患者女，36岁。7年前无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水量约4000 ml，多尿，尿量与饮水量相当，18 d前患者出现发热，伴乏力，就诊于牟平中医院，诊断为"尿路感染"，治疗3 d患者体温恢复正常，但病情未愈，自行出院；7 d前患者出现反应迟钝，伴纳差；病情进行性加重，5 d前又开始发热，当时体温38℃，伴神志恍惚，伴大小便失禁，于牟平中医院住院治疗，诊断为"2型糖尿病、肺炎、胆囊泥沙样结石、精神分裂症"，给予头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、替硝唑抗感染；胰岛素持续泵入降糖；赖氨匹林、吲哚美辛栓等对症退热；治疗期间，患者仍高热，体温波动在38~ 40℃，2 d前因病情进行性加重，并伴神智恍惚，为进一步治疗，入我院治疗。既往糖尿病病史7年，精神分裂症病史20余年，长期自服"碳酸锂、氯氮平、劳拉西泮"治疗。入院查体：T 39.5 ℃、P 133次/min、R 22次／min、BP 132/82 mm Hg，意识恍惚，问话不答，被动体位，查体不合作。腰腹部密集针头至小米粒大小透明水疱，未见融合，未见破溃渗出。左足跟部可见直径约1.5 cm水泡，无渗出，无红肿热痛。实验室检查结果：肾功能，尿素8.3 mmol/L (3.2～ 7.1 mmol/L)、肌酐73 umol/L (35~ 71 umol/L)；肝功能，ALP 1003 U/L (104~ 338 U/L)，总蛋白69 g/L、白蛋白31 g/L；生化：钾5.0 mmol/L、钠142 mmol/L、氯115 mmol/L、二氧化碳结合力14.48 mmol/L (22~ 30 mmol/L)；降钙素原检测：0.17ng/ml；血常规：白细胞16.55 × 109/L、中性粒细胞14.02 × 109/L、血红蛋白108 g/l、PLT 257 × 109/L；空腹血糖：15.6 mmol/l；D2聚体2.35 mg/L；血生化检查：血浆凝血酶原时间19.80 s (10~ 14 s)，凝血酶原活动度40.10% (75%～130%)，国际标准化比值1.73 (0.8~ 1.5)；心肌酶谱示：肌红蛋白>1000 ng/ml (0～ 110 ng/ml)，肌酸激酶782.3 U/L (18~ 198 U/L)，肌酸激酶同工酶27.2 U/L (0~ 25 U/L)，乳酸脱氢酶300.9 U/L (109~ 245 U/L)。胸部CT提示双肺炎症；彩超示轻度脂肪肝，胆囊腔内弱回声，考虑胆泥形成，膀胱壁毛糙，双肾轻度积水。入院给予持续心电监护及血氧饱和度监测；吸氧；给予持续补液，抗感染治疗，2017年3月10日行颅脑MRI检查示小脑齿状核异常信号（图1A，图1B，图1C，图1D)。经全院多学科会诊，考虑抗精神病药物导致的热射病。给予抗生素、控制血糖、保持呼吸道通畅、纠正电解紊乱、维持水电平衡等治疗，患者于2017年3月15日复查颅脑MRI未见明显异常（图2A，图1B)。继续上述治疗，并给予抗精神药物，患者病情逐渐好转，左上肢肌力好转，病情稳定，好转出院。

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图1  弥散加权成像（DWI）示双侧小脑齿状核对称性异常信号，DWI为高信号，ADC为低信号
图2  弥散加权成像(DWI）示双侧小脑齿状核异常信号消失
Fig. 1  Diffusion weighted imaging (DWI) showed symmetrical signals of bilateral cerebellar dentate nuclei, with high signal in DWI and low signal in ADC.
Fig. 2  Diffusion weighted imaging (DWI) showed abnormal signals of bilateral cerebellar dentate nuclei disappeared.

讨论

       热射病是中暑中最严重的一种类型，好发于夏季高温时节，常表现为高热和中枢神经系统的症状比如抽搐、昏迷、意识不清等^[1,2]，包括劳力性热射病和典型性热射病，劳力性多见于军训过程中、高强度作业，典型性指伴有一些基础性疾病的患者，可在安静状态下发病^[2]。其他的比如服用某些特殊药物也可导致^[3]，本例病人具有一定独特性和代表性，虽然是3月份发病，不处于高温时节，但长期服用抗精神病药物，加上精神分裂症病人本身是热射病的高危人群，属于特殊群体。热射病可出现很多并发症，比如可合并全身性炎性反应（肺炎最常见），代谢性酸中毒，急性呼吸窘迫综合征，肝、心、肾功能损害，电解质平衡紊乱，弥漫性血管内凝血，横纹肌溶解症等^[1]。本例病人通过完善实验室检查和最初外院肺部CT检查，均出现了不同程度的以上并发症，比如肌红蛋白>1000 ng/ml，就是由横纹肌溶解症所导致的。

       热射病的发病机制主要是缺血缺氧，比如血管内皮损伤、肠道血液循环障碍伴大量内毒素产生、直接热损害都可导致，全身多器官常常同时受累，累及颅脑时主要是小脑受累，尤其是齿状核，原因是小脑富含浦肯野细胞，对热毒性超级敏感^[4]，这个观点也由热射病尸检研究所证实^[5]。关于齿状核容易受累的原因，被认为是小脑传出通路受损所致^[4,5]。另外，热射病脑内病变还常常具有对称性受累的特点^[5,6,7]。磁共振检查尤其是DWI序列，非常重要，可敏感探测脑组织的水分子扩散功能，并有研究表明提高b值会更加敏感地探测热射病引起的脑部病变^[7]。另外，其他可受累及的部位包括有脑干、海马、胼胝体压部、大脑等，病变性质包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，磁共振多序列、多参数成像能较好地显示以上病变^[8]。