窦汇区是上矢状窦（superior sagittal sinus，SSS）、直窦（straight sinus，SS）、枕窦（occipital sinus，OS）与左、右横窦（transverse sinus，TS）在枕内隆凸处的汇合，是颅内外静脉的交通枢纽，汇流情况极为复杂多样，分类方法较多^{[1,2,3,4,5,6,7,8]}，临床上无法直接用解剖的正常形态判断具体患者的窦汇类型。颈内静脉（internal jugular vein，IJV）是颅内静脉主要流出道。TS或IJV引流形式可影响某些疾病的诊疗和手术方式。三维对比增强磁共振血管成像（3 dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA）同时用于窦汇区和IJV的研究很少^[9,10]。本研究采用3D CE-MRA头颈静脉成像观察TS和IJV引流形式，并对窦汇区影像解剖分型进行分析，为该部位研究与疾病诊断提供一些影像资料。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       2014年1月至2016年2月于本院因临床怀疑头颈部动脉病变行头颈部动脉3D CE-MRA检查者共1301例，其中未进行静脉期扫描41例，静脉期扫描未完全包括窦汇区或下矢状窦（定位不当）40例，脑静脉信号弱（头线圈原因） 5例，头颈静脉显示不良3例，同一患者第二次检查4例，共排除97例，最后1204例纳入本次回顾性研究。1204例均未发现脑静脉窦血栓，头颈部动脉主要病变包括动脉硬化、狭窄、扩张、变异、畸形等，均未因动脉病变而影响静脉窦的显示，其中男749例，女455例，年龄14~ 84岁，平均（65.11±11.99）岁。临床主要症状包括头晕、视物旋转、一过性黑朦、晕厥、恶心、呕吐、肢体麻木或无力、言语含糊等。再排除42例因扫描因素造成的单侧颈静脉显影不良者，共1162例纳入IJV引流形式分析。

1.2　检查方法

       采用Philips Achieva 3 TX超导磁共振成像系统。患者仰卧，头颈部固定于NV-16头颈联合线圈内。定位时将高压注射器连接好，对比剂用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量15 ml，应用MR专用高压注射器经上肢肘静脉注射，随后注射生理盐水15 ml，注射流率均为3 ml/s。注射对比剂同时开始2D Bolus-trak透视跟踪扫描，观察到颈动脉显影时立即启动3D CARDTIDS扫描，先作动脉期采集（冠状面，约44 s），随后进行静脉期采集：上下范围320 mm，多数可包括主动脉弓至颅顶，少数病例下界至少包括主动脉弓顶，上界至少包括下矢状窦。采用矢状面，层块内含200层，有效层厚1.3 mm，间隔0.65 mm；TR 4.61 ms，TE 1. 45 ms，反转角27° ，采集时间60.8~ 72.2 s。本组选用静脉期图像，行最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，从矢状面和（或）冠状面旋转180° ，每7.5°或12°一幅图像，将设置的MIP重建方案加入扫描卡由系统后台自动完成，传至PACS分析。观察内容：(1)两侧TS引流优势型和IJV引流优势型，方法参考解剖文献[2，4]，主要用冠状面或斜冠状面图像以利于两侧比较，测量两侧TS中点的宽度（图像上是上下径）及IJV中点的宽度（图像上是左右径），分别计算较大侧与较小侧的比值(R)，R<1.25为等势，1.25≤ R<1.5为轻度优势、1.5≤R<3为中度优势、R≥3为重度优势。(2)窦汇区上矢状窦、SS和双侧TS的引流类型。由2名高年资的放射科医师进行图像分析，对不易判断或有分歧的，将原始图像传回工作站补充MIP重建，包括部分结构切割、加作其他角度或任意角度观察，重新达成一致。

2　结果

2.1　窦汇区TS引流优势型与影像解剖分型

       1204例TS引流优势型：右侧优势型占51.91% (625/1204)，等势型占33.14% (399/1204)，左侧优势型占14.95% (180/1204)。

       根据SSS、SS和双侧TS的引流关系，参考张致身等^[4]解剖分型和尤云峰等^[7]CTA分型，并将显示枕窦的单独列型，将窦汇区解剖类型分为4型：1型为简单型，占14.20%(171/1204)，即SSS和SS在枕内隆凸附近汇合，无"总池"（图1）或有"总池"（图2），由此向左、右分流成为左右TS，此型以TS右优势型（45.03%）和等势型（39.18%）为主。2型为双分支型（图3），占31.48% (379/1204)，即SSS与SS在终末端分为左右两支，分别汇合成为左TS和右TS，以等势型（41.16%）和右优势型(40.90%)为主。3型为偏侧型（图4，图5，图6，图7，图8，图9），占51.66% (622/1204)，根据SSS和SS的不同偏侧方向，分为3个亚型：Ⅰ亚型为SS分支-SSS偏侧型，即SS分为左右两支，SSS不分支偏向左侧或右侧；Ⅰa SSS偏左型（图4）占6.15%(74/1204)，以左优势型（85.14%）为主；Ⅰb SSS偏右型（图5）占34.05%(410/1204)，以右优势型（78.78%）为主。Ⅱ亚型为SSS分支-SS偏侧型，即SSS分为左右两支，SS不分支偏向左侧或右侧；Ⅱa SS偏左型（图6）占6.56% (79/1204)，以等势型（56.96%）和右优势型（37.97%）为主；Ⅱb SS偏右型（图7）占3.16% (38/1204)，以等势型（57.89%）为主，右优势型与左优势型均为21.05%。Ⅲ亚型为双偏侧型，即SSS与SS同偏向于左侧或右侧，对侧TS不能连续显示或仅见数量不等的细小分支；Ⅲa双偏左型（图8）占0.17% (2/1204)，均为左优势型(100%)；Ⅲb双偏右型（图9）占1.58% (19/1204)，均为右优势型（100%）。4型为枕窦型（图10），占2.66% (32/1204)，即一旦发现枕窦，就不再按上述分型，以右优势型（40.63%）和等势型（37.5%）为主。枕窦也可形似SSS直接延续（图10）或SS延续（图11），可与一侧乙状窦（图10）或双侧乙状窦（图12）交通（表1）。

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图1  斜冠状面MIP示简单型，无真正的"总池"，箭头示TS宽度测量方法，TS为等势型
图2  轴面MIP示简单型，汇合形成"总池"（＊）
图3  A：斜冠状面MIP示双分支型；B：轴面MIP示双分支呈菱形
图4  斜冠状面MIP示SS分支-SSS为偏左型(Ⅰa)
图5  斜冠状面MIP示SS分支SSS偏右型(Ⅰb)，箭头示IJV中段横径测量方法，IJV右侧中度优势型
图6  斜冠状面MIP示SSS分支-SS为偏左型(Ⅱa)
图7  斜冠状面MIP示SSS分支-SS为偏右型(Ⅱb)
图8  A：斜冠状面MIP示双偏左型(Ⅲa)，右侧无完整TS，见细小分支（箭头）；B：轴面MIP，箭头示右侧TS由细小分支代替，左侧TS见蛛网膜颗粒（＊）
图9  A：斜冠状面MIP示双偏右型(Ⅲb)，左侧无完整TS，见细小分支（箭头）；B：轴面MIP示左侧TS由细小分支代替（箭头）
图10  斜轴面MIP示枕窦型，枕窦由SSS直接延续
图11  斜轴面MIP示枕窦型，枕窦主要为SS延续
图12  斜轴面MIP示枕窦型，枕窦向两侧引流至IJV，比TS、乙状窦粗大。注：LTS：左TS；RTS：右TS；OS：枕窦；LIJV：左IJV ；RIJV：右IJV
Fig. 1  Oblique coronal MIP shows simple confluence type without real "total pool". Arrow heads indicate TS width measurement method. TS is codominant type.
Fig. 2  Axial MIP shows simple confluence type with a "total pool" (＊).
Fig. 3  A: Oblique coronal MIP shows double bifurcation type. B: Axial MIP. The two branches are diamond.
Fig. 4  Oblique coronal MIP shows SS bifurcation with SSS partial left drainage type (Ⅰa).
Fig. 5  Oblique coronal MIP shows SS bifurcation with SSS partial right drainage type (Ⅰb). Arrows indicate transverse diameter measurement method of middle IJV. IJV is right moderately dominant type.
Fig. 6  Oblique coronal MIP shows SSS bifurcation with SS partial left drainage type (Ⅱa).
Fig. 7  Oblique coronal MIP shows SSS bifurcation with SS partial right drainage type (Ⅱb).
Fig. 8  A: Oblique coronal MIP shows SS and SSS partial left drainage type (Ⅲa). Right side of TS is not complete. See small branch (arrow heads). B: Axial MIP. Arrow heads show right TS replaced by fine branches. See arachnoid granules in left TS (＊).
Fig. 9  A: Oblique coronal MIP shows SS and SSS partial right drainage type(Ⅲb). Left TS is not complete. See small branch (arrow heads). B: Axial MIP. Arrow heads show left TS replaced by fine branches.
Fig. 10  Oblique axial MIP shows OS type. OS is continued from SSS.
Fig. 11  Oblique axial MIP shows OS type. The OS is mainly continued from SS.
Fig. 12  Oblique axial MIP shows OS type. OS drainage from both sides to IJV. OS is bigger than TS and sigmoid sinus. Note: LTS: left TS. RTS: right TS. OS: occipital sinus. LIJV: left IJV. RIJV: right IJV.

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表1  窦汇类型及两侧TS引流形式（例）
Tab. 1  Morphological type of torcular herophili and TS drainage dominant type (n)

2.2　IJV引流优势与窦汇分型的关系

       1162例IJV引流优势型：右侧优势型占53.70% (624/1162)，等势型占28.92% (336/1162)，左侧优势型占17.38% (202/1162)。窦汇各分型的IJV引流形式和TS引流形式基本一致，稍有不同的是双分支型TS以等势型占多数，IJV以右侧优势型占多数（表2，表3）。

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表2  窦汇类型及两侧IJV引流形式（例）
Tab. 2  Morphological type of torcular herophili and IJV drainage dominant type (n)

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表3  各窦汇分型的IJV引流形式与TS引流形式(%)
Tab. 3  IJV drainage dominant and TS drainage dominant of morphological type of torcular herophili (%)

3　讨论

       颅内静脉的影像检查方法主要包括数字减影血管造影(digital Subtraction Angiography，DSA)、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和CT血管造影(CT angiography，CTA)。DSA具有良好的空间分辨率，血管具有选择性，能够同时判断窦汇区血流方向和优势供血^[8]，在血液动力学情况下能连续动态观察静脉窦，是"金标准"。但DSA具有一定创伤性和风险性，单侧血管造影经常由于多种原因导致造影失败或显示不清，通常需要双侧颈内动脉和（或）联合椎动脉造影才能清楚地显示窦汇区整体的解剖结构。常规MRA颅内静脉成像常用二维时间飞跃法（two-dimension time-of-flight，2D TOF）^[11,12]和三维相位对比法(three-dimensional phase contrast，3D-PC)^[5,6]，不用对比剂就能显示窦汇区主要解剖结构。前者对慢血流敏感，在血流容易出现涡流或湍流的血管拐弯处易造成信号的丢失，扫描层面内流动血流还会受到饱和效应的影响，使血管出现充盈缺损或中断^[11]。后者扫描时间长，影响因素多，但可以进行血流测量^[5]。常规MRA对小血管分辨率较低，血管易出现狭窄及闭塞的假象。3D CE-MRA扫描时间短，不受血液流动的影响，成像质量高，是MRA技术中对颅内静脉显示最清晰的方法^[13]。CTA扫描速度快，空间分辨率高，不易受运动伪影的影响，显示颅内静脉同时可显示颅骨定位结构，易于手术入路的选择，但颅内大部分静脉与颅骨紧贴或位于颅骨内，静脉的整体形态显示较困难，减影CTA无颅骨影响，容积再现技术（volume rendering,VR）、MIP显示血管结构清晰^[7]，但易受头部运动、对比剂浓度的影响导致图像质量降低，仍需与非减影法结合。CTA缺点是要使用碘对比剂、电离辐射较高、后处理相对费时。

       窦汇区TS引流优势顺序为右侧优势>等势>左侧优势^[1,2,8]或右侧优势>左侧优势>等势^[4]，本组属前者。窦汇类型与3D PC MRA相比，韩博等^[6]120例组无双分支型，Ⅰ型分三个亚型相当于本组简单型的三种引流优势，Ⅲa型、Ⅲb型分别相当于本组偏侧Ⅱb、Ⅱa型，Ⅲc、Ⅲd型分别相当于本组偏侧Ⅰb、Ⅰa型。何杰等^[5]148例组，Ⅰa型相当于本组简单型，Ⅰb型相当于本组双分支型，Ⅰc型相当于本组偏侧Ⅱ型。何杰组Ⅱa型（即韩博组的Ⅱb型）和Ⅱb型（即韩博组的Ⅱd型）相当于后述单偏侧型，本组无此型。何杰组Ⅲa型、Ⅲb型（即韩博组Ⅱa型和Ⅱc型），分别为左、右侧TS部分未显示，考虑除了确实是本组罕见的偏侧Ⅲb、Ⅲa亚型外，更多的可能与其他类型的重度优势型因部分非优势侧TS过于细小在PC法未能完全显示有关。

       本组简单型、双分支型、偏侧型分别占14.2%、31.48%、51.67%，张致身等^[4]分别为22%、26%、52%，曾司鲁^[1]总结的442例组分别为19%、33.71%、43.44%，尤云峰等^[7]的100例CTA组分别为20%、37%、43%。在偏侧型的亚型中，本组Ⅰb型最多，占34.05%，与张致身组的30％接近，而尤云峰组Ⅱb型最多（28%）。曾司鲁组Ⅰa+Ⅰb占27.83%，Ⅱa+Ⅱb占15.61%。曾司鲁组还有单偏侧型（即SSS和SS均不分支，分别偏流于相反的一侧） 3.39%，其中以SSS偏右SS偏左型较多，在上述的何杰组占20.95% (31/148)，韩博组占11.67% (14/120)，本组与尤云峰组、张致身组均无单偏侧型，考虑一种可能是本组SS或SSS小分支一侧显示而归入了偏侧Ⅰ型（主要是Ⅰb型），这或许是本组Ⅰb型占到34.05％的重要原因，另一种可能是SS和SSS的小分支侧均能显示而归入了双分支型。双分支型的SSS、SS左右分支管径粗细差别可以很大，如果细小一侧因检查方法（如3D PC MRA）原因未显示就可能误认为其他类型。CTA和CE-MRA轴面相可良好显示双分支的吻合形态，CTA空间分辨率高，可见四边形、不规则形、三角形、类圆形等^[7]。

       本组32例枕窦显示，占2.66%，TS引流情况与前三型不同，尤其是枕窦粗大时成为主要引流通道，故单列。

       颈部静脉3D CE-MRA要得到高质量的图像，应力争在对比剂到达颈部静脉的峰值浓度时间段采集，张晓琦等^[10]采用扫描时间17~ 20 s重复采集三次（即注射对比剂前采集作为蒙片，注入后分别采集动脉期和静脉期各1次），可清晰显示颈部静脉，其108例IJV右优势型占60.2%，等势型占23.1%，左优势型占16.7%，与本组的53.7%、28.92%、17.38％接近。戴艳芳等^[9]采用透视触发法，当SSS内的对比剂达到最大浓度时立即启动扫描（扫描时间36 s），也可获得高质量头颈静脉联合影像。本组因机型原因扫描时间较长，颅内静脉分析未受影响，部分患者颈部动脉浓度仍不低，此时对颈部动脉进行简单切割，配合图像旋转，对IJV观察分析仍很满意。

       IJV的异常与颅内静脉窦血栓的发展密切相关，是颅内静脉窦血栓的一种潜在的危险因素^[14]。常规MRA用于IJV有一定缺陷。本组3D CE-MRA法同时显示头颈静脉满意，扫描速度较快，成功率高，图像后处理快速简便，且没有电离辐射，实践中病患均容易接受，在动脉检查后同时进行几乎成为常规。

       总之，窦汇区影像解剖形态较为复杂，窦汇各分型的IJV引流形式和TS引流形式基本一致。