肥厚性硬膜炎(hypertropic pachymeningitis，HP)是一种非常少见的以硬脑(脊)膜增厚、炎性纤维化为特征的疾病。HP包括肥厚性硬脑膜炎(Hypertropic cranial pachymeningitis，HCP)和肥厚性硬脊膜炎(Hypertropic spinal pachymeningitis，HSP)，二者可单独发生，也可同时发生，HSP更为罕见。HP发病率极低，极易导致漏诊及误诊。MRI的应用使得确诊HP的病例数逐渐增加。本研究回顾了我院经临床、影像及手术病理证实的7例HP患者的MRI影像学资料，归纳总结其MRI特征表现和诊断要点。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       收集2013年7月至2016年6月行MR平扫及增强检查并排除其他引起硬膜增厚的疾病或手术病理结果确诊的HP患者7例，其中男5例，女2例，年龄36~59岁，平均年龄49.14岁。病程3 d至10年，平均病程18.2个月。7例患者中，5例HCP患者均有头晕、头痛，2例伴有脑神经受累，累及的神经包括滑车神经、外展神经、前庭蜗神经、舌咽神经。2例HSP患者，均有脊髓和神经根受压症状，包括胸背部疼痛、双下肢无力、行走困难。7例患者入院后均做了头颅或胸椎MR平扫及增强扫描检查，其中1例行4次胸椎MRI检查。

1.2　仪器与方法

       应用Siemens NOVUS 1.5 T超导MR扫描仪进行检查。头颅MR平扫及增强扫描序列：平扫行横轴面TIWI、T2WI、DWI扫描，增强扫描后行横轴面、矢状面及冠状面T1WI扫描。主要扫描参数：平扫横轴面T1WI (TSE)，TR 500~600 ms，TE 14 ms；横轴面T2WI (TSE)，TR 5000~6000 ms，TE 103 ms；DWI序列，b值为1000。脊柱MR平扫及增强扫描检查序列：矢状面T1WI、T2WI、矢状面T2WI压脂像，横轴面T2WI；增强后行矢状面、冠状面、轴面抑脂像TIWI。主要参数：矢状面T1WI (TSE)，TR 450~650 ms，TE 14 ms；矢状面T2WI (TSE)，TR 5000~6000 ms，TE 116 ms；矢状面T2WI压脂像(TSE/FS)，TR 7000 ms，TE 140 ms；横轴面T2WI (TSE)，TR 6460 ms，TE 117 ms；头颅及脊柱MR增强后均行矢冠轴三个方向T1WI扫描，扫描参数与平扫T1WI一致，对比剂为钆喷酸葡胺注射液，剂量0.2 mmol/kg，采用高压注射器经肘静脉以2 ml/s匀速推注。

2　结果

2.1　MR表现

       本组7例HP的患者中，HCP5例，增厚的硬脑膜均呈条带状，5例均表现为多处硬脑膜增厚，4例增厚的硬脑膜呈连续的，1例呈跳跃性、不连续；4例累及颅底硬脑膜，4例累及大脑镰，2例累及小脑幕，2例累及枕部硬脑膜，1例累及额部硬脑膜；4例增厚的硬脑膜T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，其中2例病灶在T2WI上表现为低信号病灶边缘出现条状高信号影环绕，呈"轨道征"，1例在FLAIR上显示更加清晰；仅1例增厚的硬膜表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描检查显示增厚的硬膜呈明显强化，3例病灶强化较均匀，2例病灶表现为边缘强化更明显；2例伴有增厚的硬脑膜邻近的脑实质病变，在T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号，边界不清，DWI未见弥散受限；1例脑实质内病灶可见不规则环形强化；2例软脑膜受累，增强扫描可见强化；3例伴有副鼻窦炎、乳突炎、右侧咽旁感染。

       HSP 2例，均位于胸段硬脊膜，表现为长节段(均大于11个椎体节段)的脊髓腹侧硬脊膜增厚，呈条带状，且增厚的硬脊膜均呈明显强化；1例伴有背侧硬脊膜增厚；另1例同时伴有软脊膜强化及脊髓内稍长T2信号，治疗后第一次复查影像学表现加重，而后好转(图1,图2,图3,图4)。

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图1  女，58岁，胸背部疼痛2个月。A、B：胸1~12水平脊髓腹侧硬脊膜呈广泛性增厚，T2WI呈低信号，T1WI呈等信号，边界清晰；胸10水平脊髓内可见片状稍高信号影；C：增厚的硬脊膜呈明显强化；D~F：治疗后行3次复查，病变呈现加重-好转过程，病灶始终未完全消失
图2  女，44岁，头痛伴右手不利10 d，经手术切除病理提示IgG4相关性硬脑膜炎；A、B：左侧额部硬脑膜增厚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，边界不清，邻近脑实质内可见混杂信号影；C、D：左侧额部增厚的硬脑膜明显强化，邻近大脑镰前份可见条带状类似强化，左侧额部软脑膜可见条状强化，左侧额叶内异常信号可见环形强化。E：脑膜增厚，纤维组织增生，可见大片淋巴细胞、浆细胞浸润，可见Virchow robbins space (HE ×100)。F：免疫组化染色(胞浆着色)，浆细胞胞浆棕黄色，可见少量颗粒状沉积，IgG4 (+，约20~30个/HPF)，IgG4/IgG约20%
Fig. 1  Female, fifty-eight years old, chest and back pain for two years. A, B: The ventral spinal dura matter in level of thoracic first to twelfth was thickening extensively. It showed hypointense on T2WI and isointense on T1WI, the boundary is clear. Patchy hyperintense signal could be seen in the spinal cord of the tenth thoracic level. C: The thickening dura matter showed obvious enhancement. D—F: Flowing-up three times after treatment, the lesion appeared worse-improved process, but it never completely disappeared.
Fig. 2  Female, forty-four years old, dizzy and right hand adverse for ten days. The pathological result was IgG4-related hypertrophic pachymeningitis. A, B: The cerebral dura matter of left frontal part was thickening, and it showed hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI. The boudary was ill-defined, and heterogenous signal could be seen near the cerebral parenchyma. C, D: The thickening cerebral dura matter showed obvious enhancement and the anterior portion of the cerebral falx showed similar strip-like enhancement. The left frontal leptomeninges showed strip-like enhancement and the abnormal signal in left frontal lobe showed ring-like enhancement. E: The photomicrograph showed thickening of dura mater, proliferation of fibrous tissue, infiltration of abundant lymphocyte and plasma cells, and Virchow robbins space (HE ×100). F: IgG and IgG4 staining revealed that most of the plasma cells were tan and a small amount of granular deposited. IgG4 (positive, plasma cells/high power field, 20-30), and that the ratio of IgG4-positive plasma cells to the overall IgG-positive cells was 20%.

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图3  男，58岁，间断性头痛10年，加重半年。A：左侧小脑幕增厚，中央呈低信号，边缘可见条状稍高信号；B~D：病灶显示更加清晰，呈"轨道征"；E、F：病灶呈明显强化，边缘强化较显著
图4  男，36岁，右侧眼眶周围疼痛伴有视物模糊1个月。A、B：大脑镰后份及右侧枕部硬脑膜呈条带状增厚，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，邻近脑实质内可见片状异常信号影；C、D：增厚的硬脑膜呈明显强化，边缘强化较明显，大脑镰旁的软脑膜可见强化，邻近脑实质内异常信号未见强化
Fig. 3  Male, fifty-eight years old, intermittent headache for ten years and aggravated for half a year. A: The left tentorium cerebelli was thickening. The central part of it showed hypointense and the edge showed slightly hyperintense. B—D: The lesions showed more clearly and like track sign. E, F: The lesions showed obvious enhancement, especially the edge.
Fig. 4  Male, thirty-six years old, the right orbit pain and blurred vision for one month. A, B: The posterior part of cerebral falx and right occipital dura matter were strip-like thickening. It showed isointense on T1WI and hypointense on T2WI, and patchy abnormal signal could be seen in adjacent cerebral parenchyma. C, D: The thickening cerebral dura matter was enhanced obviously. The pia matter besides the cerebral falx was enhanced and there was no enhancement in adjacent cerebral parenchyma.

2.2　临床治疗及病理结果

       7例患者中，5例经临床及影像学检查确诊，激素治疗，3例好转，1例HSP出现加重-好转的表现；2例经病理确诊，其中1例硬脑膜病变经手术切除病理提示IgG4相关性硬脑膜炎，镜下亦可见脑膜增厚，纤维组织增生，脑膜、蛛网膜下腔、Virchow robbins space周围及脑实质内可见大量淋巴细胞、浆细胞及吞噬细胞浸润，散见个别多核巨细胞及嗜酸性粒细胞。周围脑实质组织疏松水肿，伴反应性星形胶质细胞增生，散见creutzfeldt细胞；结合免疫组化及特殊染色结果：IgG (+)、IgG4 (+)，约20~30个/HP)、IgG4/IgG约20%、CD3 (+)、CD20 (+)、CD68 (+)，考虑IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎，炎症波及软脑膜并沿Virchow robbins space累及脑实质；另1例硬脊膜病变经肿瘤探查活检术提示退变的纤维结缔组织，局部可见炎性细胞。

3　讨论

3.1　HP的病因

       肥厚性硬膜炎(HP)按病因可分为特发性和继发性两大类，大多数为特发性，常无明显原因；少数为继发性，可能的病因包括：(1)感染，包括结核、梅毒、真菌、细菌如乳突炎、中耳炎及副鼻窦炎等；(2)自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎，类风湿性关节炎并发脊膜炎和(或)脑膜炎；(3)非感染性慢性炎症疾病，包括Wegener肉芽肿、多发性纤维硬化症、P-ANCA阳性；(4)恶性肿瘤，如肺癌、恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤的浸润及转移；(5)医原性，如药物、腰穿及长期透析等；其他如外伤^[1]。本组3例HCP患者分别有副鼻窦炎、乳突炎、右侧咽旁感染，笔者认为可能是由于炎症经血行途径至硬脑膜而引起的硬膜炎，应属于继发性HP。尽管目前HP的发病机制仍未明确，但是越来越多的证据表明异常的自身免疫可能起到了重要的作用^[2]。本组中1例经手术切除病理提示IgG4相关性硬脑膜炎。近来，有人推断IgG4相关性肥厚性硬脊膜炎是之前被诊断为特发性肥厚性硬脊膜炎的一类疾病^[3,4,5]。IgG4相关性硬脑膜炎相当罕见，截止到2014年仅有10例被报道^[6]，病因不明。

3.2　病理学特点

       肥厚性硬膜炎病变的硬膜呈稠密的纤维变性，呈同心排列，可见玻璃变性，有淋巴细胞、浆细胞、纤维母细胞浸润，还可见上皮样组织细胞、朗罕巨细胞等，而由上皮细胞、多核巨细胞和成纤维细胞构成的非特异性肉芽肿则是本病特征性的病理改变^[7,8]。本组中1例硬脊膜病变经肿瘤探查活检术提示退变的纤维结缔组织，局部可见炎性细胞，与报道一致。另一例患者术后病理提示IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎，镜下亦可见脑膜增厚，纤维组织增生，脑膜、蛛网膜下腔、Virchow robbins space周围及脑实质内可见大量淋巴细胞、浆细胞及吞噬细胞浸润，散见个别多核巨细胞及嗜酸性粒细胞，免疫组化及特殊染色结果：IgG (+)、IgG4 (+)，约20~30个/HP)、IgG4/IgG约20%。

3.3　HP的临床表现

       HCP好发于中老年人，男女发病无明显差异，本组5例HCP中，女性1例，男性4例，可能与病例数较少有关；文献报道HCP好发于颅底、小脑幕及大脑镰^[9]，本组累及颅底硬脑膜4例，累及大脑镰4例，累及小脑幕2例，累及枕部硬脑膜2例，累及额部硬脑膜1例，笔者认为本组病例中3例伴有副鼻窦炎、乳突炎及咽旁感染，感染灶紧邻颅底，易经血行途径至颅底首先引起颅底硬脑膜的增厚，而后蔓延至小脑幕及大脑镰。HCP的主要临床表现包括：(1)头痛：是HCP最常见的症状，有时也是惟一症状，与脑膜刺激有关；(2)颅神经受损：海绵窦硬膜病变与颅神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ症状密切相关；镰幕交界处的硬脑膜病变与颅神经Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ症状密切相关^[10,11]。本组2例累及海绵窦旁硬脑膜，伴有颅神经Ⅳ、Ⅵ受损；1例累及双侧小脑幕，伴有颅神经Ⅷ、Ⅸ受损，与文献报道一致；(3)小脑性共济失调；(4)意向性震颤；(5)癫痫发作；(6)颅内高压征象：包括视乳头水肿及宽基步态。

       HSP可发生于任何年龄，发病高峰是40~60岁，男女发病无明显差异，颈胸段硬膜常受累，全脊柱硬膜受累罕见。腹侧较背侧常见^[12]。临床表现多由于增厚的硬脊膜压迫神经根及脊髓所导致，通常表现为神经根性疼痛、四肢无力、麻木，有时伴有膀胱和直肠功能失调。

3.4　HP的MR表现

       随着MR检查的广泛应用，人们对HP的认识越来越多，检出率也随之增加；HP的MR检查具有较高的组织分辨率及多方位成像的优点，是HP的首选影像检查；MR能够准确的显示病灶的位置、大小、形态、范围、信号特点、强化方式以及邻近组织受累的情况，对于病灶的确诊及疗效的评估具有重要的作用。

       MR平扫表现为硬脑(脊)膜局灶性或广泛性不均匀增厚，Kupersmith等^[12]对7例HCP患者研究后发现脑脊液蛋白异常的患者，硬脑膜病变更加弥漫，本组中有1例HCP硬脑膜病变范围、程度最重的患者脑脊液蛋白升高，其余4例HCP患者未见脑脊液蛋白增高，与Kupersmith等^[12]的发现一致。增厚的硬膜多呈连续性、条带状，边界多较清晰，信号较均匀，邻近的脑实质或脊髓受压，增厚的硬膜在T1WI上多呈等信号，在T2WI上多呈低信号，主要与硬膜的纤维化有关，增厚的硬膜病理上为纤维组织增生，纤维组织含水量少，因此T2WI上呈明显低信号，此为较具特征性的MR影像学改变^[13]。本组1例病变表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，此信号特点未见文献报道，手术切除病理结果为IgG4相关性硬脑膜炎，笔者认为可能与病灶处于急性期，其内炎性细胞浸润明显有关，炎性组织细胞丰富，组织间隙较大，自由水增多，因此表现为在T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号；文献报道在T2WI部分低信号增厚的硬膜边缘可出现条带状稍高信号影^[14]，本组中有2例出现此征象，其中1例在FLAIR像上病灶中央低边缘高信号的特点显示更加清晰，似"双轨征"，笔者认为其形成机制可能是主要与肥厚硬膜周边的炎性浸润较中央明显有关。史丽静等^[14]报道的9例HCP中，发现2例伴有邻近脑实质内异常信号，且治疗后消失，推断可能与硬脑膜增厚，局部受压，导致血液回流障碍有关；Lv等^[15]推测脑内病灶为静脉梗塞引起的缺血性病变。本组中3例HP伴有脑实质(脊髓)受累，笔者认为可能伴有邻近病变位置脑(脊髓)炎形成，一般缺血性病变治疗后不会消失；其中1例脑内病灶增强后可见环形强化，笔者认为可能伴有脑组织的炎性反应，即脑炎的形成，之前未见相关报道。增强扫描后增厚的硬脑(脊)膜呈明显强化，其机制可能为肥厚的硬膜内弥漫性单核细胞及淋巴细胞炎性浸润，病变内小血管增生；另外炎性细胞浸润可致增生的纤维组织间隙增大，对比剂容易渗漏至组织间隙^[16]。部分病例硬膜周边强化较中央明显，可能与外周活动性炎症较中央明显有关^[17]。本组中有3例HP伴有软脑(脊)膜的强化，可能为合并软脑膜炎所致。

       由于HP比较罕见，治疗策略方面仍不明确。有学者认为，对于容易切除的病例可采取手术治疗，也可以采取活检明确诊断后行激素治疗^[6]。少数HP能够自限；大部分经积极治疗可缓解症状，控制发展；但仍有少部分HP病情可持续进展^[18]。本组1例HSP激素治疗行4次MRI复查，影像学上表现反复，说明了HP治疗上的不确定性，为预后判断提供了影像学支持，既往文献没有这方面的影像学证据。我们认为增厚的硬膜范围、厚度、强化程度、软脑膜是否强化及是否伴有邻近脑实质内异常信号，均是评估其严重程度及疗效的影像学标志。

       HP的诊断基于MRI特征性影像表现，同时需要排除其他炎症或肿瘤性病变，活检仍是诊断HP的金标准。

3.5　鉴别诊断

       肥厚性硬脑(脊)膜炎需要与以下疾病进行鉴别：(1)低颅压综合征，是一组由各种原因引起侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力低于60 mm H2O等为主要表现的临床综合征；30~40岁女性多见，体位性头痛是特征性表现；在MRI上主要表现为硬脑(脊)膜弥漫性、连续、均匀的线状强化，并不累及软脑(脊)膜，可伴有硬脑膜下积液或血肿、脑组织的移位(如小脑扁桃体下疝)、垂体增大、静脉窦扩张等^[19]；而HP多表现为硬脑(脊)膜不均匀性增厚，可累及软脑(脊)膜，很少合并硬膜下血肿或积液，无脑组织移位表现，腰穿脑脊液压力正常，激素治疗效果明显。(2)硬膜转移瘤，好发于老年人，多有原发恶性肿瘤的病史，可表现为硬脑(脊)膜的局限性或弥漫性的增厚，增厚的硬膜在T1WI上多呈稍低信号，T2WI上多呈稍高信号，增强扫描呈轻中度强化，多伴有邻近骨质破坏，结合临床病史及影像表现与HP鉴别不难。(3)硬膜外淋巴瘤，表现为硬膜外软组织信号，在T1WI及T2WI上呈等信号，包裹脑实质及脊髓，发生于硬脊膜的病灶有向椎间孔延伸的特点，邻近骨质可有骨质破坏，增强扫描病灶呈轻中度强化，全身多无炎性反应症状。(4)脑(脊)膜瘤，形态多为半圆形或圆形，病灶多较局限，边界清晰，病灶多与硬脑(脊)膜呈宽基底相连，在T1WI上呈等或稍低信号，T2WI上呈稍高信号，信号多较均匀，可伴有钙化，增强扫描呈均匀性明显强化，部分病灶可见脑(脊)膜尾征，如果病灶较大，信号可不均匀，内部可见坏死，而HP范围多较广泛，结合其MR信号特点可与之鉴别。(5)脊髓慢性硬膜外血肿，可表现为硬膜外带状或新月形异常信号，范围多较局限^[20]，多为外伤性或自发性，而且病灶一般不强化。

       总之，HP是一种引起神经损害的少见疾病，应注意其临床表现及典型MRI影像表现，当发现MRI出现硬脑(脊)膜局限性或弥漫性增厚，且在T2WI上呈典型的低信号特点，增强扫描呈明显强化，应想到肥厚性硬膜炎的可能，以提高该病的诊断及治疗的及时性和准确性。