巨细胞型胶质母细胞瘤(giant cell glioblastoma，GCG)是胶质母细胞瘤的一种少见亚型，其发病率不足脑内肿瘤的1%^[1]及胶质母细胞瘤的5%^[2]，虽然它是胶质母细胞瘤的一种亚型，但其MRI表现却与常见的多形性胶质母细胞瘤有一定的区别，临床上常误诊为脑外肿瘤或靠近脑表的低级别胶质瘤，术前影像学正确诊断尚存在一定困难。笔者搜集我院近5年经手术病理证实的9例巨细胞型胶质母细胞瘤影像资料，并与病理结果对照，结合相关文献探讨其MRI特征。

1　材料与方法

1.1　病例资料

       收集近5年来我院经手术病理证实的9例巨细胞型胶质母细胞瘤患者资料，男4例，女5例，年龄28~63岁，平均46岁。每例患者行核磁扫描前均签署核磁扫描检查知情同意书，4例患者术前行MRI平扫、增强及弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)扫描，2例行常规MRI平扫及增强扫描，2例行直接增强及DWI扫描，1例行直接增强扫描。临床表现为头痛、头晕2例，头痛、头晕伴肢体功能障碍2例，头痛伴视物模糊1例，恶心呕吐4例。术前MRI影像诊断为血管外皮细胞瘤3例，脑膜瘤2例，胶质母细胞瘤1例，转移瘤1例，间变性少突星形细胞瘤1例，感染性肉芽肿1例。

1.2　检查技术

       使用Siemens Magnetom Harmony 3.0 T超导性MR扫描仪，采用常规SE及TSE序列进行轴位、矢状位及冠状位成像。扫描参数：T1WI：TR/TE 1800 ms/9 ms，T2WI：TR/TE 4500 ms/90 ms，层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，视野320 mm×320 mm，矩阵256×256；矢状位及冠状位层厚8.0 mm，层间距2.0 mm。DWI扫描，采用平面回波成像序列(echo planar imaging，EPI)轴位扫描。参数：TR 4000 ms，TE 100 ms，层厚与层间距与平扫保持一致，扩散敏感系数(b值)为0和1000 s/mm²。平扫及DWI完成后，用专用高压注射器经肘静脉注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)对比剂，行轴、矢、冠状位增强扫描，剂量为0.1 mmol/kg体质量，注射速度3 ml/s，总剂量20 ml。

1.3　图像分析

       由2名副高级职称以上神经影像学医师读片2次(间隔半个月)，并经讨论获得一致结果，所评估影像学征象包括：肿瘤部位、大小、形态及结构组成、MRI信号特征、强化方式、周边水肿程度等。其中瘤周水肿分为三级^[3]：轻度水肿(<肿瘤直径1/2)，中度水肿(>肿瘤直径1/2但<肿瘤直径)，重度水肿(>肿瘤直径) MRI增强：观察瘤体强化是否均匀；病灶坏死囊变：与脑脊液信号相似的囊性病灶≥3个。

1.4　病理检查

       手术切除肿瘤标本置于4%的甲醛溶液中固定24 h，常规脱水、浸蜡、包埋，行3~4 μm切片，分别进行HE染色、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、波形蛋白(vimentin，Vim)、S-100、Olig-2、突触素(Syn)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、Ki-67染色。所有病例影像表现与病理进行对照分析。

2　结果

2.1　MRI表现

       本组9例病灶在发病部位、病灶边界、瘤周水肿、瘤体信号等方面有一定特征性，详见表1。

点击查看表格

表1  9例巨细胞型胶质母细胞瘤的MRI表现
Tab.1  MR imaging features of 9 cases of giant cell glioblastoma

2.2　病理表现

       术中7例病灶与正常脑实质分界清楚，2例分界不清，3例病灶见坏死囊变，3例肿瘤中有出血，5例病灶血管增生明显。肿瘤体积较大，其形态多不规则，实质部分质地较韧，呈鱼肉样，肉眼呈灰红或灰白色，血供丰富。镜下可见瘤体主要由多核瘤巨细胞构成，细胞异型性明显，核分裂象易见(图1、图2)，巨细胞胞浆丰富，体积巨大，单核或多核，核形怪异，可见核内假包涵体、坏死及灶性血管增生。瘤巨细胞免疫组织化学染色：GFAP、S-100、Vimentin均为阳性，EMA：阴性，Ki-67阳性细胞数占30%~50%。

点击查看大图

图1  患者，女，28岁。左顶叶巨细胞型胶质母细胞瘤。MRI横断面T1WI (A)、T2WI (B)及增强后T1WI (C)示左顶叶皮质下类圆形占位，呈长T1、稍长T2信号，大小约3.5 cm×3.1 cm×2.5 cm，边界清楚，信号均匀，周围未见水肿带，增强病灶内见小斑片状强化灶；病理光镜下(D)见奇异的巨怪形多核巨细胞，瘤细胞胞浆丰富，核深染，核分裂像易见，核形怪异，单核或多核(HE，×40)
图2  患者，女，36岁。右顶叶皮质下巨细胞型胶质母细胞瘤。MRI横断面T1WI (A)、T2WI (B)及增强后T1WI (C)示右顶叶皮质下类圆形占位，边界清楚，信号不均，大小约6.0 cm×4.5 cm×5.6 cm，以长T1、稍长T2信号为主，周围见片状高信号水肿带，内部见多发囊状长T1、长T2囊变区，增强后囊变区无强化；病理免疫组化染色(D) Ki-67阳性细胞数占30% (Ki-67，×20)
Fig. 1  A 28 year-old woman. Giant cell glioblastoma of left parietal lobe. T1WI (A), T2WI (B) and enhanced T1WI (C) of MR imaging showed the lession was uniform hypointensity on T1 and slight hypointensity on T2, there was no surrounding oedema and border was clear. Microscopically, numerous multinucleated giant cells having hyperchromatic bizarre nuclei, abundant cytoplasm of tumor cells, mitotic figure, monokaryon or binuclear(HE, ×40).
Fig. 2  A 36 year-old woman. Giant cell glioblastoma of right parietal lobe. T1WI (A), T2WI (B) and enhanced T1WI (C) of MR imaging showed the lession was inhomogeneous enhancement, cyst area existed in the tumor. Immunohistochemical staining, Ki-67 high expression (30%, ×20).

3　讨论

       GCG是胶质母细胞瘤的一种少见亚型，1913年首先由Meye等报道并命名^[4]，其起源以往尚存在争议，由于镜下观察含有丰富的网状纤维及血管分支，Zulch等^[5]曾认为GCG是一种起源于大脑血管的间质肿瘤，并将GCG分为两型，一型是缺乏典型巨怪形肉瘤细胞的胶质母细胞瘤，另一型是由细胞直径>400 μm的典型巨细胞构成的肉瘤。而Russell等^[6]认为该瘤是胶质瘤，主要依据是在瘤体内可见到类似星形细胞瘤或胶质母细胞瘤的成分，而瘤体内多量的网状纤维是血管外膜细胞反应的产物，不是肿瘤固有的结构。后来多数学者通过免疫组化的方法证实瘤细胞表达GFAP，提示其来源于星形细胞的本质。该瘤好发于40~60岁中老年人，比多形性胶质母细胞瘤发病年龄更轻，Kleihues等^[7]报道平均发病年龄为42岁，男女之比为1:1.6。本组病例发病年龄介于28~63岁，平均年龄46岁，其中男性4例，女性5例，与文献报道基本一致。与低级别肿瘤引起的慢性病史不同，该病通常病史较短，临床主要以颅内高压症状及神经功能障碍来就诊。本组病例中也以头痛、恶心呕吐等颅内高压症状为主，其次表现为肢体功能障碍。肿瘤预后相对多形性胶质母细胞瘤好，大多数于1年内死亡，也有报道术后生存期达31个月者，这可能与肿瘤浸润性稍低有关^[8]。

       该肿瘤的MRI表现与病理改变具有相关性。MRI示肿瘤均位于大脑表浅部位的皮层-皮层下，与文献报道该瘤好发于脑表部位一致，通常以颞、顶叶皮层下多见^[9]，本组发生于颞叶者4例，顶叶者2例。瘤体可通过白质纤维束累及对侧大脑半球，也曾有报道发生于脑室者，本组有1例发生于侧脑室。增强示6例肿瘤边界清楚，病理见7例边界清晰。这可能与瘤体内含有多量网状纤维有关。5例病灶显示瘤周水肿为轻度，病理见6例水肿轻微。瘤周水肿是肿瘤细胞向正常脑组织侵袭和转移的基础，可以将瘤组织与正常脑组织分离开，引起组织疏松，减少局部宿主结构的抵抗力，有利于肿瘤的恶性生长，从而促进肿瘤细胞向宿主组织侵袭^[10]。而本病瘤周水肿与常见的WHO Ⅳ级肿瘤不同，瘤体边界清楚及瘤周水肿轻度者达7例之多，因此笔者认为这是巨细胞胶质母细胞瘤的一个特点，可能与其瘤周侵袭性较常见的脑WHO Ⅳ级肿瘤稍低有关^[8]。肿瘤瘤体内富含大量新生血管，本组MRI增强示9例实质部分均明显强化，其中6例呈实性均匀强化，3例病灶中出现无强化的坏死囊变区，病检结果亦为3例。3例MRI示短T1长T2的亚急性出血信号，与病理结果完全吻合。由于肿瘤细胞高度间变和不成熟性血管、新生血管结构不良、血栓形成等原因，所以可有坏死，并且可出现退变出血。该肿瘤多为单发，多发者少见，其多发的发病机理尚不明确，多数学者以多灶性脑胶质瘤来解释，即肿瘤沿脑白质纤维束或脑脊液播散形成^[11]，瘤体常浸润周围脑组织，本组病例中1例沿白质纤维束播散种植。

       GCG虽然肉眼观察瘤体境界清楚，但是其属于WHO IV级肿瘤，肿瘤常侵犯周边脑组织及软脑膜，往往预后较差，临床上主要行手术切除再加以放、化疗，所以术前影像学的正确诊断对指导治疗意义重大。如能结合临床资料，正确认识一下MRI特征，有望对该肿瘤做出正确诊断。(1)巨细胞型胶质母细胞瘤发生于大脑半球表浅部位，以颞、顶叶皮层下多见。(2)肿瘤境界清楚，通常与周围脑实质分界清晰。(3)瘤周水肿轻微，与常见的恶性脑胶质瘤的指状水肿不同。(4)肿瘤组织内常有囊变坏死，其实质部分呈等、长T1及长T2信号。(5)MRI增强显著强化。

       巨细胞型胶质母细胞瘤需与以下几种肿瘤相鉴别：(1)脑膜肿瘤：属脑外肿瘤，以宽基底贴于脑膜，肿瘤质地较实，坏死囊变较GCG少，多与硬膜关系密切，周围多见脑脊液环绕的脑外肿瘤征象，增强可见"脑膜尾征"，部分肿瘤可见邻近骨质的破坏^[3]。(2)多形性黄色星形细胞瘤：属于WHOⅡ级肿瘤，儿童和年轻人多见，好发于颞叶，典型影像学表现为囊性病变伴壁结节，实性成分多靠近脑表面，周围水肿轻微^[12]。(3)多形性胶质母细胞瘤：发病年龄偏大，病灶多位于脑白质内，较GCG位置深，MRI多表现为大范围的混杂信号肿块，坏死囊变及出血多见，瘤体边界不清，伴有中重度的水肿及占位效应，预后差^[13]。

       总之，巨细胞型胶质母细胞瘤MRI表现有一定的特征性，其好发于大脑表浅部位，瘤周水肿轻，瘤体边界清楚，可有坏死囊变及出血，与常见的脑表肿瘤或脑外肿瘤有一定区别，因此，正确认识该病特征有对于指导临床治疗及评估患者预后情况。