宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，当前在我国的发病率呈现明显增加的趋势，且发病年龄越来越年轻化^[1,2]。目前宫颈癌的病因尚不明确，约75%的病例发生在绝经后的妇女，诊断时的平均年龄为70岁左右。宫颈癌容易发生盆腔淋巴结转移，如果伴有盆腔淋巴结转移，其5年生存率将由85%~90%下降至50%~55%^[3,4]。因此治疗前准确判断盆腔有无淋巴结转移可为临床治疗提供重要的信息和指导，能提高治愈率和准确判断预后^[5]。由于盆腔淋巴结较隐蔽，临床无法通过体检判定，为此需要加强影像学诊断。CT具有相对便宜、密度分辨率高、操作相对简单，易于发现肿大的转移淋巴结，特别是螺旋CT具有薄层容积扫描、成像速度快等优势^[6,7]。磁共振(MRI)扩散加权成像(DWI)能在活体上进行水分子扩散测量，也具有无创性、操作简单等优点，特别是分析病变内部结构及组织成分，反映活体组织功能状态^[8]。笔者具体探讨了CT及MRI成像对盆腔淋巴结转移诊断价值，现报告如下。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       2011年9月到2015年2月选择在湖北省十堰市房县人民医院肿瘤科就诊的56例宫颈癌初诊患者。纳入标准：经病理学证实的宫颈癌；临床资料完整；年龄20~70岁；患者及家属同意行CT与MRI检查。排除标准：存在CT与MRI检查禁忌证；存在肿瘤病史；伴有其他严重疾病；临床资料不完整。年龄最小26岁，最大69岁，平均年龄(51.4±3.1)岁；组织病理学分型：鳞癌40例，腺癌10例，鳞腺癌6例；FIGO分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期6例。

1.2　CT检查

       选择德国Siemens公司Somatom系列32层螺旋CT扫描机，患者检查前空腹6 h以上。扫描前10 min肌肉注射盐酸山崀若碱10 mg，减少肠腔蠕动。阴道内填塞纱条以便扫描图像清楚显示阴道，扫描前2 h口服600 ml温开水以充盈小肠与大肠，增强大肠与妇科脏器之间的分界及对比。患者取仰卧位，行腹部盆腔扫描，双上臂上举，扫描范围自膈面至耻骨联合下缘水平。扫描参数：120 kV、250 mA、层厚5 mm、间隔5 mm。在增强扫描中选择肘静脉团注碘普罗胺(300 mg I/ml)，增强参数：剂量1.5 ml/Kg，速度2 ml/s，重建厚度1.25 mm，原始图像及重建图像全部送配套工作站。

1.3　MRI检查

       选择美国INGE公司的超导型磁共振成像仪(Signal 1.5 T)，相控阵表面腹部线圈。先行MR常规平扫，扫描范围从耻骨联合下缘至腹主动脉分叉水平，扫描参数：轴面FSE T1WI (TR 600 ms、矩阵224×320、层厚6 mm、层间距1 mm、FOV 36 cm×36 cm，矩阵224×320)、轴面FSE T2WI (FOV 36 cm×36 cm、矩阵224×320、层厚6 mm、层间距1 mm)及矢状面FSE T2WI (FOV 30 cm×30 cm、矩阵288×192、层厚6 mm、层间距1 mm)。扩散加权成像检查以选择自旋回波-平面回波(SE-EPI)成像序列，参数：FOV 38 cm×38 cm、矩阵128×128、层厚6 mm、层间距1.0 mm，扫描时间15 s。

1.4　观察指标与判断标准

       在CT上观察盆腔淋巴结的大小、形态、坏死与包膜外侵情况。

       在MRI图像中测量表观扩散系数(ADC，单位为mm²/s)和指数化表观扩散系数(eADC，单位为mm²/s)，两者都取平均值、最小值、最大值，测定三次取平均值。

       CT及MRI诊断淋巴结转移标准：宫颈周围脂肪间隙内结节影，边缘不规则，信号不均匀，CT或MRI增强扫描出现强化，成簇淋巴结≥3枚。

       病理诊断淋巴结转移标准：以圆形或类圆形结节灶为淋巴结形态标准，宫旁淋巴结定位为双侧腹膜内侧子宫周围，单个淋巴结最小径≥1.0 cm判断为淋巴结转移。

1.5　统计方法

       选择SPSS 14.00软件进行分析，计量数据选择±s表示，组间对比采用配对t检验；而计数数据的组间对比采用卡方x²分析，P<0.05代表差异显著。

2　结果

2.1　淋巴结病理检查情况

       在56例患者中，手术病理判断为淋巴结转移38例，转移阳性率为67.9%。

2.2　CT影像学特征对比

       经过CT检测，淋巴结转移阳性患者的淋巴结多为原型、中心有坏死、多合并存在包膜外侵，并且大小明显高于淋巴结转移阴性患者(P<0.05；表1，图1)。

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图1  宫颈癌盆腔淋巴结转移的CT平扫影像学特征
图2  宫颈癌盆腔淋巴结转移的MR T1WI影像学特征
Fig. 1  CT imaging features of cervical cancer with pelvic lymph node metastasis.
Fig. 2  MR T1WI imaging features of cervical cancer with pelvic lymph node metastasis.

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表1  宫颈癌盆腔淋巴结转移的CT影像学特征对比(n)
Tab. 1  Comparison of CT imaging features of cervical cancer with pelvic lymph node metastasis (n)

2.3　MRI成像参数对比

       经过MR DWI检测，淋巴结转移阳性患者的ADC值明显低于淋巴结转移阴性患者(P<0.05)，而eADC值明显高于淋巴结转移阴性患者(P<0.05；表2，图2)。

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表2  宫颈癌盆腔淋巴结转移的MR成像参数对比(±s)
Tab. 2  Comparison of MR imaging parameters (±s) in cervical carcinoma with pelvic lymph node metastasis

2.4　诊断价值对比

       在56例患者中，CT判断为淋巴结转移阳性37例，阴性19例；而MRI为淋巴结转移阳性38例，阴性18例；为此CT与MRI诊断淋巴结转移的敏感性为97.4%和100.0%，特异性都为100.0%，对比差异都无统计学意义(P>0.05；表3)。

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表3  CT及MR成像对盆腔淋巴结转移诊断价值的对比(n)
Tab. 3  The diagnostic value of CT index and MR imaging in the diagnosis of pelvic lymph node metastasis (n)

3　讨论

       宫颈癌作为妇科的常见恶性肿瘤，其发病率在当前逐年增长。我国是宫颈癌的高发地区之一，并且多数宫颈癌被发现时，多已进入中晚期，已失去手术治疗的最佳时期，导致宫颈癌患者5年生存率相对比较低^[9]。现代研究表明宫颈癌治疗及预后与肿瘤的分期、宫颈间质浸润、淋巴结转移、组织学分级及患者的年龄、身体状况有关，而淋巴结转移是影响预后的最重要的因素，并与肿瘤分级相关。因此早期发现、早期诊断宫颈癌的盆腔淋巴结转移情况，对改善预后意义明显^[10]。现代研究也表明有淋巴结转移的宫颈癌患者预后差，其失败原因主要为局部复发和远处转移。如术前能准确判断盆腔有无淋巴结转移可为临床治疗提供重要的信息，从而可选择合理治疗方案，提高治愈率^[11]。本研究显示在56例患者中，手术病理判断为淋巴结转移38例，转移阳性率为67.9%，说明淋巴结转移在宫颈癌患者中比较常见。

       由于宫颈癌盆腔淋巴结转移的解剖部位隐蔽，难以进行触诊和活检，目前B超、CT和MRI是临床上了解盆腔淋巴结有无转移的主要手段^[12]。CT的优势在于成像技术简单、易于被临床医生所掌握、参数较少、价格较为低廉，其图像定位比较好，增强CT扫描还能显示淋巴结转移大血管的关系，有利于进行临床诊断^[13]。本研究显示经过CT检测，淋巴结转移阳性患者的淋巴结多为原型、中心有坏死、多合并存在包膜外侵，并且大小明显高于淋巴结转移阴性患者(P<0.05)。不过部分宫旁淋巴结存在于宫旁组织内，临床上容易被忽视，采用宫颈组织内注射1%亚甲蓝加细致的局部解剖有助于识别检出。

       磁共振扩散加权成像在中枢神经系统特别是脑缺血的临床价值已被肯定，并广泛应用于前列腺、乳腺、肝脏、淋巴结、肾脏、脊柱等器官病变的研究^[14,15]；当淋巴结受到肿瘤浸润时，肿瘤细胞核大，导致细胞内外的水分子扩散异常，从而在MRI DWI图像上表现为信号增高，在ADC图上表现为信号降低。本研究显示经过MRI DWI检测，淋巴结转移阳性患者的ADC值明显低于淋巴结转移阴性患者(P<0.05)，而eADC值明显高于淋巴结转移阴性患者(P<0.05)，不过两组的数值间仍有部分重叠，这可能与转移性淋巴结的宫颈癌不同浸润程度、肿瘤组织不同坏死液化程度有关。比如部分转移性淋巴结瘤巢坏死严重，坏死液化的瘤巢内水分子扩散较自由，因而其ADC值也较高。而部分转移淋巴结中有部分淋巴结增生异常明显，使得水分子扩散受限，故其ADC值明显降低^[16]。

       早期宫颈癌患者即可发生盆腔淋巴结转移，且体积多较小，病理诊断多以淋巴结的体积大小作为诊断宫颈癌患者盆腔淋巴结是否转移的标准，但是敏感度比较低，容易造成较高的漏诊率^[17]。而CT对宫旁淋巴结检出及诊断率较低，主要在于该部位淋巴结解剖位置范围大，淋巴结本身细小，有时与宫颈肿瘤毗邻，也导致难以检出^[18]。本研究显示在56例患者中，CT判断为淋巴结转移阳性37例，阴性19例；而MRI为淋巴结转移阳性38例，阴性18例；为此CT与MRI诊断淋巴结转移的敏感性为97.4%和100.0%，特异性都为100.0%，对比差异都无统计学意义(P>0.05)，也说明MRI提高了对淋巴结转移诊断的精度。

       总之，宫颈癌盆腔淋巴结转移在临床上比较常见，可导致CT影像图特征的变化与MRI成像参数的改变，CT及MR成像对盆腔淋巴结转移都是非常敏感与特异的检测手段，值得在临床上推广应用。