抑郁症为一种高患病率和高致残率的精神障碍性疾病，以显著而持久的心境低落为主要临床特征^[1]。抑郁症的性别差异最早出现于青春期，女性更易抑郁，且这种趋势会一直持续到成年，男女发病率约为1︰2。现代影像技术的发展和应用为抑郁症的研究提供了新方法，在对抑郁症患者的研究发现不同性别的抑郁症患者存在某些脑区结构和功能的差异，这些差异可能与男女抑郁症患者的发病率及临床表现差异有关。现就抑郁症性别差异相关研究特别是影像学研究进展予以综述。

1　抑郁症患者性别差异的脑结构成像研究

1.1　前额叶皮质

       前额叶在抑郁症患者情感认知功能的作用过程中充当关键角色，额内侧回异常神经活动可导致情绪失调^[2]。绝大多数对抑郁症的研究均发现前额叶皮质体积明显下降。前额叶功能障碍与注意缺陷、精神运动迟滞、执行功能障碍等抑郁症状有关，并与抑郁症的治疗有关^[3]。左侧前额叶通过调节边缘系统（如杏仁核、海马）的激活来缓解焦虑，左前额叶功能减退可导致压力放大^[4]。最近，Yang等^[5]采用基于体素的形态学测量法（voxel-based morphometry，VBM）研究发现男性重度抑郁症患者左侧前额叶腹内侧皮质体积减小，而女性患者则出现左侧前额叶背内侧皮质体积减小，并推测左侧前额叶背内侧皮质体积减小为女性发生抑郁症的易损机制。Ballmaier等^[6]对老年抑郁症患者的对照研究也发现男性前额叶皮质体积小于女性，并认为前额叶皮质体积减小可能是老年男性患抑郁症的潜在机制之一。Kong等^[7]研究发现重度抑郁症患者皮质-边缘-纹状体系统存在性别差异，女性患者主要为前额叶-边缘环路异常，而男性患者则主要是前额叶-纹状体环路异常。最近一项Meta分析也表明抑郁症患者左前额叶皮质功能减退，与此有关的脑功能、结构和脑网络连接异常均被认为与情绪调节有关^[8]。这些研究表明前额叶体积的改变在男女性抑郁症患者的发生发展中扮演重要作用。

1.2　杏仁核

       神经影像学研究证据表明，杏仁核在情绪反应和情感记忆方面扮演重要角色，在调节情绪记忆及性反应活动中亦有性别差异。杏仁核与脑皮质连接最为紧密，对脑功能有广泛影响。Hastings等^[9]认为与正常对照相比，女性抑郁症患者杏仁核体积缩小较男性患者更明显，或仅女性抑郁症患者出现杏仁核体积减小，进一步研究发现男性右侧杏仁核体积与抑郁症状呈负相关。尽管青春期女性杏仁核体积减小并不直接与抑郁症风险相关，但可能造成女性对负性事件的敏感性增加而增加患抑郁症的风险^[10]。

1.3　海马

       海马解剖结构、神经化学特性及对压力状况的反应均与性别有关，海马体积减小可能是导致抑郁症患者出现抑郁症状的重要原因^[11]。以往的影像学研究发现，男性海马体积大于女性，随着年龄的增长，男性海马体积减小的比例显著高于女性^[12]，因此，男性抑郁症患者海马体积可能随年龄增长而迅速减小，而女性抑郁症患者海马体积的变化则可能有不同的机制。Spalletta等^[13]采用扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）研究发现双侧海马体积缩小及平均弥散系数(mean diffusivity，MD)值升高的过程与健康男性产生亚临床抑郁症症状显著相关，提示海马早期宏观和微观结构改变可能是男性抑郁障碍的危险因素。相反，在没有任何海马结构变化的情况下，健康女性亚临床抑郁症状的产生仅与低教育水平有关。Chen等^[14]研究显示9~ 15岁健康女孩中海马体积减小的女孩患抑郁症风险较海马体积正常的女孩高。另有研究发现海马体积改变与女性患者对抗抑郁治疗的药物反应有关。Saylam等^[15]发现未经治疗的抑郁症患者海马体积通常小于正常对照组。女性对药物有反应者海马体积大于无反应者，表明对抗抑郁药治疗有反应女性患者的海马体积增大可能是一种潜在的保护性神经生物学因素，有助于提高女性对药物的治疗效果，但男性患者没有出现类似的现象^[5]。上述研究表明抗抑郁治疗的反应机制可能存在性别差异。

1.4　小脑

       1998年Schmahmann等^[16]第一次强调了小脑在情绪调节中发挥重要作用。前期研究也证实，在男性抑郁症患者中，小脑体积增加^[17]。Yang等^[5]研究发现相对于女性抑郁症患者男性患者左侧小脑灰质体积显著增大，并认为男性患者小脑灰质体积增大可能是由于功能连接异常或是由于男性患者对前额叶功能障碍的代偿反应。另一种解释是增加的小脑灰质体积可能与细胞凋亡前渗透压的改变或细胞增生有关，为神经元的早期病理学改变^[18]。

       上述脑结构成像研究发现大脑多个脑区与性别差异有关，而不同的研究结果可能与以下因素有关：MRI扫描序列及参数不同，特别是扫描层厚不一致；设定测量的感兴趣区及样本量大小不同；研究者选择的实验对象年龄、病程和治疗情况的差异；分析方法的差异。

2　抑郁症性别差异的脑功能成像研究

2.1　静息态脑功能成像研究

       越来越多的证据表明抑郁症发病率的性别差异与不同脑区的功能不同有关。静息态功能磁共振研究发现正常男性右侧杏仁核功能连接优于左侧，而正常女性左侧功能连接更强^[19]，王丽等^[20]研究发现静息态下男性抑郁症患者较女性抑郁症患者左顶下小叶和右颞中上回区域局部一致性增高，并认为静息态下抑郁症患者的脑功能存在性别差异。Yao等^[21]对15例男性和15例女性重度抑郁症患者采用静息态功能磁共振研究发现，女性和男性患者的低频振幅比率（amplitude of low-frequency fluctuation，ALFF）值存在广泛差异，与女性患者相比，男性患者左侧中央后回、左侧顶下小叶、右侧颞上回及右侧楔前叶ALFF值较高，双侧额上回、右额中回、左侧颞上回、左侧颞极及双侧小脑脚底部ALFF值较低，这些静息态网络异常区域在抑郁症的发病机制中起重要作用^[22]，同时还发现在女性患者中，左侧中央后回ALFF值与平均体重减轻程度呈正相关，这可能是女性患者发病时易出现体重下降的原因之一。Dotson等^[23]采用静息态正电子发射计算机断层显像研究发现老年女性抑郁症患者额区局部血流量减少，而男性额区和颞区的局部血流量均减少，提示男女性抑郁症的病理生理学机制可能不同。

2.2　任务态脑功能成像研究

       男女性杏仁核的功能具有性别上的偏侧化效应^[24]。任务态功能磁共振研究发现正常男女性杏仁核的激活有性别差异，不同性别抑郁症患者也具有类似的偏侧化效应^[25]。Lungu等^[26]采用任务态功能磁共振成像发现在负性情绪的处理中，男性右侧杏仁核与前额叶背内侧皮层功能连接强度高于女性，男性功能连接强度与负性情绪主观评分呈负相关，与男性睾酮水平呈正相关，女性功能连接强度与女性孕酮水平呈负相关。众所周知，负性情绪（如：恐惧和悲伤）可导致杏仁核激活，前额叶背内侧皮层主要涉及社会认知和行为选择功能^[27]，与女性相比，男性在处理负性情绪的过程中更为理性^[28]，男性和女性在负性情绪处理过程中额叶皮层和边缘系统脑功能连接的差异，可能是男女性抑郁症发病率差异的原因。

       除影像学研究发现抑郁症患者的脑结构及功能差异，不同性别抑郁症患者的临床表现亦有差异，美国流行病学调查发现女性抑郁症患者出现体重增加、嗜睡等非典型抑郁症状的几率更高，同时这类患者发病年龄更轻，发作次数更多，病情更严重，合并有家族史及自杀企图的几率更大，同时寻求心理治疗的比率也更大。女性抑郁症患者发病多具有周期性，常合并焦虑及不典型抑郁症状（包括嗜睡、食欲及体重增加）^[29]。流行病学调查发现男女抑郁症患者发病率的差异在青春期（11~ 14岁）才开始出现，据此推测男女发病率的差异可能与青春期性激素的分泌有关，女性在生理周期、孕期、围绝经期及更年期的激素水平变化对女性抑郁的发病及病情发展可能发挥一定的作用。女性抑郁症与体内雌孕激素分泌失调有关，而男性抑郁症则与睾酮水平有关，低睾酮男性比正常睾酮水平男性患抑郁症的比率更高^[30]。炎症反应有促进产生抑郁情绪的作用，神经炎性反应也存在性别差异^[31]。Eisenberger等^[32]采用磁共振脑功能成像研究发现白细胞介素-6 (Interleukin-6，IL-6)水平升高的女性，岛叶前部的活动增强，并与抑郁情绪显著相关，IL-6水平升高的男性，双侧前额叶腹外侧皮层、前额叶背内侧皮层及颞上沟后份活动增强，但这些脑区的激活与抑郁情绪增加无显著相关。

3　小结与展望

       综上所述，多项研究表明男女性抑郁症发病率的差异和多种因素有关，不同性别抑郁症患者的脑结构和功能差异与其不同的临床表现及治疗疗效差异有一定的相关性，但目前关于抑郁症性别差异的脑结构及功能的相关研究较少，未来采用多模态、多种形态学及功能参数探索不同性别抑郁症患者多种影像学参数与抑郁症患者激素水平、心理、周围生活环境及临床症状之间的关系，为进一步了解不同性别抑郁症患者的发病机制和神经病理学基础提供依据，并有助于为将来对不同性别的抑郁症患者进行有针对性的个体化治疗提供理论依据。