肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节，肩袖损伤及肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是骨关节科的常见病。在临床诊断过程中，影像学检查必不可少。X线片和CT主要显示骨性结构和关节对位，对于没有骨折脱位的肩关节软组织损伤程度提供的信息量不够，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有较高的软组织分辨力，能够良好地显示肩部解剖结构和组织病理变化。通过收集我院2013年1月至2015年9月期间的33例怀疑肩袖损伤或肩峰下撞击综合征的患者的临床资料，并结合手术探查结果，探讨MRI的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本组33例均为住院患者，男14例，女19例；年龄24~73岁，平均53.5岁；左肩17例，右肩16例；均主诉肩部疼痛伴活动受限，其中有明确肩部外伤史者15例；发病时间1天~4年，多数为一月内发病。33例患者均行X线平片检查和MRI检查，X线未见骨折脱位征象，后均行肩关节镜微创手术治疗，手术时间距MRI检查时间不超过一周。未入组排除标准：(1)肩部骨折、感染、肿瘤；(2)颈椎病等其他疾病所致肩部疼痛或活动障碍。

1.2　临床诊断标准

       肩袖损伤及肩峰下撞击综合征的临床诊断都主要依据病史、体征及体格检查。主要症状均为肩部疼痛和活动受限，肩袖损伤者疼痛多位于肩关节的前外侧面，夜间休息时也会疼痛，活动受限多为上举外展受限，如无法梳头等；SIS患者疼痛多位于肩峰前外侧及肩峰下间隙，活动受限多为外展内旋的主动运动受限，被动运动往往正常^[1]。体格检查主要有Jobe试验、lift-off试验、撞击诱发试验(Neer试验)、疼痛弧试验等。肩袖损伤者多合并有肩峰下撞击综合征。

1.3　MR检查方法

       采用GE Signal Excite 1.5 T MRI机。患者仰卧位，肩关节尽量靠近中线，使用表面线圈。在肩关节轴位(扫描层面垂直于肱骨干)、斜冠状位(扫描层面平行于冈上肌肌腱长轴)、斜矢状位(扫描层面垂直于冈上肌肌腱长轴)3个平面进行不同序列MR检查：轴位和斜冠状位T1WI相(TR=350 ms，TE=10 ms)，轴位和斜冠状位T2WI压脂相(TR=4000 ms，TE=80 ms)，斜矢状位质子密度压脂相(TR=2000 ms，TE=25 ms)；矩阵256×192，FOV：17 cm×17 cm；层厚4 mm，层距0.5 mm，NEX=4。观察肱盂关节的对位情况；观察关节诸组成骨和关节盂唇的形态及信号有无异常；观察肩袖各个肌腱(尤其冈上肌腱)及周围韧带的走行形态是否正常，信号有无增高；观察肩峰下、肩关节腔、关节盂旁等周围间隙的积液情况。所有影像学资料均经两位放射科医生进行双盲法阅片，若分析结论不一致由第3位高年资医生进行评判。

2　结果

       33例患者行MRI扫描：诊断肩袖损伤19例，其中肩袖撕裂14例，肩袖变性1例，冈上肌肌腱钙化4例；诊断或提示肩峰下撞击综合征11例，肩峰形态Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，肩峰下通道范围为0.5~1.2 cm。

       33例患者行肩关节镜微创手术：确诊肩袖损伤20例(合并SIS 10例)，确诊肩峰下撞击综合征15例(合并肩袖损伤10例)，另确诊盂唇撕裂9例、冻结肩8例、骨性关节炎6例等其他病变。

       肩袖损伤者20例：肩袖撕裂15例(5例合并SIS)，其中完全撕裂者4例(图1)，部分撕裂者11例(图2、图3)。15例中有9例患者单纯冈上肌腱撕裂，占60.0%(9/15)，伴有同时冈下肌腱撕裂者5例(图4)、小圆肌肌腱撕裂者1例、肩胛下肌肌腱损伤者5例(图5、图6)；钙化性冈上肌肌腱炎4例(均合并SIS)(图7、图8)；肩袖退变1例(合并SIS)(图9)。20例中术前仅有1例MR扫描诊断肩袖未见异常，关节镜显示冈上肌腱部分撕裂，MRI诊断肩袖损伤的准确率约为95.0%(19/20)。本组肩袖损伤者中有半数(50%，10/20)合并肩峰撞击症。

       肩峰下撞击综合征15例(图7,图8,图9)，有4例MR诊断为肩袖损伤但未提示肩峰形态异常及肩峰下通道变窄(此4例均为Ⅱ型肩峰)，MRI诊断肩峰下撞击综合征的准确率为71.3%(11/15)。除10例并发肩袖损伤外，另5例分别并发有骨性关节炎、冻结肩等病变。由于病例数较少，未作统计学分析。

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图1  男，38岁，摔伤，左肩袖损伤。冈上肌腱全层撕裂(白箭)，断端积液(黑箭)
图2  男，50岁，扭伤，左肩袖损伤。冈上肌腱部分撕裂(白箭)，肱骨大结节骨髓水肿(黑箭)
图3  女，51岁，摔伤，左肩袖损伤。冈上肌腱撕裂(白箭)，下盂唇撕裂(黑箭)
图4  男，59岁，扭伤，右肩袖损伤，肩峰下撞击综合征。冈下肌肌腱撕裂(白箭)
图5~6  女，58岁，摔伤，右肩袖损伤。肩胛下肌肌腱撕裂(白箭)，肌腱附着处积液(黑箭)
图7~8  女，54岁，右肩痛，肩峰下撞击综合征，钙化性冈上肌肌腱炎(白箭)，肩峰(黑箭)
图9  女，70岁，左肩痛，肩峰下撞击综合征。肩袖退变(白箭)，肩峰下滑囊积液(黑箭)
Fig. 1  Male, thirty-eight years old, fall, left rotator cuff injury, full thickness tear of the supraspinatus (white arrow), effusion of the broken ends (black arrow).
Fig. 2  Male, fifty years old, sprain, left rotator cuff injury, partial thickness tear of supraspinatus (white arrow), bone marrow edema of the greater tuberosity (black arrow).
Fig. 3  Female, fifty-one years old, fall, left rotator cuff injury, supraspinatus tendon tear (white arrow), lower labrum tear (black arrow).
Fig. 4  Male, fifty-nine years old, sprain, right rotator cuff injury, subacromial impingement syndrome, infraspinatus tendon tear (white arrow).
Fig. 5—6  Female, fifty-eight years old, fall, right rotator cuff injury, subscapularis tendon tear (white arrow), effusion of tendon attachment (black arrow).
Fig. 7—8  Female, fifty-four years old, right shoulder pain, subacromial impingement syndrome, calcified supraspinatus tendinitis (white arrow), acromion (black arrow).
Fig. 9  Female, seventy years old, left shoulder pain, subacromial impingement syndrome, rotator cuff degeneration (white arrow), subacromial bursa effusion (black arrow).

3　讨论

       肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱如袖套样包绕肱骨头而成，为肩关节正常活动提供动力并且保持稳定。正常肩袖各肌腱在MRI各序列上均呈匀质低信号，边缘光整。肩袖损伤主要指组成肩袖的一个或多个肌腱出现炎性退变、部分撕裂或全层断裂。Neer^[2]把肩袖损伤分成3个阶段：阶段Ⅰ包括肩袖水肿和出血，尤其是冈上肌腱；阶段Ⅱ是一个炎性浸润到纤维变性的过程；阶段Ⅲ为肩袖纤维撕裂。撕裂主要发生在冈上肌近大结节附着部的1 cm处，撕裂分为部分性撕裂和完全性撕裂，在MR斜冠状位T2压脂相上观察最有效。大部分的肩袖撕裂都单发于冈上肌肌腱，占90%^[3]，严重损伤者会向前波及到肩胛下肌和肱二头肌长头腱，向后波及到冈下肌、小圆肌，造成其余肩袖组织损伤^[4]。本组15例肩袖撕裂者单发于冈上肌腱者9例，占60.0%，究其原因可能是大部分单纯冈上肌腱撕裂者临床症状稍轻，没住院手术治疗。

       肩袖部分性撕裂(撕裂口<3 cm)，主要表现为冈上肌腱的滑膜面或关节面有破损或肌腱内撕裂，破损区的液体呈现异常高信号，肌腱的连续性部分存在^[5]，根据水样信号影的范围可判断撕裂口的大小及撕裂的类型^[6]。本组11例部分撕裂者中有明确肩部外伤史者7例，11例中有5例合并肩峰下撞击综合征。MRI可见冈上肌腱局限性变薄或增厚，部分患者肌腱内可见灶性模糊高信号影提示炎性损伤，部分患者见沿肌腱上方与其平行的细条状高信号影，提示肩峰下-三角肌下滑囊积液。漏诊的1例部分撕裂者，关节镜发现冈上肌腱有少许裂缝和渗液，提示存在微小撕裂。冈下肌腱除走行与冈上肌腱不同外，其MR撕裂征象与冈上肌腱相似。肩胛下肌因有多条肌腱共同止于肱骨小结节，故完全撕裂者少见，多为部分撕裂，可见损伤的肌腱信号增高，肌腱旁或肌腱附着处积液。完全性撕裂多单发于冈上肌肌腱，但巨大肩袖撕裂(撕裂口>5 cm)可累及冈下肌腱、肩胛下肌腱等。MR主要表现为肌腱局部缺失或连续性中断，高信号影贯穿全层，肌腱可有断端分离、回缩；积液量大时，可见盂肱关节腔与肩峰下滑囊的液性信号影相交通^[7]。本组4例肩袖完全撕裂者均有明确外伤史，关节镜下3例呈T形撕裂，1例呈反L形撕裂，均可见冈上肌腱的全层断裂及两端回缩，其中1例合并冈下肌腱断裂。

       肩峰下撞击综合征主要指肩峰下通道狭窄，肩部在上举外展过程中，肩袖等软组织结构被反复卡压，引起炎性损伤的病理改变。肩峰下通道指肩峰最低点到肱骨头连线的最短距离，正常为1.0~1.5 cm，小于1.0 cm即为狭窄，小于0.7 cm几乎全部有撞击损伤。Bigliani^[8]把肩峰形态分三型：Ⅰ扁平型(17%)、Ⅱ弯曲型(43%)、Ⅲ钩型(40%)，其中Ⅱ、Ⅲ型因肩峰下通道狭窄最易发生撞击，本组15例SIS患者，仔细观察MR图像，均可见肩峰形态异常及肩峰下通道变窄。

       SIS在X线正位+冈上肌出口位(Y位)可见肩峰向下弯曲，肩峰下骨赘或肱骨大结节骨质增生。MRI的多平面成像显示效果最佳，在斜矢状位上观察肩峰的骨质形态和肩峰下通道的狭窄程度，这是SIS的解剖学条件，是诊断SIS的首要标准；在斜冠状位上观察冈上肌腱形态及信号的改变，这是诊断SIS的次要标准，主要表现为肌腱远端变薄、边缘模糊，T2信号不同程度增高^[9]，同时多可见肩关节囊的增厚、积液及肩峰下滑囊积液^[10]。冈上肌腱从变性到水肿再到出血撕裂，不同的病理变化反映了撞击后不同的损伤程度，MR判断肩峰撞击的后果最直接的就是观察冈上肌腱。

       有学者认为肩袖损伤除了极少数由外伤引起，95%的肩袖损伤是肩峰慢性撞击所致。本组肩袖损伤者中有半数(10/20)合并SIS，比例较低，偏差原因主要是本组患者中外伤比较高(15/33)。15例SIS者有外伤者4人，其余均主诉无明显原因肩部疼痛伴活动受限。其中有10例继发肩袖损伤：5例为肩袖撕裂，关节镜均可见肩峰下关节间隙滑膜反应明显、肩峰不同程度骨赘增生，提示存在长期的慢性撞击；4例为钙化性冈上肌肌腱炎；1例为肩袖退变。本组MR诊断肩峰下撞击综合征的准确率约为71%(11/15)，准确率较低，有4例漏诊，分析原因认为一是平时工作中对SIS的重视度不够，都主要关注于有无肩袖撕裂等主要病变，二是部分MR影像上的表现比临床病程滞后，影像上的肩峰弯曲、肩峰下通道变窄、冈上肌腱损伤等征象出现实际上在临床已经存在一段时间的撞击了。

       肩袖轻度损伤需要与肩袖退变相鉴别，由于常规MRI组织分辨率有限，个别病例鉴别困难，需要结合临床有无外伤史。肩袖退变指肩袖组织的无菌性炎性退变及纤维化，无肉眼可见的纤维撕裂，最常见于冈上肌腱，肩峰撞击和血供不足是肩袖组织退变的主要原因。MR可见冈上肌腱连续性完好，T1WI和T2WI信号均增高，但T2信号不如关节液，可伴有肌腱的增粗或变薄^[11]。需要注意的是在冈上肌腱距肱骨附着点约1 cm处，有时在T1相上见中高信号区，这是由所谓的"魔鬼角效应"形成的伪影^[12]。本组有1例肩袖退变者，Ⅱ型肩峰，关节镜下可见肩袖关节面侧退变、充血，肩袖关节外表面退变，未见明显撕裂，肩峰下关节间隙滑膜反应，符合肩峰撞击所致。

       肩袖慢性损伤退变易形成肩袖肌纤维萎缩、脂肪浸润，有研究表明，肩袖肌肉脂肪浸润程度的高低与肩袖结构的修复、功能的恢复存在负相关^[13]。如果肩袖有钙盐异常代谢沉积则会形成钙化性冈上肌肌腱炎，X线可见肱骨大结节上方软组织的高密度钙化影，与冈上肌腱走行一致；MRI上钙化灶在各序列均呈明显低信号，尤其T2压脂相在周围滑囊的炎性水肿或积液高信号衬托下，低信号的钙化灶显示更清晰^[14]。本组4例钙化性冈上肌肌腱炎者无外伤史，MR均准确诊断，关节镜下可见肩袖不同程度的钙化及炎性损伤。需要注意的是，此4例均合并SIS，这也进一步说明肩峰撞击是导致冈上肌腱变性或损伤的主要原因之一。有文献报道MRI诊断肩袖损伤的准确性很高(>90%)^[15]。本组MR诊断肩袖损伤的准确率约为95%(19/20)，这与文献报道基本相符。

       总之，MRI扫描能基本准确地显示出肩袖损伤、肩峰下撞击综合征的影像特点，MR诊断为肩袖损伤后，无论有无外伤史，都需特别注意有无肩峰撞击征象的存在，避免漏诊，这会为临床最终确诊并制定手术方案及康复治疗提供重要的帮助。