患者　男性，21岁。2014年03月因左眼肿胀伴突出2月余入院，术前头部MRI示左侧眼球稍突出，左侧眶上裂增宽，左眶肌锥内及左侧中颅窝(海绵窦旁)见边界清楚的哑铃形肿块，呈等T1、等T2信号，长径约5.4 cm，增强扫描明显均匀强化，病灶内见流空血管影。眶内脂肪间隙尚清，视神经向内上推移，中后段与病变分界不清，左侧颈内动脉海绵窦段被包绕，邻近脑膜增厚并强化，脑实质未见异常强化信号(图1)。考虑左眼眶与颅中窝沟通肿瘤：神经纤维瘤？脑膜瘤？少见肿瘤？

       术前各项血尿常规及生化检查均正常。手术见肿瘤位于左中颅窝底，有包膜，色灰褐，质地较韧，内侧侵及海绵窦，包绕动眼神经，与视神经、颈内动脉粘连较重，于瘤内部分切除肿瘤组织，术后1、5、6个月复查均未见复发。

       病理结果：镜检见间叶组织源性恶性肿瘤，裸核样的卵圆形和短梭形肿瘤细胞丰富、密集，呈突状和乳头状排列，散在分布小团状分化较好的软骨岛(图2)。瘤细胞免疫学表型：Vim (++)，CD99 (+)，S100 (灶性+)，bcl -2 (+)，CD34 (血管+)，LCA (-)，Dog-1 (-)，CD117 (-)，Melanoma (-)，Nestin (-)，NSE (-)，CK (-)，EMA (-)，CK7 (-)，PR (-)，GFAP (-)，Ki-67 (25%)，SMA (-)，Syn (-)，F8 (-)，HMB45 (-)，CD56 (-)。病理诊断：间叶性软骨肉瘤。

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图1  示左眶肌锥内及左侧中颅窝见等T1、等T2信号的哑铃形肿块，矢状面图显示病灶内流空血管影，视神经向内上推移，中后段与病变分界不清，左侧颈内动脉海绵窦段被包绕，邻近脑膜增厚并强化
图2  示分化好的软骨岛与小圆间叶细胞分界清晰，间叶细胞形态单一，弥漫密集，富含小血管，似血管外皮瘤形态
Fig. 1  Demonstrate a "dumbbell-shaped" tumor within the left orbital muscle cone and the left middle cranial fossa with moderate T1 and T2 intensity. F shows there is flow-void vessels within the lesion, the optic nerve was elapsed antrorsely, with middle and posterior piece confused. The carvenious segment of internal carotid artery was engulfed and adjacent meninges enhanced.
Fig. 2  Shows there is a clear boundary between well-differentiated cartilage islands and small mesenchymal cells. The mesenchymal cells are single form and diffuse dense, being rich in small vessels, which are resemble the pattern of Hemangio-perithelioma.

讨论

       软骨肉瘤直接起源于软骨样组织或软骨样骨，也可起源于不含软骨的其他组织^[1]。起源于间叶的软骨肉瘤较为少见。软骨肉瘤多发于四肢骨和扁骨。国内有发生于颅内、肺、肾脏、甲状腺、乳腺、膀胱及纵膈等少见部位的间叶性软骨肉瘤的个案报道^[2,3,4]，发生于眶颅交通的骨外间叶型软骨肉瘤未见报道。有学者认为颅内骨外间叶性软骨肉瘤可能来源于脑膜上胚胎软骨的残余或脑膜成纤维细胞或脑膜多能间充质细胞^[5]。国内软骨肉瘤组织学分型包括：普通型(髓内型)、去分化型、间叶型、透明细胞型^[6]。间叶型软骨肉瘤包含未分化间叶细胞和小岛状成熟的透明软骨^[7]。去分化型软骨肉瘤含有软骨肉瘤成分、高度恶性的纤维肉瘤和成骨肉瘤成分，有向其他恶性度高的肉瘤转变的属性^[8]。普通型由纤维血管、软骨、黏液或坏死组织构成^[9]，透明细胞型是主要由透明细胞构成的软骨肉瘤^[6]。间叶细胞免疫组化表现为CD99和波形蛋白阳性，软骨组织表现为S-100阳性。S-100、CD99、Vimentin及转录因子Sox9可用于鉴别软骨肉瘤。

       多数临床症状为局部疼痛及软组织肿块，普通型软骨肉瘤多发于中老年男性，生长惰性。文献报道颅面部软骨肉瘤患者就诊时中位年龄约40岁，间叶性软骨肉瘤常见于20~30岁青年，本例患者年龄21岁符合发病年龄较轻的特点，且肿瘤侵袭性较强。眼眶软骨肉瘤患者临床表现为进行性突眼，可伴不同程度眼球运动障碍、复视、视力下降、头痛等，侵犯眶壁骨质者少见^[9]。

       软骨肉瘤典型CT表现包括：骨质破坏，软组织肿块，不同形态数量钙化，周边分隔强化或不均匀强化。其特征性CT表现为软组织肿块内有散在点、结节、环形、斑片状或不定型软骨基质钙化，钙化是本病最重要的影像学征象。普通型软骨肉瘤瘤体内散在形态及数量不一的软骨基质钙化。间叶型钙化形态更细小，密度更淡，表现为细点状或颗粒状钙化^[9]，CT上显示组织细小钙化有助于软骨肉瘤的诊断。去分化型钙化在中央部位，骨化在边缘部位，相互分界较清^[8]，去分化软骨肉瘤的特殊征象包括钙化、成骨、巨大软组织肿块及高发生率的骨膜反应，长骨软骨肉瘤最可靠的指标是骨内膜扇贝超过皮质宽度的2/3^[10]。MRI表现：(1)普通型软骨肉瘤：T1低或等信号，T2高信号，但信号不均匀，瘤体内散在形态及数量不一的软骨基质钙化，增强后典型者表现为边缘及间隔明显强化，而内部强化较轻或不强化，外观呈斑驳状或蜂窝状。(2)去分化型软骨肉瘤：MRI表现与普通型相似，但少见典型的边缘及间隔强化。(3)间叶性软骨肉瘤：T1低等信号，T2等信号，软骨基质钙化常难以显示，增强后呈弥漫性均匀或不均匀的高度强化，也缺乏典型的边缘和间隔强化，可显示蛇形流空的血管影"，对应组织学上的小细胞区和夹杂在软骨组织中的血管外皮瘤样区。本例病灶呈等T1、等T2信号，均匀强化，病灶中见流空血管影，符合间叶型软骨肉瘤的MR特点。Kim等^[11]报道软骨肉瘤因软骨含水丰富T2呈高信号，本例肿瘤T2呈等信号，与病理上肿瘤软骨少，细胞成分多相一致。软骨肉瘤具有侵袭性，陈海松等^[12]发现软骨肉瘤多数边界不清，病变周围水肿明显，本例肿瘤侵犯海绵窦，包绕视神经，动眼神经和颈内动脉，虽然有包膜边境清楚，但也具有侵犯邻近结构的恶性肿瘤的生物学特性。软骨肉瘤对骨质的侵犯主要是局部侵蚀，骨质大量破坏少见^[11]。本例未见明确的骨质破坏。

       由于本例发生的特殊部位，容易误诊为视神经胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、脊索瘤、转移瘤等。本例眶颅沟通软骨肉瘤主要与以下肿瘤鉴别：(1)脑膜瘤，T1WI、T 2WI均为中等信号,增强后均匀强化,有时可见脑膜尾征和沙粒状钙化。起源于视神经鞘的脑膜瘤常呈梭形，包绕视神经生长，增强呈靶征或双轨征。眶颅沟通扁平型脑膜瘤形态不规则，贴眶壁骨膜和颅内脑膜生长。眶颅沟通区脑膜瘤可具备间叶性软骨肉瘤类似MRI征象^[13]，但邻近骨质常呈增生性改变，本例形态和邻近骨质改变不支持脑膜瘤。(2)神经源性肿瘤，可呈哑铃形，有包膜，边界清楚，等T1、等T2信号，强化均匀或不均匀。推移视神经和邻近血管，本例包绕视神经和颈内动脉，不支持神经源性肿瘤。(3)视神经胶质瘤，儿童多见，大多呈梭形，少数呈哑铃形，肿瘤沿视神经生长，常呈长T1、长T2信号，均匀强化或不强化。正常视神经影像消失。本例视神经影像不支持该诊断。(4)脊索瘤，颅底脊索瘤发生于中线,而颅底软骨肉瘤偏中线，脊索瘤为外胚层来源、上皮细胞抗原及角蛋白往往呈阳性,而软骨肉瘤为中胚层来源，上述指标为阴性^[14]。脊索瘤常可见骨质破坏，很少侵入眼眶。(5)转移瘤，骨质破坏伴软组织肿块多见，钙化少见，血供丰富，生长快，有相应的原发肿瘤病史。本例影像表现也不支持脊索瘤和转移瘤。

       外科手术完全切除是软骨肉瘤的最有效治疗方法。由于软骨肉瘤对血管的侵袭性，手术往往难以完全切除，手术加放疗为常用的治疗手段。MRI是肿瘤复发监测最敏感的方法。

       结论：眶颅沟通肿瘤边界清楚、有包膜，又具有恶性肿瘤包绕邻近神经血管等特点，既不支持脑膜瘤，又不支持神经源性肿瘤时，要想到少见的间叶性软骨肉瘤的可能性。眶颅沟通间叶性软骨肉瘤在MRI上具有几个特征性的表现，包括哑铃形外观、T2等信号、肿瘤内流空血管、周围结构侵犯。这些特点可以帮助鉴别眶颅沟通区间叶性软骨肉瘤与其他眶颅沟通区肿瘤。