患者男，34岁，右侧腮腺咬肌区肿胀伴张口受限1月余。患者自述1月前右侧下磨牙间断性疼痛，自行服用药物“布洛芬”，疼痛未缓解。专科查体：右侧面颊部明显肿胀，肿胀区上界至耳屏前、颧弓区，下界至下颌骨下缘，前至咬肌前缘，后至颌后区，质地较硬，未触及明显深部波动感，皮温较对侧稍升高，轻度压痛，张口重度受限，右侧下颌磨牙区黏膜稍肿胀，双侧腮腺导管口红肿，挤压右侧腮腺未见明显分泌物。右侧颌下可触及肿物一枚，约3.5 cm × 3.0 cm大小，肿物边界尚可，质地较硬，活动度可，可触及明显压痛，肿物与周围组织无明显粘连，肿物表面皮肤无红肿。CT检查：平扫示右侧咽旁见一2.6 cm × 3.2 cm的类圆形等密度影（图1A），边界不清，可见完整包膜，密度不均匀，其内见多发小结节及弧形钙化影，病变与右侧茎突咽肌界限不清，与右侧颈动脉鞘及右侧颌下腺、腮腺界限模糊，下颌下腺受压向前推移，扫描范围内未见肿大淋巴结。CT诊断：右侧咽旁病灶考虑右侧咽旁间隙感染，不排除恶性占位性病变可能。MR检查：平扫示右侧咽旁见一2.6 cm × 3.2 cm的类圆形长T1稍短T2信号影（图1B、图1C），信号不均匀，边界清楚，可见完整低信号包膜，病变与腮腺深叶及右侧茎突咽肌界限不清，右侧腮腺、咬肌、翼内外肌及部分胸锁乳突肌肿胀，其内及邻近皮下脂肪间隙内可见团片状稍长T1稍长T2信号影，边缘模糊，右侧颈静脉受压移位；增强扫描示病变边缘轻度结节样强化（图1D），右侧颌下腺受压移位。MR诊断：右侧咽旁异常信号，考虑：(1)腮腺深叶良性肿瘤性病变；(2)恶性占位性病变。肿瘤切除术中，右侧腮腺尾叶下方、胸锁乳突肌浅面多枚肿大淋巴结相互融合，质地较硬，周围部分肌肉及腺体硬变明显，探查见右侧颌下腺与胸锁乳突肌之间、下颌骨内侧卵圆形肿物1枚，约4 cm × 3 cm × 3 cm大小，质地硬，表面光滑，呈乳白色，表面有较厚包膜覆盖，与周围组织粘连紧密，几乎无活动度，深面与颈内静脉、颈总动脉相邻。镜下见瘤组织呈索梁状排列，有腺管形成（图1E）。免疫组化：CKp (++)，S100(-)，P63(+)，CEA (+)，Vimentin (+), Ki67> 70%。病理结果：右侧颈部涎腺非特异性腺癌，颈部淋巴结见癌转移。

点击查看大图

图1  男，34岁，腮腺非特异性腺癌。A：示CT平扫显示右侧腮腺深叶软组织密度影；B、C: MR平扫肿瘤呈长T1、短T2信号；D：MR增强肿瘤边缘强化；E：病理图（HE，× 100）
Fig. 1  Male, 34 years old, non-specific parotid gland carcinoma. A: CT scan showed deep right soft tissue density of the parotid gland; B, C: MR plain scan showed long T1 and short T2 signal; D: MR enhanced tumor margin enhancement; E: pathology (HE, × 100).

讨论

       非特异性腺癌是涎腺的恶性肿瘤性病变，发生率仅次于黏液表皮样癌，为第二常见的涎腺恶性肿瘤，占癌的17%^[1]，发病部位累及大涎腺者为腮腺，小涎腺者为硬腭，发病平均年龄为58岁，女性多于男性，儿童罕见。临床表现多为无痛性软组织肿块，部分伴有疼痛和颌面部肿胀。影像学表现为一般腮腺恶性肿瘤的征象：包膜不完整，边界不清，病灶内囊变、坏死常见，增强后常呈明显强化，颈部淋巴结转移多见^[2]。病理上表现为镜下出现腺管样结构，向腺实质及周围组织浸润，恶性程度较高者可表现为核大、深染，且具有明显的核分裂象。本病例发生于右侧腮腺深叶，影像学表现为病灶包膜完整，内未见囊变及坏死征象，增强呈轻度结节样强化，以上均与上述文献报道不完全相符，这也是造成本例误诊的主要原因，且文献报道该病影像学表现不具特征性，故影像学诊断困难，易导致误诊。本病需与以下疾病鉴别：(1)黏液表皮样癌为腮腺最常见恶性肿瘤，增强表现为富血供肿瘤，呈明显强化^[3]；（2）涎腺导管癌为发生于涎腺的恶性肿瘤性病变，最常发生于腮腺，病理上特征性表现为肿瘤细胞形“Roman桥”，肿瘤细胞浸润和转移部分常为筛状结构。