级别相关的血管形成信息^[2]。

       本研究以病理为金标准，对125例囊实性附件病变进行归类、总结及分析。MRI的一些特定序列可以准确显示病灶内的特殊成分，例如：FSE T2-FS （快速自旋回波T2脂肪饱和）序列可以正确区分出血及脂肪成分，对于诊断畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿及出血性囊肿有重要的鉴别意义。本组30例畸胎瘤28例存在典型的MRI特征，即：含皮脂或脂肪组织，T1WI、T2WI双高信号在T2-FS序列高信号衰减；20例含钙化、骨骼，MRI表现为T1WI、T2WI双低信号，因此MRI诊断准确率高达96.80%。但对于不含脂肪及钙化的畸胎瘤，病灶内囊性部分高信号在T2-FS序列不被抑制，鉴别诊断就存在一定困难。子宫内膜异位囊肿及黄素（黄体）囊肿伴出血病灶内均有出血成分，T1WI呈高信号，T2WI信号不一，T2-FS序列信号不衰减，即：非脂肪成分，为出血灶。子宫内膜异位囊肿是最常见的附件良性病变之一，其影像特点为各囊的囊内CT密度或MRI信号不一，各囊的囊壁厚薄不一，这两个不一在鉴别诊断上有重要意义^[3]。黄体（黄素）囊肿伴出血时也表现为信号不一，与子宫内膜异位囊肿较难鉴别，本组有4例黄体（黄素)囊肿误诊为子宫内膜异位囊肿，回顾观察黄体（黄素）囊肿囊性部分T2WI信号较子宫内膜异位囊肿高，且壁强化较后者显著，黄体囊肿随访可逐渐萎缩有鉴别诊断意义。

       交界性病变有时很难区分，因为它们都有良性和恶性的特征，有一定的重叠^[1]。本组25例交界性病变，17例为交界性浆液性囊腺瘤，8例为交界性黏液性囊腺瘤，其中3例误诊为子宫内膜异位囊肿，5例误诊为良性囊腺瘤，3例误诊为恶性囊腺瘤，1例误诊为畸胎瘤。在本研究中，交界性肿瘤是误诊率最高的一组，其敏感度仅52.0%，准确度为85.6%。分析其原因：3例误诊为子宫内膜异位囊肿的病灶内伴少量出血，T1WI可见部分高信号成分，造成混淆，但壁结节及囊壁均可见较明显强化，而子宫内膜异位囊肿病灶内及囊壁几乎无强化。2例误诊为良性囊腺瘤，其中1例病灶巨大，壁结节细小，观察欠佳；另1例为浆液性囊腺瘤伴乳头状结节，误诊为良性浆液性囊腺瘤，但观察DWI，壁结节呈高信号，ADC值偏低，有时有一定的重叠，不易鉴别。1例误诊为畸胎瘤，病灶表现为巨大囊内附壁结节，壁结节信号混杂，部分表现为T1WI、T2WI双低信号，增强呈"蜂窝状"强化，DWI呈高信号，ADC值为(1.23~ 1.28) × 10^-3 mm/s，无周围浸润、腹腔积液及远处侵犯等征象而误诊。

       卵巢癌是常见的导致女性癌症死亡的妇科恶性肿瘤，由于卵巢良性病变的高发和越来越多卵巢癌晚期发生转移后才发现原发灶的趋势，使得卵巢癌的诊断和治疗特别具有挑战意义^[4]。MRI的作用在于发现病灶、定性、术前分期、预测是否需要化疗，以提高生存率。2011年，Valentini等^[5]提出的提示恶性肿瘤的有：实性、囊实性强化肿块（最大直径>4 cm)、具有乳头状突起和不规则厚壁及分隔壁>3 mm的囊性病变，以及"不均质的和早期增强模式"。本组恶性肿瘤均表现为病灶内实性部分强化，其中7例出现转移征象，不难定性，1例轻判为交界性囊腺瘤，表现为巨大囊性肿块，内附壁结节，增强壁结节较明显强化，但ADC值较高，为1.35 × 10^-3 mm/s，且无腹水及盆腔淋巴结肿大等恶性征象故误诊，因此仅凭ADC值可能出现误判，需结合T2WI信号及强化特点综合分析。

       任明达等^[6]认为MRI常规平扫清晰显示卵巢癌形态及内部结构，DWI对显示卵巢癌腹膜和淋巴结转移较好。罗新等^[7]认为MRI对卵巢癌的定性诊断有较高的准确性，其分期与手术病理分期有良好的一致性。

       本组13例恶性病变的MRI分期与病理分期相符，3例MRI分期较病理分期偏轻，是由于存在腹水，使得MRI对腹膜和大网膜的转移灶显示欠佳，另外MRI检查扫描野局限于盆腔，对上中腹部的腹腔及大网膜的转移灶显示不及CT。这与王曙初等^[8]的研究报道相一致，他们认为MRI对肠道、子宫、输卵管、肝脏等远处脏器及淋巴结侵袭和转移的诊断敏感度显著高于CT，但对腹膜和网膜转移的诊断敏感度低于CT。以往的研究对DWI的作用一直存在争议。有学者认为ADC值1.2 × 10^-3 mm/s可能是最佳区分附件良恶性肿瘤的阈值，实性部分T2WI高信号在恶性附件肿瘤通常多于良性，DWI、ADC值联合T2WI信号特征有助于区分卵巢肿块的良恶性^[9]。Zhao等^[10]报道的良恶性上皮源性肿瘤的ADC阈值为1.037 × 10^-3 mm/s。本组恶性病变的平均ADC值为0.928 × 10^-3 mm/s；交界性病变的平均ADC值为1.081 × 10^-3 mm/s；良性病变的平均ADC值为1.325 × 10^-3 mm/s，两两之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明DWI在区分良性、交界性及恶性上皮源性肿瘤是有价值的，DWI是必不可少的序列。但是DWI和ADC值不可单一用于鉴别卵巢的良性和恶性肿瘤，这是由于某些良性肿瘤的特殊病理结构造成的。例如：纤维卵泡膜瘤、Brenner瘤由于存在大量的成纤维细胞和细胞外基质致密的胶原纤维网络使得DWI呈低信号、ADC值较低^[11]。Mohaghegh等^[12]也认为可能有一些良性病变，如子宫内膜瘤、畸胎瘤、纤维卵泡膜瘤等，也可表现为扩散受限，需联合T1WI、T1-FS及T2WI作出鉴别诊断。既往研究认为对于鉴别卵巢脓肿和恶性肿瘤，DWI优于MRI常规序列，ADC值有助于区分脓肿中假瘤成分与卵巢恶性肿瘤^[9]。但本组5例输卵管脓肿，平均ADC值为（0.84~ 1.06) × 10^-3 mm/s，与恶性肿瘤的平均ADC值0.928 × 10^-3 mm/s存在交叉重叠，均表现为弥散受限，致使1例误诊为卵巢恶性病变，但输卵管病变表现为含液性的管状扩张的附件结构，脓肿壁为富含血管的炎性肉芽组织，强化后囊壁及分隔可见较明显强化，周围脂肪间隙模糊，可以与恶性肿瘤鉴对于恶性肿瘤。DWI除了帮助定性外，对病灶的边界显示及盆腹膜外淋巴结和转移灶的显示都更加敏感，可以显示3 mm的小淋巴结。本组6例出现盆腔转移的恶性病变，DWI可清晰地显示病灶的范围、双侧髂血管、腹股沟淋巴结及腹膜、盆壁和髂骨的转移灶。Kyriazi等^[13]认为DWI的作用是显示晚期卵巢癌患者腹膜的转移，表明DWI对评估病变的范围以及监测肿瘤的复发是有帮助的。Horvath等^[2]认为CT和MRI常规序列对转移性淋巴结敏感度低(70%～80%)，DWI-MRI区分良性和恶性淋巴结的敏感性和特异性均为87%，并且可以帮助预测肿瘤的腹膜转移。Oh等^[14]认为卵巢上皮组织内实性部分的ADC值与组织分级和手术分期呈负相关，平均ADC值可作为有用的成像生物标志物来评估上皮源性的卵巢癌级别。

       对比1.5 T MRI，3.0 T高场MRI的主要优势是信噪比明显增加，但在3.0 T MRI，由于组织敏感性的变化、化学位移伪影、射频影响等，造成的伪影可能更加明显，特别是DWI序列更容易受到扭曲和磁敏感伪影的影响^[15]。在盆腔，腹式呼吸或肠道蠕动、膀胱收缩等的影响在3.0 T MR DWI更加明显。目前抑制这些伪影的方法分为基于硬件和基于图像的修正方法，前者会增加设备成本，近年来研究人员提出基于图像空间的处理方法^[16]。GE 3.0T 750 Disgoverary使用的Propeller技术具有传统的MRI的信噪比高、对比度好、分辨率高等良好优势，在解剖结构复杂的部位及存在金属、骨、气体及软组织的界面等更容易产生磁敏感伪影的部位，Propeller对消除伪影具有更显著的效果^[17]。

       综上所述，虽然不同的病理可能有相似的影像学表现，部分附件良恶性病变存在交叉重叠的MRI表现，但总体上3.0 T MRI对附件囊实性病变有较高的诊断价值，是目前临床上广泛应用的检查技术。部分附件病变有特征性MRI表现，对既往误诊病例的分析总结能不断提高认识，可提高诊断的准确性。