患者　男，51岁，右侧耳前无痛性肿物渐进增大10年余，右侧颌下出现肿物3个月余。专科查体：右侧耳前腮腺区域可触及一约4.0 cm×3.5 cm大小类圆形肿物，质地中等偏硬，活动度尚可，边界尚清，无明显触压痛，表面皮肤颜色正常。右侧下颌角下方可触及一约3.5 cm×3.0 cm大小的肿物，质地较硬，边界清楚，活动度尚可，与周围组织无明显粘连，表面皮肤颜色正常，右侧颈部上份斜方肌前缘区域可触及浅表散在肿大淋巴结3枚，肿大淋巴结为0.6 cm×0.4 cm大小，边界清楚，质硬，活动好。MRI检查：右侧腮腺内见一不规则形异常肿块影，呈多分叶状混杂长T1、短T2信号，边缘可见短T2信号包膜，局部与腮腺分界不清，DWI呈不均匀等、高信号，边界尚清，内可见多发囊泡状短T1、长T2信号影，增强扫描病灶呈不均匀强化。MRI诊断：右侧腮腺浅叶肿块影，多考虑恶性肿瘤性病变并双侧颌下及颈部多发肿大淋巴结影，恶性混合瘤并出血可能。手术所见：腮腺内肿物质地较硬，约3.5 cm×3.0 cm大小，与颧弓下缘、下颌骨升支后缘粘连，腮腺腺体内可见多枚肿大淋巴结，质地较硬，与面神经分支粘连明显。镜下所见：癌组织呈巢团状、不规则腺管状浸润性生长，细胞核大深染。病理结果：右侧腮腺癌在多形性腺瘤中，癌性成分为鳞状细胞癌，部分区域为腺癌(图1)。

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图1  A~C：示右侧腮腺浅叶呈等稍长T1、长T2信号，边缘有短T2信号包膜，局部包膜不完整，DWI呈高信号，并伴有同侧颈部淋巴结转移；D：增强扫描病灶呈不均轻度强化；E：高倍镜下，见肿瘤细胞呈巢团状生长，细胞核大、深染(HE ×100)
Fig. 1  A—C: Shallow lobes of her right parotid gland, slightly long T1 and long T2 signals, such as edge short T2 signal envelope, local coated incomplete, DWI has high signal, accompanied by ipsilateral neck lymph node metastasis. D: Uneven enhancement scan is mild. E: At high magnification, tumor cell nests grow, the nuclei are large, deep dyeing (HE ×100).

讨论

       癌在多形性腺瘤中是来自于多形性腺瘤的上皮恶性肿瘤性病变，90%来源于腮腺混合肿瘤的恶变，发病率约占涎腺恶性肿瘤的12%，常发生于腮腺，发病年龄多发生在50~70岁^[1]，肿瘤生长缓慢，临床多表现为无痛性肿块，部分可在数月快速生长。影像学表现为肿瘤边界不清，包膜不完整，密度及信号不均匀，其内常可见液化坏死，肿瘤内血供不丰富，有文献报道腮腺恶性肿瘤好发于腮腺深叶，主要病理表现是存在良性多形性腺瘤组织特点和上皮成分恶性改变，恶性成分最常见的是低分化腺癌或未分化癌，镜下细胞核深染和多形性常见^[2]。本例MRI表现为腮腺浅叶等稍长T1、稍长T2信号，其内可见长T1、长T2信号，DWI呈高信号，增强扫描呈不均匀轻中度强化，并伴有同侧颈部淋巴结转移，镜下表现与文献报道基本相符，恶性成分为大部分为鳞状细胞癌。本病还需与腮腺多形性腺瘤及腮腺黏液表皮样癌相鉴别，腮腺多形性腺瘤是最常见良性肿瘤性表现，肿瘤表现为境界清楚，包膜完整，病灶信号较均匀，未见明显远处转移及颈部淋巴结转移；腮腺黏液表皮样癌为腮腺恶性肿瘤中发生率最高者，表现为恶性肿瘤特征，好发于腮腺深叶，信号常不均匀，弥散及ADC图有助于良恶性鉴别^[3,4]。