子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，主要发生于40~ 64岁的中老年女性，但仍有约7.1％的患者年龄小于40岁^[1]。目前临床治疗子宫内膜癌的方法以手术切除为主，辅以放化疗等综合治疗。而治疗方案的选择及其预后与肿瘤的分期、细胞学类型、病理分级等相关^[2]，因此，在选择治疗方案前对子宫内膜癌进行全面准确的评估具有非常重要的意义。分段刮诊和宫腔镜活检是子宫内膜癌确诊的主要手段，但无法准确地提示肿瘤的累及范围以及浸润深度；还可能漏诊小的病灶或位于宫角的病灶。磁共振具有多参数、多方位成像及较高的软组织分辨率等优势，能够清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润和淋巴结的转移，被认为是目前子宫内膜癌术前评估的最佳成像方法^[3,4]，常规用于术前分期，从而指导治疗方案的选择、监测疗效及发现复发病灶^[5]。而功能磁共振成像以其反映组织血流、分子扩散和代谢等功能水平变化的巨大优势，弥补了常规磁共振单纯形态解剖学成像的不足，在子宫内膜癌的诊断和术前评估中发挥着越来越重要的作用。现将扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）和动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）技术在子宫内膜癌中的应用价值和发展趋势综述如下。

1　DWI在子宫内膜癌中的应用及新进展

       DWI的物理基础是水分子的布朗运动，它可以无创性地检测水分子在细胞内外的运动状态，从而辨别病变组织和正常组织的微结构差异，是MR成像技术不可或缺的重要序列^[6]。DWI用信号变化的形式来直观地反映水分子在细胞间运动的自由度，并用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值来量化水分子的扩散运动状态，有助于鉴别良恶性肿瘤以及对肿瘤进行病理分级^[7]。目前临床上常规应用的DWI多采用单指数衰减模型，应用于对女性盆腔病变的DWI序列b值一般选择800或1000 s/mm^2[8]。

1.1　DWI对子宫内膜癌的诊断价值

       在DWI上，正常的子宫内膜、肌层和外膜三层结构信号强度存在着差异，内膜呈明显的高信号，而子宫内膜癌信号在DWI上通常比内膜更高，因此DWI可以敏感地检测肿瘤病灶。但有时候也有部分直径小于5 mm的微小病灶受T2穿透效应的影响而不易被发现或难以定性^[9]，而定量测量ADC值则可以有效地避免T2穿透效应的干扰，真实地反映病变组织与正常组织之间的不同的水分子扩散情况^[10]。Masroor等^[11]对一组子宫内膜癌的研究显示，子宫内膜癌平均ADC值为（0.730±0.215）×10^-3 mm²/s，低于正常子宫体的平均ADC值（1.265±0.305）×10^-3 mm²/s ，两者差异具有统计学意义。吴桠楠等^[12]通过将IA期子宫内膜癌和正常子宫内膜、变性的黏膜下肌瘤进行比较发现，IA期子宫内膜癌、正常子宫内膜以及变性的黏膜下肌瘤在DWI上均呈高信号，肉眼难以鉴别，但三者的ADC值却有显著的统计学差异，子宫内膜癌的ADC值要低于另外两者，因此认为ADC值有助于鉴别IA期子宫内膜癌与变性的黏膜下肌瘤和正常子宫内膜，建议在临床上将DWI作为子宫内膜癌术前磁共振常规检查的补充扫描序列。

1.2　DWI对子宫内膜癌分期、分级的价值

       肿瘤对子宫肌层浸润与否及浸润深度是子宫内膜癌分期的重要指标。在DWI上，子宫肌层的信号通常明显低于内膜和子宫内膜癌病灶，因此有助于清晰显示病灶的肌层浸润深度，从而显著提高子宫内膜癌术前分期评估的准确性^{[9, 13]}。Takeuchi等^[14]对33例子宫内膜癌患者进行研究，发现DWI对子宫内膜癌术前分期的准确性达94 %。Deng等^[15]通过分析认为DWI联合T2WI的诊断效能明显优于单独应用DWI，Lin等^[16]还发现判断肌层浸润方面DWI联合T2WI甚至优于单独应用DCE-MRI。

       生物组织的ADC值取决于组织内细胞的密集程度、核浆比等因素。既往的研究表明恶性肿瘤ADC值与病理级别相关，级别越高其ADC值越低。Woo等^[17]回顾性分析33例子宫内膜癌患者的全肿瘤的ADC直方图，发现高级别肿瘤的90、95百分位数ADC值高于低级别肿瘤，且差异有统计学意义。Nougaret等^[18]研究表明1级与2级肿瘤之间ADC值无明显差异，3级肿瘤的ADC值明显低于1、2级肿瘤。王琨华等^[19]测量23例不同分化程度的子宫内膜癌的ADC值，并以闭孔内肌为参照，计算出相对ADC值（rADC）并进行比较，发现不同分化程度子宫内膜癌的rADC值之间差异具有统计学意义，随着分化程度降低，rADC值也呈下降趋势，提示rADC也许同样与子宫内膜癌的病理级别相关。

1.3　DWI对淋巴结转移的诊断价值

       盆腔与腹主动脉旁淋巴结的转移情况对治疗子宫内膜癌及评判预后具有重要的临床意义。常规MRI根据淋巴结的大小和形态来判断淋巴结是否转移的方法通常不够准确。梁瑞金等^[20]研究表明DWI对子宫内膜癌盆腔淋巴结中的检出具有较高的准确性，为97.73%，显著高于常规序列T1WI和T2WI. Lin等^[21]研究发现转移性淋巴结与良性淋巴结的ADC值分别为0.06×10^-3 mm²/s和0.21×10^-3 mm²/s，且差异有统计学意义，阈值为0.10×10^-3 mm²/s，并且发现联合淋巴结长短径比值及rADC值可以显著提高诊断子宫内膜癌淋巴结转移的敏感性。

1.4　DWI在子宫内膜癌应用的新进展

       目前DWI的研究多采用单指数衰减模型，随着磁共振成像技术的发展，基于双指数衰减模型的多b值体素内不相干运动（intravoxel incoherent movement，IVIM）逐渐成为研究的热点。IVIM通过描述真实扩散系数（D值）、灌注相关扩散系数（D^*值）及灌注分数（f值）等参数，反映组织水分子的扩散信息，从而能敏感区分正常组织与病变组织，判断病变的生物学性质；同时由于IVIM还蕴含了血流在肿瘤毛细血管中的灌注信息，因此对部分对比剂过敏和肾脏损害不宜行增强扫描的患者可以选择IVIM替代增强扫描，来进一步评价盆腔病变性质^[22]。乔敏霞等^[23]采用多b值双指数衰减模型，对盆腔良、恶性病变的Slow ADC值（表示血管外水分子扩散状态）、Fast ADC值（表示肿瘤的灌注情况，即血管内水分子扩散）进行测量比较，结果表明良性病变的Slow ADC值均大于恶性肿瘤，良、恶性肿瘤之间的Slow ADC值具有显著的统计学差异，而良、恶性肿瘤之间的Fast ADC值无统计学差异。目前b值数量及数值的选取标准仍存在争议，因此IVIM-DWI应用于子宫内膜癌的微血管灌注的评价仍需进一步实验验证。DWI的研究以水分子扩散符合高斯分布为理论基础，然而恶性肿瘤细胞增殖明显，组织结构更加复杂，水分子扩散的非高斯特征更明显。扩散峰度成像（diffusion kurtorsis imaging，DKI）以非高斯分布为基础研究人体组织微观结构的特点，在肿瘤的良恶性以及分级方面具有重要的价值。目前DKI仅在脑部、乳腺、肝脏、前列腺肿瘤及宫颈癌有初步研究。闫坤等^[24]通过研究显示在宫颈鳞癌与腺癌、高中低分化鳞癌的鉴别上，DKI优于DWI。但DKI在子宫内膜癌方面的研究处于空白阶段，尚需进一步探讨与研究。

2　DCE-MRI在子宫内膜癌中的应用及新进展

       DCE-MRI在静脉注射对比剂后进行扫描，动态地观察对比剂流入、分布和流出组织的状况，揭示正常组织和病变组织不同的血液动力学特征。DCE-MRI还可以通过半定量或定量的参数来分析研究肿瘤的的血流灌注、肿瘤内部微环境变化等一系列功能信息，对子宫内膜癌进行诊断及鉴别诊断，并可对肿瘤进行分期评估及疗效评判^[25,26]。目前最常用的序列包括肝脏加速容积采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)、容积式插入法屏气检测（volume interpolated breath hold-examination，VIBE）等。

2.1　DCE-MRI对子宫内膜癌的诊断价值

       动态增强扫描时，子宫内膜、子宫肌层、不同性质肿瘤的强化时间以及程度不同，因此有助于肿瘤病灶的检出和对病灶性质的鉴别。Fujii等^[27]采用DCE-MRI研究发现，子宫内膜癌灶往往较正常内膜强化更早，在增强早期即可清晰显示肿瘤边缘，在增强晚期病灶呈相对的低信号（与肌层相比），在平衡期肿瘤与肌层之间的差别最明显。Emlik等^[28]研究认为子宫内膜癌患者在90 s时肿瘤与子宫肌层的对比最优。Park等^[29]对不同病理类型的子宫内膜病变进行研究，发现72％的子宫内膜癌强化峰值出现在注射对比剂后1 min内；而良性病变（如息肉、内膜下肌瘤、内膜增生）和肉瘤则在2~ 3 min达到强化峰值，且延迟期表现为明显持续强化。因此，DCE-MRI可以为子宫良恶性病变的诊断与鉴别诊断提供重要帮助，其对子宫内膜癌的诊断准确性要高于常规磁共振序列^[30]。

2.2　DCE-MRI对子宫内膜癌分期的价值

       Zandrino等^[31]采用DCE-MRI对子宫内膜癌进行分期研究显示DCE-MRI对深肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为90%、80%、82%、89％和85%，均高于常规T2WI. Sala等^[32]采用DCE-MRI联合T2WI判断子宫内膜癌肌层浸润的准确度为92%，而单独应用T2WI的准确度仅为78%，二者具有显著的统计学差异。田净丽等^[33]研究也表明DCE-MRI诊断Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌有较高的准确率，从而建议应将DCE-MRI列为术前常规检查序列。Bourgioti等^[34]和He等^[35]研究认为当子宫内膜癌侵犯宫颈时，容易被误诊为宫颈癌，DCE-MRI则可以清晰地显示病变的原发部位和累及范围，从而有助于鉴别子宫内膜癌和宫颈癌。但也有部分研究者认为DCE-MRI能否提高子宫内膜癌分期的准确性尚值得商榷，甚至有学者认为DCE- MRI显示子宫内膜癌肌层侵犯的能力并不如常规T2WI和DWI^[2]。有文献报道由于存在子宫内膜异位、肌层变薄、肿瘤-肌层信号对比差、结合带显示不清、肿瘤浸润宫角等原因，可能会导致DCE-MRI对子宫内膜癌肌层浸润深度的错误判断，影响术前分期的准确性^[36]。

2.3　DCE-MRI在子宫内膜癌应用的新进展

       随着磁共振软件技术的发展，越来越多的后处理软件可以为DCE-MRI提供多样化的定量或半定量参数，多角度全方位来评估肿瘤组织的微血管分布，描述肿瘤的生物学特性，有助于更深层次的研究DCE-MRI在肿瘤分级、疗效监测与预后判断等方面的应用价值。Haldorsen等^[37]对55例子宫内膜癌患者的动态增强扫描数据进行软件后处理，获得包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、血管外细胞外体积（volume of EES，Ve）、摄取分数（extraction fraction，EF）和从血液到血管外细胞外间隙转移常数（transfer from blood to EES，K^trans）在内的灌注参数值，通过与正常肌层比较，发现子宫内膜癌的上述参数值均低于正常肌层。同时，他们还发现，肿瘤的微血管增殖与BF、K^trans、毛细血管表面通透性（permeability of capillary vessel surface，PS）值呈负相关，与肿瘤体积呈正相关；而肿瘤的微血管增殖越高，BF值和K^trans值越低，则患者的无进展生存率、无复发存活率越低^[38]。

3　展望

       随着MRI软硬件技术的不断发展和成熟，磁共振扩散加权成像和动态增强成像在子宫内膜癌中的应用将更加的完善，定量或半定量参数的研究分析也将更加精准更加成熟，这将为子宫内膜癌的术前评估、治疗方案选择、疗效监测及预后评判提供更大的帮助。