冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerosis heart disease，CHD)是人类主要死亡原因之一，近年来，其发病率呈逐年上升趋势。急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）的主要发病原因为冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致的动脉内血栓形成。此外，许多心源性猝死也与冠脉斑块破裂及其合并症有关。易于破裂并导致血栓形成的斑块称为易损斑块（vulnerable plaque），或高危斑块（high-risk plaque）。这些易损斑块的主要形态学特征为：薄纤维帽、斑块内出血、大的脂质坏死核心、炎症反应及内膜新生血管化^{[1,2,3,4,5,6]}。因此，早期诊断冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性已成为国内外研究热点之一。应用无创影像学检查技术对易损斑块进行早期识别、预测有利于对冠心病进行危险性诊断及预后评估。

       目前，临床诊断易损冠脉斑块的影像学检查技术主要有选择性冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）、冠状动脉CT血管成像(coronary computed tomographic angiography, CCTA)、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、高分辨率核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)。IVUS及OCT作为冠脉腔内成像技术，可对不稳定斑块在成分及形态两方面进行评价，诊断准确性高，可作为冠状动脉管壁成像的参照标准，但对于较小管腔或狭窄血管段的观察IVUS和OCT均受到限制，且由于其有创性、价格昂贵，不能常规应用于斑块的危险分层。MRI是一种可重复性强、无创、无放射性的检查方法，高场强(3.0 T) MRI的空间分辨力高，高分辨、多对比成像序列在大、中动脉（如颈动脉）粥样硬化斑块的评估中已得到广泛证实，并在临床上得到进一步的验证。但MRI对小动脉（如冠状动脉）粥样硬化斑块的评估尚处于研究阶段。因此，本文就冠状动脉粥样硬化斑块MRI成像研究进展进行简要综述。

1　冠状动脉管壁的MR成像技术挑战与进展

1.1　成像技术难点

       冠状动脉斑块的MRI成像由于受呼吸、心脏跳动等因素的影响，加之冠状动脉本身管腔的直径细小，一直以来对其成像都具有极高挑战性。对于呼吸和心跳运动伪影常采用屏气、呼吸运动导航和心电门控技术来消除。通过双反转回波（Dual-IR/Double-IR）黑血技术来实现管腔血流抑制，而脂肪抑制技术则通过反转恢复脉冲实现对周围组织的抑制，提高组织分辨率。此外，空间分辨率不足是导致MRI低估病变狭窄段管腔面积的主要原因，也是导致其不能对斑块成分进行精确分析的主要原因。但若增加空间分辨率会降低信噪比，同时延长扫描时间，从而降低图像质量。因此，不能无限制增加空间分辨率。

1.2　常规成像序列

       常规冠状动脉管壁成像一般采用双反转回波黑血技术(Dual-IR/Double-IR)与三维梯度回波序列或二维快速自旋回波序列相结合^[7,8,9,10]，来抑制血流信号，从而提供管腔和管壁的对比。其原理是：在图像采集前先施加一个非选择性180°反转脉冲，使全身组织磁化发生反转，包括血液；紧接着再施加一个选择性180°反转脉冲，使成像层面的血液磁化再次反转，而层面外的血液例外，于是成像层面内的血液信号被抑制，避免了血液流动伪影；在双反转脉冲之后施加脂肪饱和预脉冲以抑制心外膜脂肪信号。这样，冠状动脉管壁与管腔内血液以及血管周围组织之间形成了良好的对比。但常规冠脉黑血成像技术需要呼吸导航，扫描时间长短要依据导航的效率来决定，通常要15 min以上。另外，除黑血管壁成像外，还需要单独扫描亮血磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），又额外需要增加5~10 min的扫描时间。此外，扫描范围不能覆盖全心，仅为血管的近中段。采集的数据非各向同性，分辨率仅为1.34 mm×1.35 mm×1.60 mm。

1.3　全心冠状动脉斑块定性技术(coronary atherosclerosis T1-weighed characterization with integrated anatomical reference，CATCH)

       CATCH是一项新近研发的扫描技术^[11]，主要由前瞻性心电门控、应用反转恢复准备的三维黄金角放射采集的梯度回波序列、高效呼吸门控技术联合回顾性运动校正组成。该技术采用隔次心跳发射反转恢复脉冲，从而使黑血T1WI图像及亮血解剖参考图像交错采集。采用频率选择绝热反转恢复脉冲抑制心脏外的组织，以减少径向采样不足导致的条形伪影。应用频率选择绝热反转恢复脉冲联合水激发脉冲抑制心外膜脂肪。用于重建的所有图像数据（相当于100％有效呼吸导航）均不采用呼吸导航，扫描期间，膈肌导航仪开启"仅监测"模式监测受试者的呼吸状况，反转恢复脉冲后立即应用反跳脉冲恢复导航信号。该技术能将图像分辨率提高到各向同性1.1 mm×1.1 mm×1.1 mm。更大的优势在于此项技术能在10 min的扫描时间内同时获得全心冠脉亮血MRA和黑血管壁图像，其亮血序列能够评估冠脉解剖异常及管腔狭窄严重程度，黑血序列作为重度T1加权图像，冠脉易损斑块在图像上表现为高亮信号，与被抑制的其他组织成分间对比良好，极易识别。

2　冠状动脉粥样硬化斑块的MRI成像研究历程与进展

2.1　动物实验研究

       2000年，Worthley等^[12]应用高脂饲料喂养联合球囊拉伤法成功建立了小型猪的动脉粥样硬化模型。他们在完整的猪离体心脏上对所有冠状动脉进行扫描，保留了冠状动脉曲线。该项研究成功显示了斑块内的脂质心、纤维细胞成分、钙化及出血。由于Worthley等采用曲面成像法采集冠脉管壁图像，为后来活体研究冠脉斑块提供了可能。同时，也为在体监测斑块的发生、发展提供了平台。因技术难度大、实验成本高，此后，再无相关理想动脉粥样硬化模型的文章发表。

2.2　人在体研究

2.2.1　冠状动脉管壁MRI成像的技术可行性研究

       2000年，Fayad等^[13]对8名健康志愿者和5例冠心病患者进行黑血MRI冠脉管壁成像，并成功获得了2D黑血管壁图像，同时，该研究发现冠心病患者的冠脉管壁厚度较正常人增厚，这在患者的冠状动脉造影上也得到了进一步证实。该项研究证实高分辨率黑血MRI冠状动脉管壁成像技术能够识别早期冠状动脉粥样硬化斑块，从而使冠状动脉管壁MRI成像技术成为可能。2002年，Kim等^[14]采用双反转回波（Dual-IR/Double-IR）及亮血序列对6名健康志愿者和6例冠心病患者进行3D容积采集，并成功获得右冠状动脉近中段3D管壁图像。但因技术复杂、影响因素较多，未见左冠状动脉管壁成像的相关报道。因此，这仅仅是初步的技术可行性研究。

2.2.2　MRI技术评价冠状动脉粥样硬化斑块的可重复性研究和冠脉斑块不同表现及强化方式的研究

       2005年，Desai等^[15]对18名健康志愿者进行3D右冠状动脉MRI管壁成像及半定量分析，并于1个月后对其中的8名受试者进行再次成像。研究结果证实3D右冠状动脉成像和半定量分析可重复性良好。2006年，Maintz等^[16]尝试对9例多层螺旋CT （multi-slice computed tomography，MSCT）证实有冠状动脉粥样斑块的患者进行3D T1加权成像（T1-weighted imaging ，T1WI）冠状动脉管壁增强成像，研究结果表明斑块对对比剂的摄取因其性质的不同而不同，但这能否成为斑块定性、分类的依据还有待于进一步研究。2007年，Yeon等^[17]对6名健康志愿者及14例冠心病患者进行冠状动脉管壁MRI延迟强化成像，研究结果表明，具有粥样硬化斑块的冠脉节段延迟强化程度明显高于正常节段。这提示，MRI延迟强化有助于识别冠状动脉粥样硬化斑块。

2.2.3　MRI管壁成像与有创腔内影像技术（IVUS、OCT）的对照研究和临床症状之间的相关性研究

       以有创腔内影像技术（IVUS、OCT）为对照，进一步证实MRI黑血冠脉管壁成像技术在冠脉斑块成分定量、定性分析中的作用。(1)相关概念的提出及易损斑块的识别。Kawasaki等^[18]通过非对比增强TlWI技术进行斑块成像，并与MSCT及血管内超声对比。将斑块信号强度与心肌信号强度比值（plaque-to-myocardium signal intensity ratio，PMR）大于1.0的冠脉斑块定义为高信号斑块（high-intensity plaque，HIP)。研究结果表明，与非高信号斑块相比，T1WI上HIP与超声衰减、正性重构、显著低CT值及慢流现象有良好相关性。第一次证明了非对比增强冠状动脉T1WI有助于评价冠脉斑块成分。Li等^[19]对41例具有非钙化斑块患者进行MR冠脉增强检查，结果表明易损斑块具有早期强化的特征。(2)冠脉HIP与易损斑块形态之间的相关性及对血栓的提示。Oei等^[20]初步证实，应用冠状动脉黑血TlWI成像技术结合冠脉MRA有助于冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块内出血的诊断。Jansen等^[21]对18例首次心绞痛发作后24~72 h内急性冠脉综合征发作的患者进行冠状动脉非对比增强3D T1加权成像，同时，对患者进行CAG检查。结果显示，其中10例CAG证实有冠脉内血栓形成，与冠脉内无血栓者相比，冠脉内血栓形成节段MR图像信号较高。这表明，非对比增强T1WI上冠脉斑块高信号与冠脉内血栓形成有关。Matsumoto等^[22]对100例冠状动脉粥样硬化患者进行冠状动脉斑块成像，并与OCT检测到的斑块形态及患者心绞痛临床严重程度(Braunwald分级)对比。研究结果首次证实，T1WI上壁内或腔内高信号（high-intensity signal，HIS）与心绞痛临床严重程度及OCT检测到的斑块形态有关（图1）。此外，他们对研究人群进行多变量分析显示，血栓形成、内膜新血管生成是腔内HIS的独立危险因素，而巨噬细胞的存在及缺乏钙化与壁内HIS相关。在破裂和出血的斑块中，内膜新生血管的存在更易导致血栓形成。Xie^[11]研究证实，全心冠脉斑块定性技术（CATCH序列）上的冠脉HIS与OCT所检测到的易损斑块形态相关性良好。既往及新近研究结果显示，早期冠脉内血栓含有高铁血红蛋白，能产生短T1信号，这与T1WI上腔内HIS的形成有关。而T1WI上冠脉壁内HIS可能提示与炎症相关的斑块内出血^{[11,20,21,22,23]}。诸研究表明，T1WI成像技术有望成为识别与血栓形成、斑块内出血相关易损斑块的新的成像技术。(3)冠脉HIS与临床症状、远期预后等临床事件的相关性。Noguchi等^[24]对583例冠心病患者随访研究发现，非对比增强T1WI上冠脉HIS更有可能代表发展为远期心血管事件的易损斑块，与远期冠脉事件有关，可能代表评估易损斑块的新的无创、量化预测因子。

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图1  A：全心冠脉MRA显示左侧前降支近端严重狭窄（箭）；B~D：T1WI所示冠脉高信号（箭）(B：斜位，C：轴位，D：短轴位)；E：冠脉高信号与相应严重狭窄节段的融合成像（圆圈）；F：CAG显示左侧前降支近端严重狭窄（圆圈）；G、H：OCT显示与冠脉高信号相应区域的冠脉内血栓形成（星号）及内膜新生血管形成（箭头）（引自：参考文献[22]）
Fig. 1  A: Whole-heart coronary magnetic resonance angiography revealed severe stenosis in the proximal left anterior descending coronary artery (arrow); B—D: Coronary T1WI revealed HIS (arrow) (B: Oblique; C: Axial; D: Short-axis image); E: Fused image demonstrated HIS (circle) in the area corresponding to the significant stenosis; F: CAG showed significant coronary stenosis (circle); G, H: OCT examination showed intracoronary thrombus (asterisk) and intimal vasculature (arrow head) in the corresponding area of HIS (Cite from: reference[22]).

3　未来发展趋势

       随着技术的进步及临床需求的增加，血管成像技术已不再满足于仅观察管腔的狭窄或扩张程度，直接观察血管壁病变的管壁成像技术已成为发展趋势。同时，近年来，该技术的研究方向更倾向于早期识别与远期心血管事件相关的易损斑块特征。MR血管成像技术在大、中动脉成像（如颈动脉成像）中取得了满意的结果^[25,26]。研究证明，冠状动脉黑血管壁成像技术与OCT检测到的斑块形态具有良好的相关性，可以发现冠状动脉的粥样硬化斑块，并且能够识别与血栓形成、斑块内出血相关的易损斑块。虽然目前的技术尚不能对冠状动脉粥样硬化斑块进行精确评估，但随着MR多参数冠状动脉管壁成像技术的进步，能提供关于MR冠脉血管和管壁的更可靠、直观的信息。真正实现包括冠脉解剖、心脏功能、心肌灌注及心肌活性在内的"一站式"心脏检查。