胎盘植入（placental implantation abnormality，PIA）是妊娠晚期严重的并发症，也是产后出血和产后急诊子宫切除的主要原因之一。因胎盘植入而行急诊子宫切除的病例数约占围产期子宫切除总病例数的33%～50%^[1]。根据胎盘侵入子宫肌层的深度可分为3种类型：胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透。约44％的穿透性胎盘患者需要行子宫切除术来治疗产后出血^[2]，而粘连胎盘及植入胎盘可以保守治疗。因此，产前准确诊断对临床制定治疗方案有重要意义。本研究对65例前置胎盘或伴胎盘植入的磁共振表现进行分析，旨在提高产前诊断准确率。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       选择2014年至2016年在我院超声提示前置胎盘或怀疑胎盘植入的孕妇行磁共振检查，共65例，年龄24~ 42岁，平均（31±2.3）岁。孕龄34~ 39 w，初产妇19例，经产妇46例，有剖宫产史34例，人工流产史45例，流产次数1～5次。所有患者无磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查禁忌证并签署MRI检查知情同意书。

1.2　检查方法

       采用Siemens Magnetom Aera 1.5 T超导MRI扫描仪，体部相控表面线圈。采集范围均自宫底至耻骨联合，孕妇取仰卧位或侧卧位，头先进。扫描方位包括横断位、矢状位、冠状位。扫描序列及参数如下：半傅里叶单次激发快速自旋回波（half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）序列：TR 1500 ms，TE 91 ms，FOV 400 mm×400 mm，矩阵256×240，层厚6 mm；快速平衡自稳态进动（true fast imaging in steady-state precession，Tru FISP）序列：TR 3.8 ms，TE 1.9 ms，FOV 400 mm×400 mm，矩阵256×256，层厚6 mm；快速小角度激发（FLASH 2D）梯度回波T1WI序列：TR 110 ms，TE 4.7 ms，FOV 300 mm×300 mm，层厚6 mm，矩阵256×205；弥散序列：TR 5800 ms，TE 59 ms，FOV 400 mm×400 mm，层厚6 mm，b值取0 s/mm²、50 s/mm²、800 s/mm²。

1.3　图像分析

       由两名有5年以上工作经验的磁共振医师对图像进行分析。观察内容包括胎盘形态、位置、厚度、信号强度、胎盘与肌层关系、相邻器官受累情况，意见不一致时经协商达成共识。

1.4　确诊标准

       术中诊断：胎儿娩出后胎盘仍未剥离，徒手剥离困难需手术剥离，或徒手剥离胎盘时伴大出血。病理诊断：部分底蜕膜缺失，子宫肌层内见胎盘绒毛侵润。

1.5　统计学分析

       采用SPSS 19.0统计分析软件，χ²检验分析不同类型前置胎盘的胎盘植入发生率差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　手术结果

       65例均行剖宫产分娩，术后诊断为胎盘植入30例，其中粘连型12例，植入型18例，植入部位：子宫前壁下段8例，前壁下段及切口2例，后壁下段5例，左侧壁2例，右侧壁1例。粘连胎盘徒手剥离，植入胎盘中，钳刮术7例、创面局部缝扎7例、植入局部切除4例。1例胎盘植入经缝扎止血后，采用宫腔球囊压迫子宫止血后成功保留子宫。

2.2　MR检查结果与手术结果对照

       根据胎盘绒毛有无植入肌层及植入的深度分为4型：0型：无胎盘植入，1型：胎盘粘连，2型：胎盘植入，3型：胎盘穿透。MR诊断0型胎盘34例，误诊3例，漏诊4例；1型胎盘11例，误诊5例，漏诊6例；2型胎盘20例，误诊3例，漏诊1例。MR诊断胎盘植入的灵敏度为90.9%，特异度为89.7%，阳性预测值为88.2%，阴性预测值为92.1%。见表1。

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表1  MRI检查结果与手术结果对照
Tab. 1  The results of MRI and surgery

2.3　前置胎盘的类型并发胎盘植入的比较

       本组中央性前置胎盘（胎盘完全覆盖宫颈内口）38例，部分性前置胎盘（胎盘部分覆盖宫颈内口）10例，边缘性前置胎盘（胎盘边缘达宫颈内口，但未覆盖）17例。不同类型前置胎盘并发胎盘植入的发生率差异无统计学意义。见表2。

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表2  不同类型前置胎盘的胎盘植入发生率比较
Tab. 2  The incidence of placenta accreta in 3 types of placenta previa

2.4　胎盘植入的MR征象

       胎盘粘连：子宫壁结节状膨隆2例(16.7%)，子宫与胎盘交界面模糊9例（75%），胎盘信号不均匀6例(50%)，胎盘内低信号条索影4例（33.3%）。见图1。胎盘植入：①子宫肌层局部膨隆，肌层与胎盘交界面毛糙16例(88.9%)；②子宫肌层连续性中断10例（55.6%）；③胎盘内信号不均匀17例（94.4%）；④胎盘下见低信号条带18例（100%）；⑤胎盘下出血2例（11.1%）。见图2。

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图1  女，22岁，人工流产1次，孕37+4 w，中央性前置胎盘，剖宫产术中发现胎盘部分粘连于子宫壁，徒手剥离。HASTE矢状位示子宫后壁下段胎盘附着处子宫肌层轻微膨隆（A，箭）；HASTE轴位示胎盘与子宫交界面模糊（B，箭）
图2  女，32岁，剖宫产史，流产4次，孕33+5 w，矢状面HASTE示胎盘信号不均匀，胎盘与肌层交界面模糊，肌层变薄、中断，可见胎盘信号（A，箭）；DWI示胎盘下方箭多发增粗血管影(B，箭)；病理：底蜕膜缺失，肌层内见胎盘绒毛（C）
Fig.1  Female, 22-year-old, once abortion, 37+4 weeks pregnant. Central placenta previa with placenta accreta. HASTE sagittal show there are surface irregularities and local bulging (A, arrow); HASTE axial viewed it is no clear boundary between the placenta and myomertrium (B, arrow).
Fig.2  Female, 32-year-old, four times abortion, once cesarean section, 37+4 weeks pregnant. HASTE viewed heterogeneous signals in placenta, there is no clear boundary between the placenta and myomertrium, myometrium becoming thinner or interrupted and placenta appeared (A, arrow); DWI show multiple circuty enlarged vessals (B, arrow). The pathological: villus tissues invaded local myomertrium (C).

3　讨论

3.1　胎盘植入的病因及临床

       随着剖腹产率升高及二胎政策放开，近年来胎盘植入的发生呈上升趋势。其发生机制是子宫蜕膜受损或发育不良，为了获取足够血供增加侵入深度形成胎盘植入。前置胎盘与剖腹产是公认的胎盘植入的高危因素^[3]。既往研究显示^[4,5]，有1次剖宫产史的孕妇再妊娠，胎盘植入的发生率就会增高，如果剖宫产史达3~ 4次的孕妇再次怀孕，胎盘前置和胎盘植入的发生率达67%。前置胎盘时胎盘附着于子宫下段，因该部位子宫内膜较薄，绒毛易侵入宫壁肌层，前置胎盘孕妇合并胎盘植入的发病率（9%）显著高于非前置胎盘孕妇(0.004%)。本组胎盘植入病例中，15例有剖宫产史，21例有不良孕产史，且均为前置胎盘，具有胎盘植入的危险因素。但不同类型的前置胎盘间胎盘植入发生率差异无统计学意义。完全性前置胎盘影响分娩方式，但并不增加胎盘植入的风险。

       严重的出血、子宫穿孔和继发感染是胎盘植入的三大特点。妊娠晚期子宫下段伸展，胎盘附着处发生错位分离，易发生无痛性阴道大出血，药物难以控制，常需要急症剖宫产。也有部分患者产前无阴道流血，但分娩后或术后发现胎盘不下，剥离时突然出现急性大出血，需要行子宫切除术。另外，由于继发性贫血、机体抵抗力低、子宫复旧差等原因，产后易继发感染^[6]。

3.2　胎盘植入的检查时机

       随着孕周的增加，子宫增大，胎盘位置也发生相应变化，其机制可能是：(1)子宫下段蜕膜血管形成不良，附着于该处的叶状绒毛膜逐步退化；而附着于宫体部的绒毛膜由于血供丰富，则生长迅速，因此临床上出现胎盘前置消失。(2)随着孕周的增加，子宫下段延伸，这也使得胎盘远离宫颈内口。因此，临床上诊断前置胎盘通常在孕28 w后。

       那么，胎盘植入的产前诊断在哪个孕期比较合适？孕早期胎儿各项器官发育不完善，不建议进行磁共振检查。孕晚期，子宫肌层延伸变薄，增加了胎盘与肌层间交界面分辨的难度。Horowitz^[7]对14~ 23 w和24~ 41 w两组孕妇进行影像与病理对照比较，得出的结论是24 w前对于胎盘植入的预测不可靠。因此，本组研究纳入病例均在孕晚期。

3.3　胎盘植入的诊断及MR表现

       病理检查是胎盘植入诊断及分型的金标准，随着诊治疗水平的不断提高，大部分患者通过保守治疗控制出血，未能取得病理结果。术中观察结合影像检查更具诊断价值。本组资料的分型诊断标准主要根据术中诊断，仅6例患者取得病理结果。

       超声检查经济便捷，是胎盘植入的主要检查手段，但受孕妇体型、胎儿体位、羊水量等诸多因素影响，敏感度和特异度均较低，各家研究报道不一。磁共振因具有无辐射、软组织分辨率高、成像范围大、不受孕妇体型及胎儿体位影响等优势，近年来已越来越广泛地应用于产科。当出现以下情况时，需要进行磁共振检查^[8] ：（1）位于子宫后壁的前置胎盘，怀疑胎盘植入；(2)临床怀疑胎盘植入，但超声检查结果不支持；(3)怀疑胎盘穿透。本研究显示，磁共振诊断胎盘植入的敏感度为90.9%，与既往研究接近^[9]。

       粘连型胎盘植入主要表现为胎盘-肌层交界面模糊，肌层的连续性完整，胎盘信号略不均匀，部分病例在胎盘附着下方可见少量扩张的血管。植入型胎盘的直接征象是胎盘肌层间隙消失，肌层连续性中断，胎盘附着面对应的低信号肌层内出现异常高信号。但由于妊娠后期，子宫肌层延伸菲薄，胎盘与肌层的分界难以辨别，增加了诊断难度，本组病例仅有10例观察到这些直接征象，所以诊断胎盘植入不能单靠直接征象，还需结合以下间接征象：①子宫肌层结节状膨隆，该征象可能是由于胎盘向下生长进一步推压肌层所致，Leyendcker等^[10]认为子宫膨隆是最有效的征象，本组有18例观察到该征象，诊断率为60%；②胎盘信号不均匀，因胎盘血供不足或子宫收缩导致胎盘内局部梗死，及妊娠晚期胎盘组织老化，出现的局灶性纤维化均可导致胎盘信号不均，T2像出现带状及条索状低信号影^[11,12]。本组23例出现该征象，但在正常胎盘亦可见到；③胎盘与肌层交界面异常扩张的血管影，此征象本组病例出现率最高，特别是植入组病例中有18例均观察到此征象，粘连组中有4例观察到此征象。因此笔者认为胎盘下异常增多的粗大的血管影对胎盘植入的诊断价值最高，与Derman的观点一致^[13]。另有研究表明，T2WI上胎盘内低信号面积及血管直径与胎盘植入深度或面积呈正相关关系^[14]。国内郑小丽^[15]认为，胎盘植入常伴有胎盘增厚，且胎盘最厚处与胎盘植入的区域一致。本研究部分病例符合，该征象对于寻找植入部位有一定帮助，若出现胎盘不均匀增厚，则可以重点观察该局域是否有植入。本组未见胎盘穿透病例，据文献报道，穿透型的征象是子宫肌层中断，高信号的胎盘突出于肌层的轮廓外，甚至侵犯盆腔脏器，尤其是膀胱，当膀胱壁出现"帐篷征"时考虑膀胱受侵^[16]。

       以上的影像征象主要通过观察者的判断，主观性较强，在不同的观察者之间结果可能不同。Millischer等^[17]认为可以应用磁共振动态增强扫描对胎盘植入进行较客观的评价。因为发生胎盘植入时子宫蜕膜不完整，该部位血管异常增多、增粗，胎盘又是富血供器官，进行对比剂增强扫描有助于帮助辨别胎盘与子宫肌层的分界。另外，达峰时间、最大信号强度、强化曲线在植入组与非植入组之间的差异具有统计学意义，该方法有数据依据，客观性较强。鉴于对比剂对胎儿的影响尚无确定说法，本研究未使用增强检查，但笔者认为，对于产前诊断困难的患者，如果已接近分娩期，可尝试增加对比剂扫描。

3.4　MRI序列的选择

       正常胎盘呈饼状，边缘较光整，一般位于子宫的前壁、侧壁和后壁，位置高于先露部，中间较厚，在T2WI上表现为中高信号。矢状面T2WI观察胎盘的位置最佳，能清楚地显示胎盘与子宫内口的关系，对前置胎盘的类型诊断准确率高，本组65例前置胎盘均诊断正确。对伴有前壁或后壁植入的患者也是最佳观察序列，但当伴有侧壁植入时，需结合横断面和冠状面观察。本组采用的HASTE和Tru FISP序列均属快速扫描序列，受胎动影响小，孕妇无需屏气就可获得较高质量的图像^[18]。在HASTE和Tru FISP序列上，胎盘呈略高信号，肌层呈低信号。HASTE序列具有"亮水"的作用，对于富含水的组织会产生信号增强，且软组织分辨率较Tru FISP高，能更好地区分胎盘与子宫肌层的关系。T1WI序列上肌层与胎盘信号接近，对两者的分界显示效果差，主要用于胎盘下出血的检出，本组2例在T1WI序列上出现胎盘下高信号，临床上患者出现无痛性阴道出血，考虑是胎盘早剥所致出血。另外，本研究还增加扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列，DWI序列属于自旋回波-平面回波成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序列，对磁场不均匀较敏感，胎盘内出血灶及胎盘下异常扩张的血管在DWI上均呈低信号，较HASTE和Tru FISP序列敏感。Morita等^[19]认为DWI序列中胎盘高信号与子宫肌层低信号之间的对比较T2WI明显，能更清楚地显示胎盘和子宫肌层的厚度及边缘，胎盘植入时局部子宫肌层明显变薄，可见呈高信号的胎盘侵入。但DWI序列信噪比差，软组织分辨率低，笔者认为DWI结合HASTE序列对诊断有较大帮助。

       总之，MR具有软组织分辨率高、多方位、多参数成像、不受孕妇及胎儿影响等优点，对于胎盘植入诊断具有较高的敏感性和特异性，在各种MR征象中，以胎盘下异常增粗的血管诊断价值最高，序列以HASTE结合DWI的显示率提高，能指导临床在产前制订有效的治疗手段，减少并发症。