磁共振成像已经成为临床诊疗活动中非常重要的一种检查手段，磁共振增强技术是磁共振检查的重要组成部分，随其广泛地开展，钆对比剂的使用也越来越多，其安全性问题也受到关注。钆对比剂不良反应发生率不高，文献报道其总发生率仅为0.58%^[1]，但是，近年来已有钆对比剂过敏休克致死亡的报道^[2]，应受到高度重视。通常钆对比剂均以轻中度不良反应为主，可以自行缓解。严重过敏反应(如：腹痛、超敏反应、意识障碍、心跳骤停和呼吸衰竭等表现)发生率极低，国外报道为0.01%^[3]。在莫迪司产品说明书上仅列为频度未知项目，属于罕见的发生率。笔者报道1例Gd-BOPTA (gadobenate dimeglumine；商品名：莫迪司)相关过敏性休克临床表现和成功抢救的措施，以提高对Gd-BOPTA所致严重过敏反应的及时判别和交流抢救成功经验。

       患者女，49岁。因疑诊"肝周炎或转移癌"于2016年12月19日到我科行磁共振增强检查。患者既往有宫颈癌手术史，无食物及药物过敏史。MRI检查前空腹，按常规提前植入留置针。手动静脉快速推注(速率2.5 ml/s) Gd-BOPTA 15 ml，给药20 s后，患者出现恶心、胸闷、腹部不适，当时患者能承受，拟继续进行MRI检查。继而出现腹痛、腹泻，5 min后患者出现头晕、视物旋转、心悸、出冷汗，伴唇舌麻胀感，症状持续加重。查体：面色晦暗，脉搏细速，四肢湿冷。监测血压下降到69/44 mm Hg。根据其明显的休克表现和Gd-BOPTA注射的时间关联，当即诊断为钆贝葡胺致过敏性休克。立即启动急危重患者抢救程序，予以肾上腺素1 mg肌注，吸氧，采取休克卧位，建立静脉双通道，静脉推注地塞米松20 mg，保暖，并按流程通知临床急救相关科室参与抢救。8 min后上述症状缓解，转入急诊危重病房持续静脉给予静脉泵入去甲肾上腺素13 mg (0.3 mg/kg，用5%葡萄糖稀释至50 ml，3 ml/h起泵，嘱根据血压调速)，静脉滴注乳酸钠林格液500 ml，5%葡萄糖注射液500 ml等；40 min后，患者头晕、视物旋转、心悸等症状缓解，查体：面色变红润，四肢皮肤温暖，脉搏有力，血压逐渐回升，2 h后测患者血压112/63 mm Hg、心率89次/min，考虑患者生命体征恢复正常，遂停用抗休克药物。

讨论

       钆贝葡胺是一种适用于肝脏、中枢神经系统和血管的诊断性磁共振成像顺磁性对比剂，广泛应用于磁共振增强检查中。Gd-BOPTA含有特殊的分子结构和生化特性，具有作为细胞外间隙和肝细胞特异性对比剂的双重功效，既可作为非特异型对比剂使用反映病灶的血供情况，又由于Gd-BOPTA易被有机阴离子传输到肝细胞内，像胆红素代谢过程一样分泌入胆道，用于反映病灶内是否还存在正常的肝细胞，同时也能显示胆管的情况^[4]。在探测已知或怀疑患有原发性肝癌(例如：肝细胞癌)或转移性癌的诊断和鉴别诊断中具有明显效果，现已广泛应用于临床。Gd-BOPTA不良反应发生率低，是一种较安全的造影剂。国外临床研究报道其总不良反应发生率为15.1%^[5]，国内报道为1.44%~8.86%^[1,6]主要表现为头痛、恶心、呕吐、发热或皮疹等，症状持续时间较短，多不需处理，即可以自行缓解。Gd-BOPTA相关的过敏性休克比较罕见，国内报道不多。

       本例患者既往未发现食物及药物过敏史，本次静脉注射Gd-BOPTA 20 s后即诉恶心、胸闷、腹部不适，继而出现腹痛、腹泻，再出现头晕、视物旋转、心悸、出冷汗等，且症状持续加重，血压下降较快。其发病时间和静脉注射Gd-BOPTA有明显的因果关系，考虑为Gd-BOPTA相关过敏性休克。

       药物过敏性休克系I型变态反应，可依据其具有的三大特点(与用药有明显相关性；血压急剧下降到80/50 mm Hg以下；有皮肤、呼吸、循环、神经或其他系统相应过敏症状)行先入式诊断。钆剂过敏性休克的抢救原则参照碘对比剂过敏处理措施^[7]：立即停药，就地抢救；给予抗过敏药物(首选肾上腺素)；抗休克治疗。本例患者发生过敏性休克后，由影像科医护人员按过敏性休克处置原则，立即脱离过敏原，就近实施抢救；肌注肾上腺素1 ml，吸氧，维持休克卧位，并静脉推注地塞米松20 mg。与此同时呼救临床医师参与抢救，临床相关科室医师到达后实施后续抗休克治疗(补充血容量，继续纠正血压和酸中毒等)获得成功。

       虽然发生钆剂不良反应与环境因素没有直接的相关性证据，但是磁共振检测仪孔洞狭长幽闭、噪声较大，检查时间长，可能会增加患者的紧张、恐惧感。此外，该患因有宫颈癌基础病史，平素体弱，加上检查前空腹可能是其发生过敏性休克的诱因。也可能系患者的特殊体质所致。关键的是医护人员要重视Gd-BOPTA所致的不良反应，全程密切监控，预防和及时处置发生严重的不良反应。保障患者用药安全。

       钆剂临床应用方面文献已有较为成熟的护理程序(包括患者的筛选、检查前的准备、检查中检查后的观察以及预防不良反应的措施和急救等)^[7]。MRI检查准备室应配备急救所需的药物及器械，并保证所有的急救器材处于待用状态。而且，平时与急危重抢救相关科室(如急诊、心内、麻醉和ICU等科室)定期开展针对性急救演练，熟悉Gd-BOPTA不良反应的处置措施和抢救流程，一旦出现不良反应，立即停药，及时处置。本例Gd-BOPTA过敏性休克因其罕见，导致初始判断稍缓，但是很快确认为钆剂严重不良反应后，立即启动急危重患者抢救程序，并抢救成功，其关键在于及时采取先入式诊断，发生过敏性休克后，由影像科医护人员立即抢救，使患者第一时间获得救治，然后临床支援科室开展后续急救。故影像科医护人员开展定期的急危重患者抢救演练，熟悉急救流程，尤为重要。