乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。美国女性乳腺癌年新增病例占女性癌症患者的29%，居首位，接近7%的乳腺癌患者年龄小于40岁^[1]。美国放射学会2003年提出了乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，BI-RADS MRI表现将病变明确划分为肿块、局灶及非肿块样强化三类，并被临床广泛应用^[2]。研究显示青年乳腺癌更容易表现为非肿块型强化^[3]，而对青年肿块型乳腺癌是否具有不同于中老年患者的特点的报道相对较少。本研究旨在探讨不同年龄肿块型乳腺浸润性导管癌的MRI影像特点。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性分析2009年10月至2016年4月陆军总医院经病理证实乳腺浸润性导管癌并于术前1个月内接受乳腺MRI增强扫描的患者，按MRI强化方式分为肿块型及非肿块型，表现为非肿块型强化以及手术后、化疗后患者排除本次研究。共搜集病理证实乳腺浸润性导管癌患者79例，其中表现为肿块型共65例，均为女性，年龄24~67岁，平均年龄(44.8±9.0)岁。将入组患者按年龄分为两组：青年组(≤40岁) 18例和中老年组(>40岁) 47例。

1.2　MR扫描序列及参数

       设备采用GE Signa Twinspeed Excite Ⅱ 1.5 T MR扫描仪(GE Medical System，Signa Excite，HD)，4通道双穴乳腺相控阵线圈，动态增强扫描采用轴位乳腺容积成像(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)，扫描参数：TR 5.9 ms，TE 2.1 ms，反转角10°，矩阵320×256，层厚2 mm，FOV 30 cm×27 cm，NEX为0.73，单期扫描时间90 s。GE Signa 3.0 T超导型MR扫描仪，8通道乳腺专用相控阵线圈，动态增强扫描采用VIBRANT，扫描参数：TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，反转角12°，矩阵320×320，层厚1.6 mm，FOV 36 cm×36 cm，NEX为0.71，单期扫描时间51 s。

       采用高压注射器静脉内2.0 ml/s流率团注对比剂Gd-DTPA(0.1 mmol/kg)，并同时注射等量生理盐水。注药前扫蒙片，注药后连续采集8~10个时相。

1.3　图像分析

       将MRI增强图像传输至ADW 4.4图形工作站，由2名有乳腺MRI诊断经验且不知道病理结果的医师用Functool 2.0软件包处理图像。

       按照美国放射学会提出了乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)中所示定义，将病变表现为肿块型的病例入组研究。同时测量病变位置、大小、形状、边界、边缘有无分叶及毛刺、时间信号强度曲线(time signal intensity curve，TIC)。根据Kuhl等^[4]报道，将TIC分三型：I型(流入型)，在观察时间内信号强度持续上升；Ⅱ型(平台型)，早期快速增强，中晚期信号上升或下降在10%范围内；Ⅲ型(流出型)，早期快速明显强化，达到峰值后信号迅速下降，超过峰值强度的10%。

1.4　统计处理

       肿块型乳腺浸润性导管癌青年组与中老年组之间病变直径比较采用独立样本非参数Mann-Whitney U检验，两组之间病理级别、位置、形状、边界、边缘有无毛刺、边缘有无分叶及TIC类型的比较、以及边界是否清楚与组织病理分级的比较采用卡方检验及Fisher精确概率检验，P<0.05具有统计学意义。

2　结果

2.1　不同年龄组肿块型乳腺浸润性导管癌发病部位的差异

       青年组肿瘤位于外上象限者12例(66.7%)，内上象限4例(22.2%)，内下象限及乳晕区各1例(分别占5.6%)；中老年乳腺癌位于外上象限24例(51.1%)，内上象限12例(25.5%)，外下象限7例(14.9%)，内下象限3例(6.4%)，乳晕区1例(2.1%)。两组外上及内上象限均为好发部位，无统计学意义(P>0.05)。

2.2　不同年龄组肿块大小的差异

       青年乳腺癌平均长径约(2.5±1.5) cm，中老年乳腺癌平均长径约(2.2±1.4) cm，两者差别无统计学意义(P>0.05)。

2.3　不同年龄组病灶边界的差异

       青年肿块型乳腺癌9例表现为边界不清楚，占50%，中老年组边界不清者9例，占19.1%，校正x²=6.187，P=0.029，两者差别具有统计学意义(P<0.05)(图1，图2)。

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图1  女，36岁，病理证实浸润性导管癌。A、B：分别为乳腺横轴位及矢状位增强T1WI图像，病灶显示边界不清
图2  女，47岁，浸润性导管癌。A、B：为横轴面及矢状面增强T1WI，病灶边界清晰。
Fig. 1  Female, 36 years old, invasive ductal breast carcinoma was confirmed pathologically. A, B: The lesion showed undistinguished boundary on the axial and sagittal contrast enhancement T1WI images.
Fig. 2  Female, 47 years old, invasive ductal breast carcinoma was confirmed pathologically. A, B: The lesion showed distinguished boundary on the axial and sagittal contrast enhancement T1WI images.

2.4　边界不清与边界清晰的肿块型乳腺癌的组织病理分级

       表现为边界不清的肿块型乳腺癌患者共18例，组织病理分级Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，边界清晰的乳腺癌患者共47例，其中组织病理分级Ⅰ级6例，Ⅱ级25例，Ⅲ级16例。两者之间组织病理分级差异无统计学意义，P=0.50。

2.5　不同年龄组肿块型乳腺癌病理分级、形状、是否分叶及毛刺、TIC类型的差异

       青年组乳腺浸润性导管癌Ⅰ级2例(11.1%)，Ⅱ级12例(66.7%)，Ⅲ级4例(22.2%)，中老年组Ⅰ级6例(12.8)，Ⅱ级26例(55.3%)，Ⅲ级15例(31.9%)。青年组肿块表现为圆形4例(22.2%)、椭圆形5例(27.8%)、不规则形9例(50.0%)，中老年组表现为圆形5例(10.6%)、椭圆形4例(8.5%)、不规则形38例(80.9%)。青年组77.8%的病灶具有分叶，50%病灶边缘长短不一毛刺，而中老年组该比值分别约76.6%和42.6%。不同年龄组乳腺癌TIC类型均表现为Ⅱ型或Ⅲ型，未见Ⅰ型强化，青年和中老年组Ⅱ型、Ⅲ型强化的分布比例分别为3 (16.7%)、15 (83.3%)和13 (27.7%)、34 (72.3%)。上述指标不同年龄组之间的差异均无统计学意义。

3　讨论

       青年乳腺癌在生物学特性上表现出更大的侵袭性^[5]。笔者通过回顾性分析肿块型乳腺癌术前MRI增强图像，分析不同年龄组病变特点，主要评价青年肿块型乳腺癌是否存在不同于中老年患者的特点。此外，乳腺癌病理类型中以浸润性导管癌居多，为避免不同病理类型对MRI影像特点的影响，本研究只选择浸润性导管癌作为研究对象。

       目前关于青年乳腺癌年龄界定存在争议。青年乳腺癌的年龄划分标准各文献报道不一^[5,6,7,8,9]。研究表明40岁以下女性乳腺癌的发病原因及临床特点不同于40岁以上人群^[10,11]。青年女性乳腺癌具有肿瘤体积更大、分化更差、临床分期更晚的特点^{[5, 12]}。因此，本研究以40岁为界定点，小于及等于40岁为青年组，大于40岁为中老年组。

       有学者通过临床病理分析，发现青年女性乳腺癌的病理类型和分期与中老年患者相似，但其侵袭性和转移能力更强，预后差^[13]。本研究结果与之相似，显示青年肿块型浸润性导管癌的组织病理分级与中老年患者无显著差异，但肿块边界不清者比例明显高于中老年组，推测与青年乳腺癌的临床病理特点有关^[14,15,16]，青年乳腺癌独特的生物学特性在疾病的发生、发展过程中起着极其重要的作用。病变边界不清，提示病变向邻近组织浸润，推测病变侵袭性更强、更易出现转移，预后较差。本研究结果显示边界不清与边界清晰的肿块型乳腺癌之间的组织病理分级并无显著差别，提示肿瘤的形态学特点并不能完全阐明肿瘤的侵袭性及恶性程度，一些生物学指标如Ki-67、ER、PR等可能会提供更多信息。王盈盈等^[17]通过分析128例原发性乳腺浸润性导管癌患者的术前MR表现，发现肿瘤分叶征和Ki67表达呈负相关，环形强化和ER、PR表达呈负相关，Ⅲ型强化曲线和Ki67表达呈正相关，提示生物学预后因子与乳腺浸润性导管癌的MR表现之间存在一定相关性。此外肿瘤的分子分型对临床提供的帮助更大。国外文献报道，青年肿块型乳腺癌(年龄小于35岁)更容易表现为圆形或类圆形、边缘光滑的肿块^[18]。与本研究结果不同的原因可能与青年乳腺癌界定年龄不同、地区人种差异有关，此外本研究病例数较少也可能是造成不同的原因之一。

       文献报道青年女性乳腺癌体积更大，分化更差^{[5, 12]}，本组数据显示青年肿块型乳腺癌的平均直径大于中老年患者，但两者差异不具有统计学意义，分析可能与病例数较少和未包括非肿块型乳腺癌有关，非肿块型乳腺癌常常大于肿块型^[3]。

       青年肿块型乳腺癌的发病部位、形状、边缘是否分叶及毛刺、TIC类型与中老年组并无显著差别。推测青年肿块型乳腺癌好发位置、生长方式及肿瘤内部血供特点与中老年组并无明显差别。

       本研究不足之处：本研究对象为浸润性导管癌患者，未包括其他病理类型，统计结果不能代表乳腺癌整体特点。形态学分析只能代表生长方式的特点，不能完全阐明乳腺癌的侵袭性和恶性程度，还需进一步分子分型的相关研究。样本量较少，特别是青年组病例较少，尚需扩大样本量进一步研究。此外，表观扩散系数(ADC)作为乳腺磁共振成像的一个重要参数，与浸润性导管癌的病理分级呈负相关，与部分预后因素存在相关性，可以作为对乳腺癌术前治疗方案的制定和预后复发的评估指标之一^[19,20]，但本研究因采用两种不同MR机扫描，两个机器间ADC值测定未进行一致性及重复性检验，可能存在差异，故未将ADC值列入评价指标，在今后的研究中需补充相关内容，扩大样本量深入研究。

       综上所述，青年肿块型乳腺癌表现为边界不清的比例明显高于中老年人，提示其可能具有更强的侵袭性及转移能力，预后较差，但还需进一步分子生物学研究。