乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumors，PT）是具有双相分化的纤维上皮性肿瘤^[1]，与乳腺常见的异源性良性肿瘤，纤维腺瘤（fibroadenoma，FA），具有重叠的结构特点，也有观点认为叶状肿瘤可来源于纤维腺瘤^[2]。尽管叶状肿瘤与纤维腺瘤两种肿瘤均起源于特化性间质的成纤维细胞，但两者具有完全不同的生物学行为，叶状肿瘤具有局部复发的潜能，而纤维腺瘤无复发和转移的明确特征。根据肿瘤的细胞密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死几个方面将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性三种类型^[3]。良性及交界性叶状肿瘤与纤维腺瘤在组织病理学、临床表现及放射学方面都具有极其类似的特征，且两者的临床治疗方案不同，因此明确区分两种肿瘤是治愈的关键。笔者回顾性分析52例乳腺良性及交界性叶状肿瘤和68例纤维腺瘤的磁共振成像表现，旨在分析其两者在磁共振表现上的差异，提高术前叶状肿瘤诊断准确性及选择正确治疗方案。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析我院2011年1月至2016年12月有完整术前乳腺MRI检查资料，且经手术病理证实且影像资料完整的良性及交界性叶状肿瘤52例，患者均为女性，年龄14.0~ 66.0岁，中位年龄为45.5岁，病灶长径1.3~ 14.8 cm，平均(4.24±2.85) cm；纤维腺瘤68例，患者也均为女性，年龄14.0~ 69.0岁，中位年龄为41岁，病灶长径0.4~ 4.4 cm，平均（2.16±1.34） cm。

1.2　仪器与方法

       采用GE Excite HD 1.5 T超导磁共振扫描仪，8通道乳腺表面相控阵线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。先行双侧乳腺矢状位FSEFS T2WI (TR 4040 ms，TE 81 ms；回波链长度19；NEX 2，FOV 22 cm × 22 cm；矩阵320 × 224，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，扫描层数36，扫描时间101 s )，后进行SE-EPI DWI扫描（TR 5000 ms，TE 62 ms，NEX 4，FOV 34 cm × 34 cm，矩阵128 × 128，层厚6.0 mm，层间距1.5 mm，扫描层数50，扫描时间80 s)，b值分别为0.800 s/mm²；之后再进行轴位T1WI平扫及VIBRANT多时相动态增强MRI (TR 6.1ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，反转角10°，NEX 0.8；FOV 36 cm × 36 cm，矩阵350 × 350，层厚3.2 mm，层间距0；扫描层数48，平扫时间58 s；增强扫描时相8个，58 s/时相)，后处理获得MIP重建图像。

1.3　图像分析

       所有MRI图像均由2名副高及以上放射科医师在不知晓病理结果的情况下分别解读。有不同意见则相互讨论最终达成一致。根据乳房影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system BI-RADS）分析MR特征如下：(1)形态学：从形态（圆形、卵圆形和不规则形）、边缘（光整、不规则和星芒状）和内部强化情况（均匀、不均匀、环形强化和低信号分隔）三个方面来描述。不规则的形态，不规则和星芒状的边缘，内部强化不均匀，以及不规则的环形强化是偏恶性的征象。(2)信号强度：将病灶与正常乳腺组织相对比，判断T1WI上是否存在高信号，及T2WI脂肪抑制信号强度，病灶强化是否均匀，并观察其内有无未强化的低信号分隔。(3)时间-信号强度曲线：在肿瘤强化最明显部分选定感兴趣区（region of interest，ROI)，经计算机处理生成时间信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)。一般将TIC分为三种类型：Ⅰ型是持续上升型，呈现渐进性且持续强化，良性病灶多见；Ⅱ型是上升平台型，早期为明显强化，中后期维持稳定水平，良恶性都可出现；Ⅲ型是快速流出型，早期迅速强化而后又迅速下降，大多见于恶性病灶。(4)扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)信号及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值：观察病灶DWI信号；避开肿瘤内囊变坏死区域，绘制ROI，多次测量，记录每个病灶的平均ADC值。

1.4　统计学分析

       应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。比较叶状肿瘤与纤维腺瘤MRI表现差异采用Fisher's精确检验；比较叶状肿瘤与纤维腺瘤ADC值有无差异采用t检验；P<0.05有统计学差异。

2　结果

2.1　形态学表现

       叶状肿瘤以分叶状及多结节融合多见（34/52，65.4%），也可出现不规则形态（9/52，17.3%）；边缘光滑（42/52，81.8%），边缘不光滑（10/52，19.2%）。纤维腺瘤以圆形及类圆形（60/68，88.2%）多见，分叶状及不规则形态少见(8/68，11.8%)，无多结节融合出现；边缘多表现为光滑（61/68，89.7%），边缘不光滑少见（7/68，10.3%）。

2.2　平扫信号强度

       叶状肿瘤：T1WI无高信号（34/52，65.4%）多见。另有18个病灶（18/52，34.6%）可见高信号，病例提示为局部出血；T2WI以高信号(38/52，73.1%)为主。纤维腺瘤：T1WI以无高信号（63/68，92.6%）多见；T2WI以低或等低信号(49/68，72.1%)多见。

2.3　动态增强方式

       叶状肿瘤：52个病灶均可见强化，其中30个病灶（30/52，57.7%）呈明显不均匀强化；22个病灶（22/52，42.3%）呈较均匀明显强化。22个病灶(22/52，42.3%)可见未强化的低信号分隔；4个病灶(4/52，7.7%)可见不规则囊变区。纤维腺瘤：68个病灶中53个（53/68，77.9%）可见均匀强化。60个强化病灶中13个（13/68，19.1%）可见无强化低信号分隔，只有1例(1/68，1.5%)囊变表现。

2.4　时间-信号强度曲线

       叶状肿瘤：Ⅰ型13个（13/52，25.0%）；Ⅱ型38个（38/52，73.1%）；Ⅲ型1个（1/52，1.9%）。纤维腺瘤：Ⅰ型59个（59/68，86.8%），Ⅱ型9个（9/68，13.1%），Ⅲ型无一例。

2.5　DWI表现及ADC值

       叶状肿瘤：52个病灶在DWI上均呈高信号；共测得49个（49/52，94.2%）病灶ADC值（3个病灶由于图像欠佳而未能测量），ADC值区间为（0.749~ 9.06） × 10^-3 mm²/s，平均ADC值为(1.73±0.31) × 10^-3 mm²/s。纤维腺瘤：DWI上高信号60个（60/68，88.2%），等信号5个（5/68，7.4%），低信号3个（3/68，4.4%)；共测量62个(62/68，91.2%)病灶的ADC值(6个病灶由于图像欠佳未测量)。ADC值的区间为(0.147~ 2.35) × 10^-3 mm²/s，平均ADC值为（1.48±0.34） × 10^-3 mm²/s。叶状肿瘤与纤维腺瘤各详细参数比较见表1；交界性叶状肿瘤MRI表现见图1,图2,图3,图4,图5,图6，纤维腺瘤MRI表现见图7,图8,图9,图10,图11,图12；良性叶状肿瘤MRI表现见图13,图14,图15,图16,图17,图18。

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图1~6  女，40岁，右乳交界性叶状肿瘤。图1：右乳内可见巨大分叶状肿物，DWI表现为高信号影；图2：T1WI呈等低信号为主的混杂信号影，其内可见小片高信号；图3：T2WI表现为不均匀高信号影，其内可见低信号分隔；图4：病灶增强后明显不均匀强化，可见无强化低信号分隔；图5：TIC曲线呈平台型。图6：病理示肿瘤由梭形细胞构成，间质细胞丰富，核分裂明较显
图7~12  女，30岁，右乳纤维腺瘤。图7：右乳可见卵圆形肿物，DWI表现为低信号影；图8：T1WI呈等信号；图9：T2WI表现为低信号，其内无低信号分隔；图10：病灶增强后明显均匀强化；图11：TIC曲线呈流入型。图12：组织病理示间质增生挤压导管成裂隙状
Fig. 1—6  Female, 40 years old, right breast borderline phyllodes tumors. Fig.1: A large lobulated mass in the right breast, DWI showed a high signal. Fig.2: T1WI showed a mixed signal with a low signal, which showed a small high signal. Fig.3: T2WI showed no uniform high signal shadow, which shows low signal separation. Fig.4: There was significant heterogeneous enhancement after enhancement of the lesion, with no enhancement of low signal separation. Fig.5: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅱ enhancement. Fig.6: The tumor is composed of spindle cells, which are rich in mesenchymal cells and more prominent in mitotic division.
Fig. 7—12  Female, 30 years old, right breast fibroadenoma. Fig.7: Observed oval fossa in the right breast, DWI showed a low signal. Fig.8: T1WI showed an equal signal. Fig.9: T2WI showed a low signal with no low signal separation. Fig.10: Obvious after lesion enhancement uniform strengthening. Fig.11: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅰ enhancement. Fig.12: Histopathology shows that the interstitial hyperplasia squeezes the catheter into a fissure.

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图13~18  女，22岁，左乳良性叶状肿瘤。图13：左乳见类圆形肿物，DWI为高信号；图14：T1WI呈等高信号；图15：T2WI表现为均有高信号影；图16：病灶增强后强化尚均匀；图17：TIC曲线呈流入型。图18：组织病理示间质细胞明显增生及明显叶状结构
Fig. 13—18  Female, 22 years old, benign phyllodes tumor of the left breast. Fig.13: Left breast-like round mass, DWI is high signal. Fig.14: T1WI is equal-signal. Fig.15: T2WI shows high signal intensity. Fig.16: Enhanced enhancement after lesion enhancement. Fig.17: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅰ enhancement. Fig.18: Histopathology shows marked proliferation of stromal cells and distinct leafy structures.

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表1  52例低级别叶状肿瘤(PT)和68例纤维腺瘤（FA）的MRI特征比较
Tab. 1  Comparison of MRI features of 52 patients with PT and 68 patients with FA

3　讨论

3.1　病理及临床

       叶状肿瘤的发病机制很复杂，目前研究支持间质和上皮相互作用模式参与了叶状肿瘤的起源^[4]。纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内特化纤维组织和腺上皮的混合性瘤，是除纤维囊性乳腺病外最常见的乳腺纤维上皮性肿瘤。纤维腺瘤和叶状肿瘤发生、发展过程中存在一定的重叠性，Opric等^[5]认为两者具有相同的起源、不同的分化方向。Hodges等^[2]认为纤维腺瘤可转化为恶性叶状肿瘤。

       叶状肿瘤及纤维腺瘤在临床表现方面也非常相似，大多都表现为单侧单发结节，且都可表现为无痛性乳房肿块，多数病程较长。查体肿块质地稍韧，边界尚清，具有良好的活动度，腋下淋巴结一般无肿大。Morgan等^[6]认为叶状肿瘤好发于40~ 50岁中年妇女，偶见于年轻甚至青春期女性，发病年龄比纤维腺瘤稍晚。本研究结果与其相符合。叶状肿瘤病灶的平均最大径为3~ 5 cm，近些年，由于人们对健康的高度重视以及乳腺影像扫描技术的先进发展，越来越多的直径2~ 3 cm的叶状肿瘤被查出，但平均最大径仍未改变，而纤维腺瘤随机体激素的改变出现生长、退化或保持不变，多数2~ 3 cm时停止生长。

3.2　MRI表现

       本研究中，良性及交界性叶状肿瘤的形态学特征多表现为分叶状及多结节融合，部分还出现不规则形态，这主要与疾病生长速度较快，且各部分生长速度不一致相关。T1WI常规扫描叶状肿瘤有18个出现高信号影，病理结果为病灶内部出血灶。T2WI上叶状肿瘤大多表现为高信号，而纤维腺瘤则多表现为等低或低的混杂信号，T2WI上低信号为纤维腺瘤较为特征的表现，笔者认为主要原因可能是因为肿瘤间质成分硬化，导致自由水分子减少，因此在T2WI上表现多为低信号。研究显示T2WI及增强后低信号分隔征是叶状乳腺肿瘤的影像学标志之一^[7,8,9]，这可能由于叶状肿瘤生长快或速度不同，间叶性肿瘤组织呈叶状突入上皮排列的腔隙，使之成为分隔样的改变^[10]。本组研究结果中叶状肿瘤中有22个病灶可见未强化的低信号分隔，4个病灶可见不规则囊变区。而纤维腺瘤中有13个可见无强化低信号分隔，且只有1例囊变表现。尽管在乳腺纤维腺瘤中也表现出低信号分隔及囊变^[11]，但在乳腺叶状肿瘤更易出现此种征象。瘤体内部出现囊性改变也是叶状肿瘤较为典型征象^[7]，笔者认为由于肿瘤体积较大，生长速度较快，局部易出现供血不良而出现坏死囊变。本组中良性及交界性叶状肿瘤也出现了囊变特征，但例数相对较少，且与纤维腺瘤无相关性，这可能与本组只研究良性及交界性叶状肿瘤，多数肿瘤体积较小，可能还未到坏死囊变程度。

       动态增强后良性及交界性叶状肿瘤大多表现为明显不均匀强化，且在早期更明显，可能是由于叶状肿瘤中血管生成增加，肿瘤产生血管生成因子，这种血管生成因子刺激肿瘤的间质细胞和上皮成分增长；纤维腺瘤则以均匀强化更多见，也有部分为不均匀强化，两者在强化方式上有明显差异。在TIC中，良性及交界性叶状肿瘤以Ⅱ型曲线为主，而纤维腺瘤则以Ⅰ型曲线为主，这与相关研究相符^[12]，叶状肿瘤更容易出现Ⅱ型曲线，但动态曲线的类型与叶状肿瘤的病理类型及恶性程度没有相关性。

       DWI及ADC值表现上，52例叶状肿瘤于DWI上均呈高信号，肿瘤平均ADC值为（1.73± 0.31） mm²/s。纤维腺瘤在DWI上高信号有60个，病灶的平均ADC值为(1.48±0.34) × 10^-3 mm²/s，两者在DWI高信号上有统计学差异，但在平均ADC方面，良性及交界性叶状肿瘤与纤维腺瘤无相关统计学差异。Le Bihan等^[13]首先描述的体内非相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）是一种使用多b值DWI和双指数曲线拟合分离灌注和扩散的成像技术。IVIM可以分别提供纯扩散系数（D）和灌注相关的非相干微循环扩散系数（D^*）。最新研究发现^[14]，叶状肿瘤的D值高于纤维腺瘤组的D值，但各组之间没有显著差异；D^*值被认为与平均毛细血管段长度和平均血流速度成正比，与纤维腺瘤相比，叶状肿瘤显示出慢的血流速度，叶状肿瘤的D^*值显著低于纤维腺瘤组的D^*值，且各组之间有显著差异。

3.3　本研究的局限性

       (1)本研究为回顾性研究，且病例数较少，所搜集的资料可能会有局限性和偏差，虽然本组数据统计结果有价值，但仍需要进一步大数据的验证。(2)本组在磁共振功能成像方面对两者的鉴别较单薄，今后从半定量及定量方面分析，发挥功能成像在两者鉴别的优势，这亦是作者下一步需要继续研究的方向。

3.4　总结

       综上所述，乳腺良性及交界性叶状肿瘤的特征MRI表现如下：肿瘤多成分叶及多结节融合状，肿瘤边缘较光滑；肿瘤多表现为T1WI低信号、T2WI高信号，可囊变、出血、分隔，但出现短T1则更提示为叶状肿瘤；增强扫描多为不均匀强化，且有无强化低信号分隔；TIC以Ⅱ型为主；DWI以高信号居多。上述MRI征象对乳腺低级别叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别诊断具有一定意义，有助于临床术前明确诊断及选择治疗方案。