SAPHO综合征是滑膜炎（synovitis）、痤疮(acne)、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）五种疾病的简称，是一种罕见的累及皮肤和骨关节的无菌性炎症^[1]。皮肤和骨骼病变可先后出现，或同时出现，或没有皮肤改变，仅有骨骼病变，其中骨肥厚和骨炎是诊断本病的关键。骨关节病变表现为受累部位肿胀、疼痛，本病呈慢性病程，具有一定的复发缓解倾向，给患者的工作和生活造成了极大负面影响^[2]。影像学检查在明确诊断SAPHO综合征、评估病情严重程度及治疗随访中起着至关重要的作用。目前，诊断本病的特异性征象是⁹⁹Tc^m全身骨显像所示的"牛头征"形态，即胸-肋-锁关节及胸骨角区域示踪剂的高摄取^[3]。

       磁共振成像相比其他影像检查手段，可以清晰敏感地显示SAPHO综合征患者的骨髓及软组织水肿，根据水肿情况来评估疾病的活动性^[4]，指导临床治疗，加之MRI无辐射损害，可以进行随访复查，尤其是儿童^[5]。目前全身MRI被认为是评估多发骨髓病变及随访的最佳工具^[6]。本研究应用MRI对4例SAPHO综合征患者发病频率高的中轴骨进行评估，包括前胸壁、全脊柱和双侧骶髂关节，探讨本病的影像特征及MRI的应用价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       纳入就诊于北京中医医院的4例SAPHO综合征患者，于2017年12月至2018年2月行中轴骨的MR扫描，所有患者均签署了知情同意书。其中男2例，女2例，年龄36~ 62岁，平均（52.3±11.3）岁，平均发病年龄为39.5岁。从出现皮肤病变或骨关节症状到确诊为7个月至20年，平均8.9年。诊断标准为2012年Nguyen等^[7]提出的标准：(1)骨关节炎表现＋聚合性痤疮或爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；(2)骨关节炎表现＋掌跖脓疱病；(3)骨肥厚（前胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；(4)慢性多灶性复发性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足四个条件之一即可确诊。

1.2　磁共振检查及参数

       4例患者均于北京中医医院放射科行中轴骨的磁共振检查，项目包括前胸壁、全脊柱和双侧骶髂关节。使用自动移床跟踪扫描技术将全脊柱分为颈部、胸部及腰部三段扫描，最后应用Compose全脊柱成像软件进行拼接。磁共振型号为西门子Magnetom Skyra 3.0 T超导磁共振仪。扫描时使用体部线圈和全脊柱线圈。全部序列扫描时长为24 min 8 s，具体参数为：(1)前胸壁扫描序列为斜冠状位T2反转恢复压脂（TIRM）序列：TR 2000 ms，TE 89 ms，TI 220 ms，FOV 350 mm × 350 mm，层厚5 mm；矢状位T2压脂序列：TR 2980 ms，TE 89 ms，TI 220 ms，FOV 240 mm × 240 mm，层厚5 mm。(2)全脊柱扫描序列为矢状位T2WI DIXON序列，颈部：TR 3000 ms，TE 110 ms，层厚4 mm，FOV 260 mm × 260 mm，胸部：TR 3080 ms，TE 112 ms，层厚3 mm，FOV 330 mm × 330 mm，腰部：TR 3140，TE 112 ms，层厚4 mm，FOV 240 mm × 240 mm；矢状位T1WI，颈部：TR 600 ms，TE 9 ms，层厚3 mm，FOV 260 mm × 260 mm，胸部：TR 600 ms，TE 8.7 ms，层厚3 mm，FOV 320 mm × 320 mm，腰部：TR 650 ms，TE 9.5 ms，层厚4 mm，FOV 320 mm × 320 mm。(3)双侧骶髂关节扫描序列为斜冠状位T2-TIRM序列：TR 5040 ms，TE 57 ms，TI 220 ms，FOV 450 mm × 450 mm，层厚3 mm；弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）参数为：TR 3700 ms，TE 66 ms，TI 220 ms，FOV 380 mm × 380 mm，层厚3 mm；b值为50、600。

1.3　磁共振评估

       由2名具有经验的放射科医师（工作时间分别为3年和23年）共同阅片，评估4例SAPHO综合征患者中轴骨的MRI的影像学特征，全脊柱MRI评估受累椎体的数目、椎体信号变化、椎间盘有无受累、椎小关节及棘突受累情况、韧带有无增厚。前胸壁和骶髂关节受累情况记录受累骨关节、是否对称，关节间隙的改变，周围软组织有无水肿。

2　结果

2.1　临床表现

       4例患者中，2例既有皮肤改变又有骨关节病变，皮损为掌跖脓疱病，痤疮，且皮损先于骨关节病变，相差7~ 10年。2例患者只有骨关节受累，无皮肤改变。所有患者均有前胸壁疼痛伴或不伴肿胀，2例有腰骶部疼痛，1例有颈部疼痛，2例有髋关节和手指等外周关节疼痛。

2.2　影像学表现

       本组4个患者前胸壁均不同程度受累（图1），包括5个胸锁关节、2个胸骨柄体联合关节，其中1例为双侧胸锁关节受累。MRI表现为3处胸锁关节、1处胸骨柄体联合关节骨质肥厚、硬化，4处骨髓水肿。另3个受累关节间隙狭窄，1个关节间隙增宽、积液。1例左侧胸锁关节周围软组织轻度水肿。

       4例患者中，共40个椎体（40/96，41.7%）受累（图2），胸椎是最常受累的部位（52.5%），其次是腰椎(35%)，最后是颈椎（12.5%）。受累椎体信号多发异常，包括11个椎体骨髓水肿、35个椎体脂肪沉积和6个椎体信号混杂，其中5个为脂肪沉积和骨质硬化混合，1个为骨髓水肿和骨质硬化混合。椎角受累可见于31个椎体，其中10个累及终板。4个患者中，13个椎小关节受累，9个单侧，2个双侧。6个椎间盘可见水相高信号影，相应间隙狭窄。11个椎间盘水相上为低信号，2个椎间隙狭窄，无椎间盘病变。2例可见L5~ S1椎体水平前纵韧带增厚、脂肪沉积及骨桥形成。4例患者中3例骶髂关节受累，1例为双侧，2例为单侧，髂骨侧为主(髂骨︰骶骨=3︰1)。受累骨质信号改变为2例骨髓水肿、1例骨质硬化。1例可见右侧髂骨前方软组织水肿（图3）。

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图1  A~E：女，36岁，SAPHO综合征，前胸壁MRI，斜冠状位T2WI压脂序列（A、B）示双侧锁骨近端骨肥厚，右侧为著，右侧锁骨近端见小斑片状稍高信号（箭），双侧胸锁关节积液（空心箭、短箭），左侧部分间隙融合。矢状位T2WI压脂序列（D）示胸骨柄体联合关节骨肥厚，间隙融合（圆圈），右侧胸锁关节积液（空心箭），左侧胸锁关节积液（短箭）
图2  A~C：与图1为同一患者，全脊柱MRI矢状位，T1WI (A)、Dixon脂相（B）、Dixon水相（C）示C4~ 5、T4椎体脂肪沉积，C5椎体轻度水肿（箭）；小圆圈示T7~ 11水平椎小关节、T7~ 10椎体后上角脂肪沉积和骨质硬化混合。圆圈示T11~ 12、L2椎体前角脂肪沉积，其中前者呈半圆形改变。短箭示L5~ S1水平前纵韧带增厚、脂肪沉积、骨桥形成
图3  A~D：男，55岁，SAPHO综合征，骶髂关节MRI斜冠状位，T2WI压脂序列（A、B）示左侧髂骨见斑片状轻度水肿（箭），右侧髂骨前方软组织轻度水肿（空心箭）。上述病变相应区域DWI (C)信号增高，ADC值（D）增高
Fig. 1  A—E: MRI manifestations of the anterior chest wall in a 36-year-old female with SAPHO syndrome. Oblique coronal T2WI fat suppressing sequence (A, B) showed hyperostosis in the bilateral proximal clavicle bone with advantage on the right, little patchy slightly hyperintensity in the right proximal clavicle (arrow), bilateral sternoclavicular joint effusion (hollow arrow, short arrow) and left sternoclavicular space fusion. Sagittal T2WI fat suppressing sequence (D) demonstrated hyperostosis and space fusion of manubriosternal joint (circle), right sternoclavicular joint effusion (hollow arrow) and left sternoclavicular joint effusion (short arrow).
Fig. 2  A-C: The same patient as figure 1, sagittal whole spine MRI, T1WI (A), Dixon fat phase (B) and Dixon water phase (C) displayed the fat deposition in C4—5 and T4 vertebral body, mild edema of C5 vertebral body (arrow). The little circle indicated mixed signals of fat deposition and osteosclerosis in T7—11 vertebral facet joints and T7—10 vertebral posterior superior corners. The circle showed fat deposition of T11—12 and L2 vertebral anterior corner, which the former presented semicircular pattern. The short arrow heads showed that the thickening and bone bridge formation of the anterior longitudinal ligament with fat deposition at the level of L5—S1.
Fig. 3  A—D: Oblique coronal MRI of bilateral sacroiliac joint in a 55-year-old male with SAPHO syndrome. T2WI fat suppressing sequence (A, B) revealed patchy mild edema on the left ilium (arrow), mild soft tissue edema in the front of right ilium (hollow arrow). DWI (C) signal and ADC values increased (D) in the corresponding area of the above lesions.

3　讨论

       成人SAPHO综合征好发于40~ 60岁，女性略多于男性，常见中轴骨受累，其中前胸壁发病率高达60~ 95%，其次为脊柱（32~ 52%），然后是骶髂关节（13~ 52%）^{[4, 8]}。儿童SAPHO综合征的发病形式主要为CRMO，平均发病年龄约10岁，女孩多于男孩^[9]，好发于长管状骨，还可累及脊柱、锁骨等部位。SAPHO综合征的影像学表现多种多样，熟悉其影像学特点有利于本病的早期诊断，同时影像学检查在本病的评估及指导治疗中也起到了重要作用，故医生应该充分了解各种影像学检查的优缺点，做出合理的选择。X线平片是最基本的检查方法，但在疾病早期，病变检出率仅有13%^[6]。CT检查可以清晰地显示溶骨、硬化和骨肥厚等不同类型的骨骼病变，尤其显示肋锁韧带附着点处病变的效果优于MRI，但不能评估疾病的活动情况，且具有辐射。全身骨扫描是目前诊断本病的主要方法，可以了解全身骨骼受累情况，但不能准确判断病变活动度。MRI可很好地评估SAPHO综合征患者的急性和慢性炎症，通过骨髓及周围软组织水肿来评估疾病的活动状态，从而指导临床治疗和随访，但缺点是扫描时间长，禁忌证较多。目前关于全身MRI、全脊柱MRI的研究逐渐增多^{[6, 10]}，可以一次检查，观察多处骨关节病变。

       使用MRI进行前胸壁病变评估的前瞻性研究极少，应用于SAPHO综合征更鲜有报道。由于受患者呼吸运动的影响，图像容易出现伪影，影响病变的观察，且前胸壁骨质形态不规则，定位比较困难。本研究采用呼吸触发序列，根据患者自身的呼吸节律采集图像，采用斜冠状位，平行于胸骨柄层面，可清晰显示胸锁关节、胸肋关节，加上矢状位可补充显示胸骨柄体联合关节。前胸壁是SAPHO综合征最常见的受累部位，任何区域均可受累，依次为肋软骨关节、胸锁关节、胸骨柄体联合关节、胸肋关节^[8]。本组4例患者前胸壁受累主要为胸锁关节和胸骨柄体联合关节，以胸锁关节受累为主。MRI表现为骨关节的骨质肥厚、硬化、水肿、关节间隙狭窄及积液，以及胸锁关节周围软组织水肿（图1），但对骨质增生性改变及骨膜反应显示不佳。骨肥厚严重时显示明确，轻微不如CT显示效果好。基于日本学者早期对X线平片的描述，将骨关节改变分为三期，多数研究者提出SAPHO综合征的最早期表现是肋锁韧带附着点炎，之后侵犯关节及骨，也有学者认为病变可能先发生在骨质，然后蔓延至周围关节囊及韧带。本研究中4例均为晚期表现，即骨硬化和骨肥厚，伴随关节炎、邻近关节强直，故无法区分疾病的进展情况。

       全脊柱MRI评估的研究较多，可清晰地显示非特异性椎间盘炎、椎角病变、椎旁骨化及椎体骨质硬化，其中溶骨性改变显示效果不如CT检查。除溶骨性改变外，上述4种病变均在本研究中出现。椎角病变是脊柱关节炎的特征表现，早期呈水肿信号，之后为反应性骨硬化，最后是脂肪沉积，上述特征常见于强直性脊柱炎，也可见于SAPHO综合征。有研究表明连续椎角受累形成的半圆形模式有助于鉴别SAPHO综合征和转移瘤^[11]，另有研究认为SAPHO综合征的椎体受累80.3％表现为对吻状的连续性受累，以椎角＋终板受累形式为主^[12]。本组中发现了1例患者的脊柱椎角病变呈半圆形模式，另见多个椎角＋终板受累形式。椎角受累的表现说明了SAPH0患者的脊柱病变最早发生于韧带附着点。本组2例患者的椎旁骨化表现为前纵韧带增厚、脂肪沉积及骨桥形成，同样强直性脊柱炎常见前纵韧带的骨化，但较SAPHO综合征更弥漫。本组4例患者中，共40个椎体（41.7%）受累，受累频率最高的部位是胸椎，其次为腰椎，最后是颈椎，与大部分文献报道相符^[11]。

       骶髂关节MRI的常规序列评估很常见，本研究中加入了DWI序列及ADC值以辅助诊断，水肿病变于DWI上呈高信号，但ADC值升高，没有弥散受限。成人SAPHO综合征骶髂关节炎的发生率较高，通常为单侧，髂骨侧为主^[13,14]，侵蚀性骶髂关节炎及邻近髂骨或骶骨广泛骨硬化的混合表现为本病的特征表现^[13]。另有研究认为本病的骶髂关节受累多为双侧、以骶骨侧为主，并新老病灶共存，较少引起关节强直^[15,16]。本组有3例骶髂关节受累，单侧多于双侧，髂骨侧为主，受累骨质信号改变为骨髓水肿、硬化。1例可见右侧髂骨前方软组织水肿。

       有研究对脊柱及骶髂关节应用修订的加拿大脊柱关节研究协会(SPARCC)半定量评分系统进行MRI评估，结果表明MRI总评分与基于CRP的强直性脊柱炎活动评分及C反应蛋白具有较好的线性相关^[12]。修订的SPARCC半定量MRI评分系统可以反映SAPHO综合征患者的炎症活动程度，可作为临床疗效评价的重要指标。也有学者针对CRMO患者进行长期随访，发现45％的临床缓解患者在影像评估中表现为活动性，因此作者建议临床缓解的患者进行MRI随访，直到影像缓解^[17]。由于本组研究病例数少，无法全面反映SAPHO综合征的特征，更无法与临床指标进行相关性分析，这是本研究的局限性，以后有望通过对罕见病的深入学习，加强诊断，收集更多病例。

       综上所述，MRI可以良好地显示SAPHO患者前胸壁、全脊柱及骶髂关节的骨肥厚、骨髓水肿、骨质硬化、脂肪沉积、椎角病变等方面的特征性改变，对本病的明确诊断、判断炎症活动度，指导临床治疗并随访具有重要的意义。