在过去的一个世纪中，脑肿瘤的分类主要是依据对组织发生的认识，人们可以根据肿瘤与某种起源细胞的相似性和推定的分化水平对其进行分类。组织学的特征主要取决于光镜下苏木精-伊红染色特征、相关蛋白的免疫组织化学表达以及超微结构的特点。比如2007年中枢神经系统(central nervous system，CNS)世界卫生组织(World Health Organization，WHO)肿瘤分类将所有具有星形细胞表型的肿瘤与具有少突胶质细胞表型的肿瘤分开，无论这些不同的星形细胞肿瘤在临床上表现相似还是不同^[1]。

       过去20年的研究已经阐明了常见肿瘤及一些罕见肿瘤发生的遗传学基础，这些都有助于肿瘤的分类^[2]。2007年CNS WHO分类中已经发现一些重要基因的改变，但人们当时并没有认识到这些基因改变能够用于定义特定的肿瘤类型，不过它们还是为传统组织学诊断分类提供了预后和预测性数据。2014年，在国际神经病理学会支持下，人们在荷兰哈勒姆举行的会议上制定了一项指南，在于如何将分子信息应用于脑肿瘤的诊断中，这为修订2007年CNS WHO分类打下了基础^[3]。目前的修订版(2016年CNS WHO分类)打破了延续了一个世纪的完全依赖于光镜的诊断原则，同时将分子信息纳入到CNS肿瘤分类中。这项工作有赖于来自20个国家的117名贡献者之间的国际合作，以及由来自10个国家的35名神经病理学家、神经肿瘤学专家及学者组成的工作小组针对最具有争议性问题进行为期3天的一致性讨论。这篇综述总结了2007年及2016年CNS WHO分类的主要变化。

       2016年CNS WHO分类总结见表1，此为2007年第4版的修订版，而不是正式的第5版。目前，还没有计划制定WHO蓝皮书系列第5版，但是鉴于该领域取得的重要进展，血液/淋巴及神经系统肿瘤卷被许可更新。2016年较2007年CNS WHO分类^[1]有很多不同。肿瘤分级概况见表2。

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表1  2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类
Tab.1  WHO classification of tumors of the central nervous system

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表2  2016年WHO中枢神经系统分类中中枢神经系统肿瘤的分级
Tab.2  Grading of selected CNS tumors according to the 2016 CNS WHO

1　总体原则和挑战

       "整合的"表型和基因型指标的应用为CNS肿瘤分类增加了一些客观性，这些信息在过去的诊断过程中常常被忽略^[3]。相对于之前的分类，这种客观性的分类方法能够让诊断之间保持生物学的一致性，并且让诊断更加明确，从而提高诊断的准确性，改善患者管理，在预后和治疗方面做出更准确的判断。但是也可能出现更多不符合这些限定条件的肿瘤(例如无特异性/未定型分类，见下文)，这一类肿瘤需要进一步的研究和改进分类。

       在这个过程中，一个引人注目的例子是关于少突胶质细胞瘤的诊断，这一类肿瘤常常很难界定，经常会出现不同观察者观点不一致，以至于某些医院经常而其他医院很少诊断^[4,5]。根据基因型[异柠檬酸脱氢酶(isocitric dehydrogenase，IDH)突变型和1p/19q联合缺失型]和表型对这些肿瘤进行诊断，绝大多数肿瘤都符合星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤^[6,7,8]，很少有报道关于分子学上真正的少突星形细胞瘤，包括组织学上和基因学上典型的星形细胞肿瘤(IDH突变型，ATRX突变型，1p/19q未缺失型)和少突胶质细胞肿瘤(IDH突变型，ATRX野生型和1p/19q缺失型)成分^[9,10]。因此，对常见的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤亚型的诊断定义更加一致。在2016版CNS WHO分类中，将以前诊断为少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤定义为未定型分类，因此在缺少诊断性的分子检测或者在出现极少数双基因型少突胶质细胞瘤的情况下才做出此类诊断。

       使用组织学和分子基因特点联合诊断^[3]还可能出现不一致的结果。例如，一种弥漫性胶质瘤在组织学上表现为星形细胞但是具有IDH突变和1p/19q基因缺失，或者光镜下类似于少突胶质细胞瘤却具有IDH突变，ATRX突变和TP53突变和1p/19q未缺失。需要注意的是，在这种情况下，要以基因表型为主，而不是组织学表型。因此第1例应诊断为少突胶质细胞瘤，IDH-突变型和1p/19q-联合缺失型，第2例诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH-突变型。

       对星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤及少突星形细胞瘤诊断的例子引出一个问题，那就是能否单单利用基因型就可以肿瘤分类，而不需要组织学诊断。目前来说是不可能的，还需要将其诊断为弥漫性胶质瘤(而不是其他肿瘤类型)来理解特定基因型改变的疾病分类学和临床的重要性。另外，WHO的分级仍然取决于组织学的标准。如前所述，组织表型仍然必要的另一个原因是，个别肿瘤仍不能完全满足表型和基因型的限定。比如，少数肿瘤在表型上呈典型的弥漫性星形细胞瘤，但是却没有IDH和ATRX突变。尽管如此，在更加深入和全面的基因组学信息下，未来WHO对弥漫性胶质瘤的分类将会更少地依赖于组织学评价，也许只会出现弥漫性胶质瘤的诊断。目前，2016年的CNS WHO分类是基于表型和基因型联合的分类标准，并且已进入整合诊断的时代^[3]。

       最后，必须承认的是，修改分类方法并将基因型纳入诊断标准中是对病理检测和诊断报告的挑战，其他研究已详细讨论了这个问题^[3]。这些挑战包括：基因分型或替代基因分型的可行性和选择；没有分子技术和替代免疫标记医疗机构需要采取的方法；"整合"诊断报告书写的标准格式^[3]。尽管如此，一些大的医疗机构已经在进行包含表型和基因型的综合诊断，免疫组化替代分子基因方法也越来越成熟，相信这些困难在不久的未来将都会被克服^[11,12]。

2　系统命名法

       将组织病理学和分子特征结合起来进行诊断会带来混成词诊断名称，并且需要对这些命名标准化以便使用。由于造血/淋巴疾病分类命名已经包含了分子信息，因此2016年CNS WHO分类参照造血/淋巴系统的传统命名方式，决定对神经系统肿瘤使用新的命名法。正如后文中详述，CNS肿瘤诊断应该包括组织病理学名称，后附带其基因特征；其基因特征应该位于逗号之后作为形容词出现，例如，弥漫性星形细胞瘤，IDH-突变型和髓母细胞瘤，WNT-激活型。

       对于那些包含一种以上基因特征的疾病，其分子特征应该包括在名称中：少突胶质细胞瘤，IDH-突变型和1p/19q-共同缺失。

       对于缺少基因突变的肿瘤，如果其野生型真实存在则可以用"野生型"这个术语表示：例如胶质母细胞瘤，IDH-野生型。然而，在大多数情况下，正式的野生型诊断并非容易，若缺乏突变检测，肿瘤应诊断为未定型分类(见下文)。对于有无特定基因突变的实体肿瘤，如果存在某种分子特征则被称为"阳性"：例如室管膜瘤，RELA融合-阳性。对于一些缺乏分子检测手段的地方，一些肿瘤类型允许诊断为未定型(非其它分类)。这些也被添加到分类中，可有这样的诊断。未定型分类意为没有足够的证据可以对其进行具体分类。在这种情况下，将那些缺乏相关基因改变检测的肿瘤划分为未定型是最为简便的方法，在少数情况下还可以包括那些已经进行检测，但没有诊断相关基因型的肿瘤。换句话说，未定型不属于特定类型，而是对那些目前不能纳入任何一种已知类别肿瘤的命名。未定型分组代表那些从病理学、基因学和临床特征上认识还不完全的肿瘤类型，因此还需要进一步的研究。

       对于格式来说，笔者用斜体来表示具体基因(如：ATRX)，但是不包括基因家族(如：IDH，H3)。为了避免众多连续的连字符，野生型写法为wildtype，而不是wild-type，在某些命名中使用连接号(如：RELA融合-阳性)。最后，和旧版本相同，WHO分级使用罗马数字表示(如：I、II、III、IV而不是1、2、3、4)。

3　定义、总结和讨论

       2016年分类中的肿瘤疾病以定义开始，诊断标准的定义性语句以斜体表示，后面为肿瘤的特征性信息。例如，"少突胶质细胞瘤，IDH-突变型和1p/19q-共缺失"定义的第一句话是："弥漫性浸润、生长缓慢，伴有IDH1或IDH2突变，1p和19q染色体臂共同缺失"(斜体的肿瘤定义标准)。接着是"典型特征是微小钙化和易损的细小毛细血管网"(这些属于肿瘤特征，而不是诊断必需条件)。然后是疾病评注，包括临床特征、病理和分子结果。最后，一些肿瘤还有分类信息，用来明确基因指标的本质，并提供用于鉴别的基因型信息。值得注意的是，肿瘤分类并不取决于具体检测技术，而是依赖于医生的判断。在肿瘤评注部分还会有关特定基因的解释，例如在什么情况下可以定义IDH野生型(这有赖于肿瘤类型及患者年龄)，为什么1p/19q共同缺失的患者预后较好[在IDH突变和组织学上表现经典的肿瘤中，荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测发现染色体每个臂上只有单点异常时就可以确定为联合全臂缺失]。

4　新加入的实体肿瘤、变异和分型

       2016版CNS WHO分类加入了很多最新确定的实体肿瘤、变异型和分型。变异型是已确定肿瘤的亚型，从病理学上进行充分描述并可纳入某一类型中，具有潜在的临床应用性。分型属于组织学特征，易于辨认，但通常没有明显的临床意义。新引进的实体，变异型和分型如下，分子时代下中枢神经系统诊断概念修订包括以下方面：弥漫性胶质瘤的重大调整，加入基因定义的实体肿瘤；髓母细胞瘤的重大调整，加入基因定义的实体肿瘤；其他胚胎性肿瘤的重大调整，加入基因定义的实体肿瘤，删除"原始神经外胚层瘤"名称；加入基因定义的室管膜瘤变型；鉴别小儿相似肿瘤的新方法，包括对新的基因定义实体肿瘤的命名。其他新认定的实体肿瘤、变型和类型包括：IDH-野生型和IDH-突变的胶质母细胞瘤(实体肿瘤)；弥漫中线胶质瘤，H3 K27M-突变(实体肿瘤)；伴多层玫瑰团胚胎性肿瘤，C19MC-改变(实体肿瘤)；室管膜瘤，RELA融合-阳性(实体肿瘤)；弥漫软脑膜胶质神经元肿瘤(实体肿瘤)；间变型多形性黄色细胞瘤(实体肿瘤)；上皮样胶质母细胞瘤(变型)；含原始神经成分的胶质母细胞瘤(类型)；神经节细胞瘤结节和空泡化模式(类型)。删除掉的疾病名称、变型和命名包括：大脑胶质瘤病；原浆和纤维性星形细胞瘤变型；室管膜瘤细胞变型；"原始神经外胚层肿瘤"名称。此外，将脑组织浸润作为非典型脑膜瘤的标准之一；将孤立性纤维瘤和血管外皮细胞瘤(solitary fibrous tumor，SFT/hemangiopericytoma，HPC)作为一种疾病，修改分级系统以对应这个改变；对神经鞘瘤进行扩展和澄清，包括混合神经鞘瘤，将黑色素性神经鞘瘤与其他神经鞘瘤区分开；对中枢神经系统造血/淋巴肿瘤(淋巴瘤和组织细胞瘤)进行扩展。

5　弥漫性胶质瘤

       目前，肿瘤疾病命名系统正转向基于表型和基因型的分类，这一点在弥漫性胶质瘤分类的诸多方面都得到了体现(图1)。最明显的是，过去将所有星形细胞瘤分为一组，而现在将所有弥漫浸润性胶质瘤(无论是星形细胞来源，还是少突胶质细胞来源)分为一组：不仅依据肿瘤生长模式和行为，还依据IDH1和IDH2基因突变。从发病机理角度看，此分类提供了基于表型和基因型的动态分类；从预后角度来看，其将有相同预后标记物的肿瘤归到一起；从患者管理角度看，它指导对具有相似生物学和基因表现疾病的治疗(传统治疗和靶向治疗)。在新分类中，弥漫性胶质瘤包括WHO II级和III级星形细胞瘤和II级、III级少突胶质细胞瘤，IV级胶质母细胞瘤，以及儿童相关弥漫性胶质瘤(见下文)。这个分类方法将那些具有局限性生长类型、缺乏IDH基因家族改变和BRAF改变(毛细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤)或者TSC1/TSC2突变(室管膜下巨细胞星形细胞瘤)的星形细胞瘤与弥漫性星形细胞瘤区分开。也即，弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤比弥漫性星形细胞瘤和毛细胞型星形细胞瘤疾病分类更相似，使肿瘤家族谱得以重新绘制。

5.1　弥漫性星形细胞瘤和间变性星形细胞瘤

       WHO II级弥漫性星形细胞瘤和WHO III级间变性星形细胞瘤现分为IDH-突变型、IDH-野生型以及未定型。对于WHO II级和III级的肿瘤，如果做过IDH检测，大多数都属于IDH突变型。如果突变的R132H IDH1蛋白免疫组化染色和IDH1 132号密码子和IDH2 172号密码子基因突变测序均是阴性；或者，单有IDH1 132密码子和IDH2 172密码子基因突变测序阴性时，可以诊断肿瘤为IDH野生型。然而，"弥漫性星形细胞瘤，IDH-野生型"不是常见的诊断，需要进行仔细的评估，以避免误诊为低级别病变，如神经节细胞胶质瘤。并且，间变性星形细胞，IDH-野生型也很罕见，大部分这种肿瘤将会表现为IDH野生型胶质母细胞瘤的基因特征^[6,13]。最后，在弥漫性星形细胞瘤或者间变性星形细胞瘤的诊断中，如果不能进行IDH测序或者不能完全进行检测(例如：在没有测序的情况下免疫组化为阴性)，诊断结果就分别是弥漫性星形细胞瘤，未定型；或者是间变性星形细胞瘤，未定型。

       过去，WHO II级弥漫性星形细胞瘤和WHO III级间变性星形细胞瘤的预后差异很显著^[14]。然而，最近的研究表明IDH-突变型WHO II级弥漫性星形细胞瘤和IDH-突变型WHO III级间变性星形细胞瘤的预后差异并不显著^[15,16]。然而，这一研究结果并不普遍^[17]。同时，虽然在WHO II、III级星形细胞瘤中IDH-突变型的预后更好一些，但还是建议WHO分级保留IDH-突变型和IDH-野生型星形细胞瘤。2016年的分类将此加入了标识中。

       值得注意的是，两种弥漫性星形细胞瘤已经从WHO分类中删除：原浆星形细胞瘤，以前只有模糊的术语定义，考虑到具有这种组织学表现的肿瘤可以将其具体划分为某一类，这一名称就不再使用；纤维星形细胞瘤，因为这个诊断几乎与标准弥漫星形细胞瘤重叠。因此，仅将IDH-突变型肥胖型星形细胞瘤保留下来。

       2016年CNS WHO分类还删除了大脑胶质瘤病，目前不认为其属于目前胶质瘤的生长类型，包括IDH突变的星形胶质细胞和少突胶质细胞瘤以及IDH-野生型胶质母细胞瘤^[18,19]。因此，现在将涉及3个脑叶及以上，通常双侧生长和延伸到小脑幕下结构的广泛脑浸润病变定义为一种特殊的扩散类型。需要进一步的研究去明确这些肿瘤弥漫性浸润的生物基础。

5.2　胶质母细胞瘤

       在2016年CNS WHO分类中，将胶质母细胞瘤划分为：(1)胶质母细胞瘤：IDH-野生型(大约占病例中的90%)，这个分型几乎与临床上定义的原发或者原位胶质母细胞瘤相对应，患者的主要年龄在55岁以上；(2)胶质母细胞瘤，IDH突变型(大约10%的病例)：对应于继发性胶质母细胞瘤，患者有低级别弥漫性胶质瘤病史，在年轻患者中多见^[20](表3)。(3)胶质母细胞瘤，未定型：这个诊断对应于那些不能进行全面IDH评价的肿瘤。对于老年患者、年轻患者、WHO II级以及WHO III级的弥漫型胶质瘤，IDH全面评价的定义各不相同。对于后者，强烈推荐在R132H IDH1免疫组化阴性之后进行IDH测序，超过55岁的胶质母细胞瘤患者几乎均缺乏非R132H IDH1和IDH2突变^[21]，提示当R132H IDH1免疫组化为阴性时，对于这些患者可能不需要进行测序。

       分级中加入了一种暂时性的胶质母细胞瘤变异型：上皮样胶质母细胞瘤。它和巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤一起，共同属于IDH-野生型胶质母细胞瘤的范畴。上皮样胶质母细胞瘤的特点是具有丰富嗜酸性细胞质的大上皮细胞、泡状染色质明显的核仁(通常类似于黑色素瘤细胞)以及各种横纹肌样细胞(图2)。好发于儿童和年轻的成年人，典型表现为脑表面或间脑的肿块，并且经常有BRAF V600E突变(可以使用免疫组化方式检测)^[22,23,24]。在一个系列中，横纹肌样胶质母细胞瘤缺乏INI1表达，以此与和它表现相似的上皮样胶质母细胞瘤相区别^[25]。IDH-野生型上皮样胶质母细胞瘤经常缺少一般成人IDH-野生型胶质母细胞瘤的其他分子特征，比如EGFR的扩增和10号染色体的丢失；相反，可以经常观察到ODZ3半合子缺失。这种病例可能有相关的低级别的前体，经常但并非总是显示多形性黄色星形细胞瘤的特征^[26]。

       伴有原始神经元组分的胶质母细胞瘤作为一种类型加入了胶质母细胞瘤的分类中。这种类型在以前在文献中指的是含有原始神经外胚层组分的胶质母细胞瘤，经常由各个级别弥漫的星形细胞瘤(或者在少数情况下是少突胶质细胞瘤)组成，这些星形细胞瘤有边界清楚的结节，结节中含表现出神经元分化[例如，Homer Wright菊形团，突触素阳性和胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)表达的缺失]的原始细胞，以及有时可以见到MYC或者MYCN的扩增(图3)；这些肿瘤具有脑脊髓液播散的趋势^[27]。之前已知有低级别胶质瘤的患者中，1/4的患者出现病情进展，这些患者在神经胶质和原始神经成分中均显示R132H IDH1免疫反应^[28]。从临床观点来说，对这个种类(伴有原始神经元组分的胶质母细胞瘤)的识别，能够促进对脑脊髓轴的评价，以便于排除肿瘤的播散。

       小细胞胶质母细胞瘤/星形细胞瘤和粒细胞胶质母细胞瘤/星形细胞瘤仍被保留作为一种类别，前一种的特征是具有均一的、浅淡的小肿瘤细胞，类似于少突胶质细胞瘤，并常伴有表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)扩增；后一种的特征是颗粒样、巨噬样，富含溶酶体的肿瘤细胞。这两种肿瘤即使在没有微血管增殖和坏死的情况下，预后也比较差，这一点类似于胶质母细胞瘤患者的预后。

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图2  上皮样胶质母细胞瘤(Ep-GBM)。尽管它的影像特征非特异，但在增强后T1加权MR图像上可以看到(A)，许多病例都可以进行浅表定位并且能明确的划分肿瘤界限。从组织学上来说，上皮样胶质母细胞瘤与邻近脑组织也可能有分离的界限，这经常暗示着是转移瘤(B)。当肿瘤细胞学特征是伴有丰富嗜酸性胞浆，泡状核，大的黑色素瘤样核仁的大上皮样细胞时，区分更加困难(C)。有时，一部分肿瘤细胞的偏心细胞核和胞质内包涵体会被横纹肌样新生物覆盖(箭所示)。一些上皮样胶质母细胞瘤的特征是在邻近组织出现了低级别的前兆表现；在这个特定的示例中，多行黄色星形细胞瘤的重要证据包括巨核细胞(尽管巨核细胞缺乏有丝分裂活动)，大量的嗜酸性颗粒，黄色瘤样的空泡状星形胶质细胞(D)。GFAP表达经常受限(E)并且可能甚至完全缺失。相反，S100蛋白质高水平表达(F)，而且其他黑色素瘤标记物通常为阴性(没有观察到)。其他神经胶质细胞标志物，像OLIG2也可能是阳性的(G)，但是许多肿瘤也可能缺乏这种蛋白质。在这个例子中(H)，大约一半的上皮样胶质母细胞瘤表达CRAF V600E突变蛋白
Fig. 2  Epithelioid glioblastomas (Ep-GBM). Although the neuroimaging features are not specific, many cases show a superficial localization and sharp demarcation, as seen on this post-contrast T1-weighted MR image (A). Histologically, the Ep-GBM may also show a discrete border with adjacent brain, often suggestive of a metastasis (B). This mimicry is further complicated by the tumor cytology featuring large epithelioid cells with abundant eosinophilic cytoplasm, vesicular nuclei, and large melanoma-like nucleoli (C). Not uncommonly, a subset of tumor cells display eccentric nuclei and paranuclear inclusions that overlap with rhabdoid neoplasms (arrows). Some Ep-GBMs show features of a lower grade precursor in adjacent tissue; in this particular example, there was focal evidence of pleomorphic xanthoastrocytoma, including bizarre giant cells despite lack of mitotic activity, numerous eosinophilic granular bodies, and xanthomatous appearing vacuolated astrocytes (D). GFAP expression is often limited (E) and may even be lacking entirely. In contrast, S100 protein is strongly expressed (F), whereas other melanoma markers are typically negative (not shown). Other glial markers, such as OLIG2 may also be positive (G), but many lack this protein as well. Roughly half of Ep-GBMs express BRAF V600E mutant protein as seen in this example (H).

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图3  伴有原始神经元成分的胶质母细胞瘤(glioblastomas with primitive neuronal components，GBM-PNC)。在本例GBM-PNC中，这些图像与传统胶质母细胞瘤本质上相同，包括一边缘强化的肿瘤，但是DWI序列上弥散受限提示原始细胞成分(A)。B和E~G展示左侧的星形细胞瘤成分和右侧的原始神经元成分。本例GBM-PNC中原始克隆很明显，属于经典星形细胞瘤中的高度细胞结节(B)。本例GBM-PNC原始部分中可见形成良好的Homer Wright玫瑰团(C)。GBM-PNC的一种子类中可见大细胞/间变特征(类似髓母细胞瘤)；注意增大的细胞、小泡状染色质、巨大核仁以及细胞-细胞包裹(黑箭)(D)。原始成分典型表现为胶质标记物表达缺失，包括GFAP和OLIG2 (E)，还会出现神经元特征，例如突触素阳性(F，注意Homer Wright玫瑰团染色)。在其子类病例中表现出继发性胶质母细胞瘤的特征，包括IDH1 R132H突变蛋白表达(G)。FISH显示MYCN基因扩增局限于本例GBM-PNC原始灶中(H，红色的着丝粒信号和绿色的MYCN信号)
Fig. 3  Glioblastomas with primitive neuronal components (GBM- PNC). In this GBM-PNC, the imaging was essentially identical to that of conventional GBM, including a rim-enhancing mass; however, the markedly restricted diffusion on this DWI MR image highlights the more cellular primitive component (A). B and E-G show the astrocytic component on the left and the primitive neuronal component on the right. The primitive clone in this GBM-PNC is evident as a highly cellular nodule within an otherwise classic diffuse astrocytoma (B). Well-formed Homer Wright rosettes were seen in the primitive portion of this GBM-PNC (C). Large cell/anaplastic features (similar to those of medulloblastoma) are seen in a subset of GBM-PNC; note the increased cell size, vesicular chromatin, macro- nucleoli, and cell-cell wrapping (arrows) in this case (D). The primitive component typically displays loss of glial marker expression, including GFAP (not shown) and OLIG2 (E), along with gain of neuronal features, such as synaptophysin positivity (F, note also staining of Homer Wright rosettes). A subset of cases demonstrates features of secondary glioblastoma, including IDH1 R132H mutant protein expression (G). FISH revealed MYCN gene amplification limited to the primitive foci of this GBM-PNC (H, centromere 2 signals in red and MYCN signals in green).

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表3  IDH野生型和IDH突变胶质母细胞瘤的关键特征
Tab.3  Key characteristics of IDH-wildtype and IDH-mutant glioblastomas

5.3　少突胶质细胞瘤

       少突胶质细胞瘤和间变少突胶质细胞瘤的诊断既需要IDH基因家族的突变，也需要1p和19q联合的染色体全臂缺失(1p/19q联合缺失)。在缺乏突变的R132H IDH1免疫组化阳性结果时，推荐对IDH132号密码子和IDH2172号密码子进行测序。在缺乏检测能力或者基因结果不确定的情况下，组织学上表现典型的少突胶质细胞瘤应该被诊断为未定型。在间变少突胶质细胞瘤缺少诊断性基因结果时，可能需要对胶质母细胞瘤基因特点进行谨慎的评价^[6]。与少突胶质细胞瘤组织学相似的儿童时期的肿瘤一般没有IDH基因家族突变以及1q/19q基因缺失；在从分子水平上更好地认识这些肿瘤之前，它们应该被暂时归为少突胶质细胞瘤未定型分类中。然而，应该注意再排除在组织学上表现相似的肿瘤，例如毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤和透明细胞室管膜瘤。

5.4　少突星形细胞瘤

       在2016年CNS WHO分类中，不建议将少突星形细胞瘤作为一种诊断。因为通过基因检测，可以对组织成分中含有星形细胞和少突胶质成分的肿瘤分为星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤^[7,8]。因此，将少突星形细胞瘤(WHO II级)和间变性少突星形细胞瘤(WHO III级)划分为未定型，提示这种诊断可在没有适合的分子诊断情况下使用。值得注意的是，对于同一个肿瘤中明确具有少突胶质瘤和星形细胞瘤表型和基因型证据的"真正的"少突星形细胞瘤在以往的文献中极少报道^[9,10]，后期的报道证实这种肿瘤可在以后的WHO分类进行归类，可暂时归为少突星形细胞瘤(未定型)或间变性少突星形细胞瘤(未定型)。此外，由于技术手段的问题可能会造成检测错误，比如对1p/19q联合缺失的检测，肿瘤内局部区域会出现ATRX免疫染色假阴性及FISH结果的假阳性。在这种情况下应该注意避免对局部异质性的误判。

5.5　儿童弥漫性胶质瘤

       过去，虽然认识到儿童弥漫性胶质瘤和成人弥漫性胶质瘤具有类似的组织学特征但是具有不同的生物行为，仍然根据成人胶质瘤标准对儿童弥漫性胶质瘤进行分组。目前，人们已经开始根据儿童弥漫性胶质瘤潜在的基因异常将其从组织学类型相似的成人胶质瘤中划分出来^[29,30,31]。目前已经确定了一种主要发生在儿童的胶质瘤类型，其特征包括组蛋白H3基因H3F3A的K27M突变，还可出现HIST1H3B基因异常，肿瘤呈弥漫性生长，常位于中线(例如丘脑、脑干和脊髓) (图4)^[32,33]。这种新确定的肿瘤被命名为弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M-突变，这其中包括之前的弥漫性先天脑桥胶质瘤(diffuse intrinsic pontine glioma，DIPG)。对于这种具有明确表型和分子特征的肿瘤可以为治疗提供依据，并且直接针对这些基因突变造成的结果。

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图4  弥漫性中线区胶质瘤，H3 K27M突变。这些肿瘤通常会在儿童及年轻人中累及脑干(尤其是脑桥)、脊髓(A~D)和丘脑(E~F)。肿瘤的形态学表现各异，如图中两个病例所示。脊髓病灶表现为一个不强化的脊髓内占位，在T2WI上表现为广泛异常信号(A)。病理学显示仅有少量细胞增生及细胞异型性(B)，但是肿瘤细胞明显表达H3 K27M突变蛋白(C)并且有ATRX表达缺失(D)。与之相反，丘脑病灶表现为对比增强T1WI上环形强化病灶(E)组织学检查显示胶质母细胞瘤的经典表现伴有显著的多核巨细胞(F)。除了H3 K27M突变蛋白表达外(G)，还可见明显p53染色(H)
Fig. 4  Diffuse midline gliomas, H3 K27M-mutant. These tumors most often involve the brain stem (especially pons), spinal cord (A-D), and thalamus (E-F) in children and young adults. The morphologic spectrum varies widely, as in these two examples. This spinal lesion presented as a non-enhancing intramedullary mass with expansion and signal abnormalities on T2-weighted MRI (A). There was only minimal hypercellularity and cytologic atypia (B), but tumor cells strongly expressed the H3 K27-mutant protein (C) and also showed loss of ATRX expression (D). In contrast, the thalamic example showed a rim-enhancing mass on post-contrast T1 MRI (E) and histology demonstrated classic features of glioblastoma with prominent multinucleated giant cells (F). In addition to H3 K27M-mutant protein expression (G), there was strong p53 staining (H).

5.6　其他星形细胞瘤

       2016年CNS WHO分类将间变性多形性黄色星形细胞胶质瘤(WHO III级)作为一种特殊类型，而不使用之前的"多形性黄色星形细胞胶质瘤，伴间变"。多形性黄色星形细胞胶质瘤的分级需要满足在每10个高能区域内有5个或更多的有丝分裂像，可出现坏死，但是有丝分裂活动缺失情况下的坏死意义尚不明确^[34]。与多形性黄色星形细胞胶质瘤(WHO II级)患者相比，这种肿瘤患者的生存时间较短。

       毛粘液样星形细胞瘤的分级标准也与以往不同。过去将其定位WHO II级肿瘤，进来研究发现毛粘液样星形细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤在组织学和基因特征上存在很大程度的交叉重叠，一些毛粘液样星形细胞瘤可逐渐转变为成熟的毛细胞星形细胞瘤，其侵袭性也不一定比典型的鞍上毛细胞星形细胞瘤强。由于这些原因，将毛粘液样星形细胞瘤自行划归为WHO II级肿瘤尚不明确，在将来研究阐明其生物学行为之前，建议暂不提高毛粘液样星形细胞瘤分级。

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图1  根据病理和遗传特征的弥漫性脑胶质瘤的分类简化法(见文和2016年WHO中枢神经系统详细信息)。提示：这个"诊断流"不都是首先依据组织学，其次依据分子遗传特征，因为有时在得到一个"综合"诊断方面，分子特征比组织学特征更重要。类似的方法可以参考间变性弥漫性星形细胞瘤；^*：特征性改变但非诊断必需。根据Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer, France, 2016再次印刷，获得WHO许可
Fig. 1  A simplified algorithm for classification of the diffuse gliomas based on histological and genetic features (see text and 2016 CNS WHO for details). A caveat to this diagram is that the diagnostic "flow" does not necessarily always proceed from histology first to molecular genetic features next, since molecular signatures can sometimes outweigh histological characteristics in achieving an "integrated" diagnosis. A similar algorithm can be followed for anaplastic-level diffuse gliomas; ^*: characteristic but not required for diagnosis. Reprinted from (Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. World Health Organization Histological Classification of Tumours of the Central Nervous System. International Agency for Research on Cancer, France, 2016), with permission from the WHO.

6　室管膜瘤

       人们已经认识到目前WHO标准对室管膜瘤的分类，在操作性及临床应用上都存在问题^[35]。一项可提示预后及重复性好的标准尚待发表。因此，对于室管膜瘤组织学分级和临床意义匹配对应的困难在室管膜瘤和间变性室管膜瘤分级章节中进行讨论。尽管如此，人们还是希望对室管膜瘤分子特征的后续研究能够提供更加精确和客观的方法来对这类肿瘤进行分类，比如能够确定出某个具体亚类。同时，已经有一种基因学明确的室管膜瘤亚型被人们所接受，即室管膜瘤，RELA融合-阳性^[36,37]。儿童幕上大部分室管膜瘤属于这种类型。作为这种变异潜在免疫组织化学替代法，L1CAM表达的特异性还有待于进一步阐明^[36]。最后，由于细胞型室管膜瘤与标准的室管膜瘤存在很大程度上重叠，新的分类标准已经将其删除。

7　神经元和混合神经元-胶质肿瘤

       新确认的弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤在以往的文献中以不同的名称出现，与之最相似的是儿童播散性少突胶质样软脑膜肿瘤^[38]。这些肿瘤表现为弥漫性软脑膜疾病，伴或不伴实质成分(常见于脊髓)，最常见于儿童和青少年，组织学上表现为单一形态的透明细胞胶质形态学，类似于少突胶质细胞瘤(图5)，除了表达OLIG2和S-100外，还可以表达突触素^[38]。在另外一种亚型中还存在神经元成分。这些肿瘤常有BRAF融合以及1p缺失，偶有19q缺失^[39]。然而，此类肿瘤没有IDH基因突变。虽然如此，这些肿瘤的疾病分类学目前尚不明确，一些病理学和基因学特点提示其可能与毛细胞星形细胞瘤或胶质神经元肿瘤有关。患者预后差别较大，肿瘤生长较缓慢但是常常由于继发性脑积水而发病率较高。

       一种新确认的结构表现是多结节和空泡样类型，可能与神经节细胞肿瘤有关。以往报道为小脑多结节和空泡样肿瘤^[40]，这些肿瘤为低级别病灶并且本质可能是一种畸形改变。他们由多发结节肿瘤组成并伴有明显的空泡，肿瘤细胞显示胶质和/或神经元分化，在一些情况下包括神经节细胞。对这些肿瘤疾病分类位置的认识还需要进一步研究。

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图5  弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤(diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor，DLGNT)。尸检显示此DLGNT患者存在脊髓(A)和大脑蛛网膜下腔(B)的广泛扩张，并伴有脑室内占位和大小不等囊变，以及脑实质内沿血管周围间隙的粘液样延伸。DLGNT活检显示软脑膜浸润(C)并伴有少突胶质细胞瘤样细胞学特征(D)。DLGNT细胞的OLIG2染色为阳性(E)，伴有各种突触素免疫反应性(F)。FISH所示常见的基因改变包括染色体1p缺失(G，肿瘤细胞显示出大约一半红色1p信号及绿色1q信号)和BRAF融合/复制(H，除了换色融合信号，红色BRAF和绿色KIAA1549拷贝数目增加)
Fig. 5  Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumors (DLGNT). At autopsy, this DLGNT patient had widespread expansion and fibrosis of spinal (A) and cerebral (B) subarachnoid spaces, along with intraventricular masses and variably cystic, mucoid intraparenchymal extensions along perivascular Virchow-Robin spaces (gross photos courtesy of Dr. William McDonald, Minneapolis, MN, USA). The DLGNT biopsy specimen showed a leptomeningeal infiltrate (C) with oligodendroglioma-like cytologic features (D). DLGNT cells are OLIG2-positive (E), along with variable synaptophysin immunoreactivity (F). Common genetic alterations detected by fluorescence in situ hybridization (FISH) include chromosome 1p deletion (G, tumor cells showing roughly half as many red 1p as green 1q signals) and BRAF fusion/duplication (H, increased red BRAF and green KIAA1549 copy numbers, in addition to yellow fusion signals).

8　髓母细胞瘤

       利用组织学和分子学信息对髓母细胞瘤进行分类对以往的观念提出了挑战。目前存在确立已久的髓母细胞瘤组织类型有临床作用(例如，促纤维增生型/结节型、髓母细胞瘤伴广泛结节型、大细胞型和间变型)。目前广泛接受的髓母细胞瘤4种基因学(分子)类型包括：WNT-激活型、SHH-激活型以及数字命名的3型和4型^[41]。一些组织学和基因学类型存在显著的预后和治疗差异。新的分类列出了"基因学"和"组织学"类型，而不是仅仅列举大量可能的组织-分子结合。新的分类希望那些可以进行分子学分类的病理学家能够做出完整的诊断，包括分子分组和组织学表型。从这一方面来说，这里强调与临床最相关的完整诊断(表4)。这种模块化和整合式的诊断方法是全新的，它代表了一种方法，这种方法随着对肿瘤遗传学和表型-基因型认识的深入越来越常见。笔者希望随着对肿瘤认识的加深，这种模式方法在对其分类方面具有更好的自由度。

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表4  最常见与临床相关的髓母细胞瘤诊断
Tab.4  Summary of the most common integrated medulloblastoma diagnoses, with clinical correlates

9　其他胚胎性肿瘤

       除了髓母细胞瘤，其他胚胎性肿瘤的分类也有了较大变化，比如删除了原始神经外胚层肿瘤或PNET。由于认识到许多这些罕见肿瘤存在19号染色体上C19MC区域(19q13.42)扩增，因此对它们重新分类。C19MC扩增肿瘤包括之前的ETANTR (embryonal tumors with abundant neuropil and true rosettes)，或是ETMR (embryonal tumors with multilayered roserttes)，室管膜母细胞瘤以及髓上皮瘤^[29]。在2016年CNS WHO分类中，C19MC扩增用于诊断伴多层菊形团胚胎性肿瘤(embryonal tumor with multilayered rosettes，ETMR)，C19MC-改变。当不存在C19MC扩增时，肿瘤组织学特点符合ETANTR/ETMR，应该诊断为伴多层菊形团胚胎性肿瘤，未定型；当肿瘤组织学特点为髓上皮瘤时应当诊断为髓上皮瘤(一些真正为髓上皮瘤的肿瘤没有C19MC扩增)。

       非典型畸胎样/横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT)目前根据INI1，或极少情况下BRG1改变来确定^{[42,43,44,45]}。这些改变可以通过对相应的蛋白质进行免疫组织化学染色来评价，核表达缺失与基因改变有关(需要在对抗原表达进行严格控制下进行)。如果肿瘤具有AT/RT的组织学特征但是缺乏诊断性基因改变，"中枢神经系统胚胎性肿瘤伴横纹肌样特征"这种描述性诊断比较适合。换言之，AT/RT的诊断需要特征性分子缺失的支持。

       对其他胚胎性肿瘤的认识也在不断改变，人们期望利用分子标记物能够对这些肿瘤及其亚型进行更精确的分类。与此同时，2016年CNS WHO分类方法将过去的CNS PNET划分为CNS胚胎性肿瘤(未定型)。

10　神经鞘瘤

       对颅内和脊髓周围神经肿瘤的分类做了一些修改，大致与2007年CNS WHO分类相同。由于黑色素施旺细胞瘤在临床表现和遗传特征上都与传统的施旺细胞瘤不同，因此目前将其归为单独一类肿瘤而非施旺细胞瘤亚型。混合神经鞘瘤已越来越多被人们认识到并被纳入到2016年CNS WHO分类中，这种类型包括一组肿瘤而非某一特定亚型。另外，2016年CNS WHO分类命名了2种恶性周围神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)的两种亚型：包括上皮样MPNST和MPNST伴周围神经分化。这两种类型对于临床来讲足以确定其为变异型，而MPNST伴不同分化(恶性Triton肿瘤、腺样MPNST等)仅仅代表其组织学类型。

11　脑膜瘤

       除了将脑组织侵犯作为非典型脑膜瘤(WHO II级)的诊断标准外，对脑膜瘤的分类及分级没有修订。一直以来认为WHO I级脑膜瘤出现脑组织侵袭会造成肿瘤复发和死亡率，这与WHO II级脑膜瘤相似^[46]，之前WHO分类认为脑组织侵犯属于肿瘤分期特征而不是分级特征，并且对其进行单独讨论。在2016年分类中，仅根据出现脑组织侵袭联合大于4个以上分裂计数就可以诊断非典型脑膜瘤(WHO II级)。在过去，非典型脑膜瘤的诊断还可以根据其他5个组织学特征中的任意3条进行诊断，包括自发性坏死、薄膜改变(漩涡或束样结构)、明显的核仁、高度细胞增生和小细胞(细胞簇伴增高的核浆比)。

12　孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤

       在过去10年里，软组织病理学家不再使用"血管外皮细胞瘤"的命名，并将其划归为孤立性纤维瘤中进行诊断，而神经病理学家在考虑到人们之前对其的理解以及存在明确的临床病理关联，则保留了"血管外皮细胞瘤"这一名称，它具有高复发率和长期系统性转移的风险。虽然如此，孤立性纤维瘤和血管外皮细胞瘤都可以通过免疫组织化学来诊断^[47,48,49]，包括那些发生于神经轴，具有12q13转位，NAB2和STAT6基因融合并引起STAT6核表达的肿瘤^[50,51]。因此目前人们认识到孤立性纤维瘤和血管外皮细胞瘤即便不是相同的肿瘤，也存在很大程度上的重叠。鉴于此，2016年CNS WHO分类提出了"孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤"这一名称来描述这类疾病。目前认为这一名称过于冗长，有可能在下一次CNS WHO分类中进行简化。

       为低级别孤立性纤维瘤和之前命名为血管外皮细胞瘤和间变性血管外皮细胞瘤等肿瘤制定单独的命名方式可能会对其他中枢神经系统肿瘤的分级造成挑战。中枢神经系统肿瘤的WHO分类将分级作为恶性程度的范畴，一般是对一类肿瘤进行总体分级，而不是对某一类肿瘤做多种分级(例如，血管母细胞瘤为4级，但是针对乳腺导管癌就能够做出多种分级)。为了说明在孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤这种命名情况下的挑战，2016年CNS WHO分类打破以往WHO CNS传统对孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤进行3种分级：I级：高度胶原化、细胞度较低，具有纺锤细胞，之前诊断为孤立性纤维瘤；II级：胶原化低、细胞度较高，伴有肥胖细胞和"鹿角样"血管结构，之前诊断为中枢神经系统血管外皮细胞瘤；III级：之前诊断为间变性血管外皮细胞瘤，在每10个高倍视野中有5个或者更多分裂相。但是，一些组织学表现类似于传统孤立性纤维瘤的肿瘤也表现出恶性特征，根据每10个高倍视野中出现5个或者更多核分裂相可列为WHO III级。因此还需要更多的研究来对这种分级系统做些调整^[52]。即便如此，这种不同于传统的新的分级方法可以为中枢神经系统肿瘤未来的分级提供弹性化空间，尤其随着分子特征研究的进展，这种分级方法显得愈加重要(参见对IDH1突变的弥漫性星形细胞瘤的讨论)。

13　淋巴瘤和组织细胞肿瘤

       参考过去10多年间系统性淋巴瘤和组织细胞肿瘤分类的变化，2016年CNS WHO分类对这些分类进行了扩展以便与造血淋巴疾病WHO分类相对应。

       2016年CNS WHO分类较2007年分类方法向前跨进了一大步，并第一次应用分子信息来进行脑肿瘤诊断。新的分类方法对目前的系统命名法、疾病分类学和报告结构提出了挑战，同时下一次CNS WHO分类工作会将此次分类视为未来分类中整合客观分子数据的过渡阶段，此次2016年CNS WHO分类为这一过程向前迈出了一步。人们希望这些经过更加客观精确制定的疾病分类能够增进对患者治疗的调整、对临床试验研究更好的分类、以及流行病学的精确编整。与之前对新分类的总结研究相比较，本文对2016中枢神经系统肿瘤分类进行了全面的展示和阐述，并尽可能准确详尽地介绍了2016年新分类的主要修订之处。考虑到国内当前情况下，基因检测对神经系统肿瘤，主要是胶质瘤的分型诊断尚未大范围普及，因此，2016年CNS WHO分类对我国目前神经系统肿瘤的临床病理整合诊断具有重要的指导意义和参考价值。同时，由于此次分类中存在一些未确定类型，还需要对这些疾病进行更深入的研究以便最终将其进行合理分类。另外，此次分类也可在许多缺乏分子数据的情况下进行诊断，对于有明确命名的情况，则有分子学确定以及分子学未确定的分组。从长远来看，相信2016年CNS WHO分类将会对临床研究、实验研究和流行病学研究提供便利，并且会改善脑肿瘤患者的生活。