女，29岁，主因感冒、发热1周入院，体温最高达38.6℃，伴右侧额颞部胀痛，偶有恶心、呕吐，曾查头颅CT和脑电图未见异常，给予抗病毒、抗感染、醒脑等治疗，头痛略好转但仍有发热，5 d前患者间断出现幻觉和认知障碍，表现为人物性质改变、年代感错乱、不认识家人，每次持续10 min后缓解。遂行头颅MRI及磁共振血管成像（MR angiography，MRA）检查未见异常。1 d前患者与家属交谈时出现口角抽搐，双眼上吊，口腔分泌物增多，伴意识不清，无四肢抽搐及大小便失禁，给予地西泮25 mg静推、苯巴比妥0.1 g肌内注射后，症状持续7~ 8 min后缓解，患者自此次发病后情绪紧张，饮食少，急查头颅CT未见异常，次日查头颅MRI （图1)、磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI）及磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）未见明显异常。查脑脊液提示单纯疱疹病毒聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）阳性，血抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）等免疫学指标阴性，生化检查阴性，临床诊断边缘叶脑炎、单纯疱疹病毒性脑炎，立即给予相关治疗，4 d后患者病情突然加重，出现昏迷及频繁癫痫发作，进而出现低通气，给予气管插管、脑保护等治疗，患者低通气得到纠正但仍意识不清，呼之不应，压眶无明显疼痛反应，双眼左侧凝视，下颌及双手指不自主运动，腱反射亢进，遂查头颅MRI及扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI)提示：双侧枕叶、岛叶、顶叶及右侧胼胝体、扣带回多发片状T1WI稍低、T2WI及FLAIR稍高信号，DWI呈明显高信号，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图呈极低信号，部分病变区域脑回肿胀，脑沟变浅（图2）；MRA提示：双侧大脑前中后动脉血流边缘毛糙，粗细不均匀，可见多发节段性狭窄。随后查盆腔CT平扫提示：右侧卵巢椭圆形囊性低密度影，局部见小灶脂性密度及点状钙化，考虑畸胎瘤可能性大（图3），术后病理回报囊性成熟型畸胎瘤。

       临床医师汇总：患者目前影像学检查结果及临床表现后考虑不除外抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎，经患者家属同意，将患者脑脊液及血液标本送北京协和医院检查自身免疫性脑炎抗体，结果提示：脑脊液抗NMDA受体抗体强阳性(++)，血清抗NMDA受体抗体弱阳性(+-)。故修正诊断为抗NMDA受体脑炎合并多发急性脑梗死，单纯疱疹病毒性脑炎。立即给予相应治疗，四个月后复查MRI提示：原脑内病变呈现脑梗死慢性期改变（图4）；头颅MRA提示双侧大脑前中后动脉狭窄范围及程度较前明显好转。

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图1  T2-FLAIR示显示双额叶、顶叶脑实质内未见异常信号影
图2  A~ C：T2-FLAIR及DWI示双侧顶叶及右侧扣带回多发片状高信号影，ADC图呈弥散受限改变
图3  盆腔CT平扫显示右侧附件区见卵圆形囊性低密度影，病变后部见小灶样脂肪密度及点状高密度影（箭）
图4  治疗4个月后复查。T2-FLAIR示双侧顶叶及右侧扣带回病变呈脑梗死慢性期表现
Fig. 1  T2-FLAIR image shows no abnormal signal in the bilateral frontal and parietal lobes.
Fig. 2  A—C: T2-FLAIR and DWI images show multiple patchy high signals at the bilateral parietal lobes and right cingulate, which shows restricted diffusion on ADC maps.
Fig. 3  Pelvic CT scan shows an ovoid cystic low density lesion at the right annex area, focal fat density and punctate high density (arrow) can be seen in the lesion.
Fig. 4  Four months after treatment: lesions at bilateral parietal lobes and right cingulate show those signals just like chronic cerebral infarction on T2-FLAIR.

讨论

       抗NMDA受体脑炎是自身免疫性脑炎中发病率最高的一个亚型。常见的临床表现为精神症状、癫痫发作、记忆障碍、意识下降及通气障碍等，部分患者存在前驱期及前驱事件^[1]。文献报道约38％的抗NMDA受体脑炎患者合并肿瘤，极好发于中青年女性^[2]，比例高达97%，男性及儿童也有少量报道，合并的肿瘤绝大多数是卵巢畸胎瘤^[3]，少见的有睾丸畸胎瘤、小细胞肺癌等。

       抗NMDA受体脑炎发病机制目前尚不清晰，可能与肿瘤、感染、基因等因素有关。崔丽英等^[4]认为脑脊液抗NMDA受体抗体阳性为本病的主要诊断依据，若仅有血清抗体低滴度阳性则需谨慎诊断本病。本病的头颅MRI平扫无特异性表现，文献报道约55％患者脑内有异常T2WI及FLAIR高或稍高信号，主要位于海马、前额叶、颞叶、岛叶、基底节、小脑、胼胝体、脑干等^[5]。吴颖颖等^[6]搜集的11例抗NMDA受体脑炎患者中，5例患者脑内未见异常表现，1例脑内多发脑梗死。本例入院治疗早期并未见脑内MRI异常表现，随病情进展并纠正通气障碍后，发现脑内多处ADC值减低区，提示局部脑组织的细胞毒性水肿状态，四个月后复查也证实上述脑内病变进一步液化、囊腔化，转归为脑梗死的软化灶期。脑梗死的发生，笔者分析原因：一方面该病导致的通气不足引起脑组织的缺氧继而缺血，另一方面抗NMDA受体介导的免疫反应造成了脑血管内皮的炎症反应，继而出现刚入院时正常头MRA演变成后期的多处管腔狭窄，引起脑灌注量的减低而出现急性梗死。

       总结本例特点：患者年轻女性，发病前期为普通感染症状，随之逐渐出现精神异常、癫痫及低通气等，脑脊液及血清抗NMDA受体抗体阳性，合并右侧卵巢畸胎瘤，但脑内未见脑炎改变，而是伴发多发急性脑梗死，虽然该病急性脑梗死发生率不高，但也要提醒广大医师做出相应鉴别诊断，必要时可以行颅脑增强Cube FLAIR及增强T1WI检查^[7]。