临床工作中发现非肿块型的乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎在术前很难鉴别诊断。诊断为乳腺癌的患者往往需要扩大根治切除术，对乳房外形的破坏较大。诊断为肉芽肿性乳腺炎的患者需要药物治疗，或者药物联合病灶清除术进行治疗。随着女性对术后乳房外形要求的不断提高，术前对这两种疾病精准的鉴别诊断，不仅有助于缓解患者的精神压力，而且有助于指导临床医生进行手术方式的优选。本研究回顾性分析经病理证实的非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎患者的动态增强MRI和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）影像资料，以提高对两者疾病的鉴别诊断水平。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       收集我院2016年2月至2018年2月行乳腺磁共振增强检查和扩散加权成像检查患者的影像资料，并且图像清晰可阅，检查前未进行治疗及穿刺活检，最后的诊断均经手术病理证实，其中非肿块型乳腺癌24例，肉芽肿性乳腺炎23例。乳腺癌患者的病理类型9例为导管原位癌，15例为非特殊型浸润性乳腺癌，年龄23~ 62岁，平均42.58岁。肉芽肿性乳腺炎患者年龄22~ 48岁，平均36.34岁。

1.2　检查方法

       采用GE 1.5 T磁共振扫描仪，专用的相控阵乳腺线圈，患者取俯卧位将双乳自然悬垂于线圈内。先行乳腺MRI平扫，再行DWI，最后行动态增强扫描。平扫包括轴位T1WI (TR/TE=440 ms/9 ms)、轴位抑脂T2WI (TR/TE=6000 ms/64 ms)，扫描层厚3 mm；矢状位抑脂T2WI (TR/TE= 4740 ms/90 ms)扫描层厚3 mm；冠状位STIR (TR/TE=7500 ms/45 ms)扫描层厚3 mm。轴位DWI (TR/TE=5000 ms/70 ms)采用单次激发的平面回波序列，扫描层厚3 mm，b值=1000 s/mm²。动态增强扫描共9期，采用Vibrant序列（TR/TE=5 ms/2 ms），层厚2.2 mm，每期扫描时间间隔55~ 60 s。先行一期平扫，然后用高压注射器经肘静脉快速团注对比剂Gd-DTPA，流速2.0 ml/s，剂量为0.1 mmol/kg，继而快速推注0.9％氯化钠注射液10 ml冲洗后，再行8期扫描。

1.3　图像分析及后处理

       两名有经验的诊断医师将MRI动态增强扫描的9期图像，用ADW4.4 Functool软件分析病变的时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）、病变分布特点及内部强化特征，两者一致性判断为最终观察结果。选取兴趣区，观察输出的TIC类型。TIC分为3型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型（平台型）、Ⅲ型（流出型）^[1]。病变分布特点包括段样分布、非段样分布（局灶性、区域性、多区域性、弥漫性分布），病变内部强化特征性包括均匀强化、不均匀强化、环形强化、簇环样强化等。

       用Functool软件测量DWI图像上病变的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，测量病变的实质部分，若病变内出现肉眼可见的液化、坏死区，则分别对病变的实质部分和液化坏死区进行测量。每个兴趣区测量3次，取其平均值作为最终ADC值。

1.4　统计学方法

       采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，用卡方检验比较非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的TIC类型。ADC值以平均值±标准差表示，对非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的ADC值作方差齐性检验和两独立样本的t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　动态增强MRI非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的TIC曲线

       非肿块型乳腺癌24例，每位患者均为一侧乳腺患病，TIC曲线：Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。23例肉芽肿性乳腺炎也均为一侧乳腺患病，TIC曲线：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型1例。两者间TIC类型差异无统计学意义(χ²=3.687，P> 0.05)。

2.2　动态增强MRI非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的分布特点及内部强化特点

       非肿块型乳腺癌24例，其中沿乳腺输乳管段样分布16例（占67%），区域性及多区域性分布8例（占33%）。不均匀强化24例，1例病变出现液化坏死征象，15例出现簇环样强化（图1），环内部亦可见强化征象。肉芽肿性乳腺炎23例，其中沿乳腺输乳管段样分布0例，局灶性、区域性、多区域性分布共23例（占100%）。不均匀强化19例，均匀强化4例。其中不均匀强化的19例病变中3例出现单环强化，16例出现多环样强化（图2），环内壁规整且环壁明显强化，环内无强化。

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图1  女，49岁，左乳非肿块型乳腺癌。A：动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）示病灶内部簇环样强化；B：DCE-MRI示病灶内部簇环样强化；C：DWI病灶呈高信号；D：病理图（HE × 200）
图2  女，33岁，右乳肉芽肿性乳腺炎。A：DCE-MRI示病灶内部单环样强化；B：DCE-MRI示病灶内部多发环形强化；C：DWI示脓肿呈明显高信号；D：病理图（HE × 100）
Fig. 1  Female, 49 years old, left breast non-massive breast cancer. A: DCE-MRI, cluster-ring-like enhancement inside lesions; B: DCE-MRI, cluster-ring-like enhancement inside lesions; C: DWI, lesions show high signal; D: Photomicrograph (HE × 200).
Fig. 2  Female, 33 years old, right granulomatous mastitis. A: DCE-MRI, single ring-like enhancement inside the lesion; B: DCE-MRI, multiple ring-like enhancements inside the lesion; C: DWI, abscesses, show distinctly high signal; D: Photomicrograph (HE× 100).

2.3　DWI上病变实质部分和非实质部分的ADC值

       非肿块型乳腺癌实质部分的平均ADC值约为(1.09±0.25) × 10^-3 mm²/s，肉芽肿性乳腺炎实质部分的平均ADC值约为（1.38±0.27） × 10^-3 mm²/s，肉芽肿性乳腺炎脓肿部分的ADC值约为(0.86±0.24) × 10^-3 mm²/s。非肿块型乳腺癌实质部分与肉芽肿性乳腺炎实质部分的ADC值差异有统计学意义(P<0.05)。肉芽肿性乳腺炎非脓肿部分与脓肿部分的ADC值差异有统计学意义(P < 0.05)。

3　讨论

3.1　动态增强MRI图像TIC类型对非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的鉴别

       乳腺磁共振动态增强检查不仅可以观察病变的形态、信号特征，而且可以很好地观察病变的强化特征、病变的TIC、间接反映肿瘤血管的生成等^[2]。本研究中非肿块型乳腺癌的TIC类型和肉芽肿性乳腺炎的TIC类型差异无统计学意义，这与张旭升等^[3]的研究结果一致。TIC在一定程度上反映了病灶的血管微环境。癌细胞分泌血管内皮生长因子，促进肿瘤血管的生成。由于肿瘤新生血管管壁薄弱、发育不完善，不同于正常的血管，对比剂进入以后大多快速流出，所以部分乳腺癌的TIC呈流出型。由于非肿块样乳腺癌病变内可存在正常腺体，肿瘤细胞可从正常腺体的血管内获得养分，选取兴趣区时不能宏观识别非肿块样乳腺癌内的病变成分和正常腺体，测量的兴趣区包含肿瘤新生血管和正常血管，所以部分病变在动态增强MRI的TIC表现为Ⅰ型和Ⅱ型。肉芽肿性乳腺炎病变内的血管不同于非肿块样乳腺癌，不存在发育不完善的肿瘤新生血管，炎症区域的血管扩张、通透性增加、血流量增加。TIC大多表现为Ⅰ型和Ⅱ型。因此，TIC类型对非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断价值有限^[4]。肿瘤新生血管的形成需要一定的时间和内环境，笔者推断，肿块样与非肿块样乳腺癌病变内肿瘤细胞的微环境不同，肿瘤新生血管形成的数量也不同，当乳腺癌呈非肿块样强化时，肿瘤可能由肿瘤新生血管和正常腺体的血管共同供血，宏观测量病变的TIC不足以客观充分反映非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的微血管密度和血供差异。

3.2　动态增强MRI图像病变的分布特点及内部强化特征对非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断

       本研究中24例非肿块型乳腺癌，其中沿输乳管段样分布的有16例（67%），段性分布的病例中有9例为导管原位癌；23例肉芽肿性乳腺炎均呈非肿块样非段性分布。李晓等^[5]的研究表明，沿输乳管段样分布的非肿块型乳腺病变阳性预测值较高，同时也是导管原位癌较特征性的表现。肉芽肿性乳腺炎是一种以乳腺小叶为中心的慢性肉芽肿性炎症，呈多灶性分布，即非段性分布。乳腺叶呈段性分布，一个乳腺叶被分为若干个乳腺小叶。肉芽肿性乳腺炎是以乳腺小叶为中心的炎症，所以呈非段样分布，可呈局灶性、区域性、多区域性分布。

       非肿块型乳腺癌强化不均匀，呈多结节样、片状强化等，病变边界不清，病变内部可出现液化坏死，本研究中15例（62.5%）乳腺癌病变出现了簇环样强化，即病变内出现了成簇分布的小环样强化，小环的环壁明显强化，环内部亦可见强化，环内强化的信号强度低于环壁强化的信号强度。崔晓琳等^[6]总结了乳腺癌病变内出现簇环样强化的病理基础，环内部多为乳腺癌的肿瘤成分，肿瘤内含有发育不成熟的肿瘤新生血管，增强扫描快速强化后快速减退，肿瘤新生血管周围的其他间质及导管成分持续强化。本研究中19例(82%)肉芽肿性乳腺炎出现了环形强化，环壁明显强化，环内壁光整，环内无强化。肉芽肿性乳腺炎的环形强化不同于乳腺癌的簇环强化。肉芽肿是以乳腺小叶为中心的慢性炎症，乳腺小叶内除了可见中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、多核巨细胞等，还可形成特征性的微脓肿^[7]。脓肿形成后，肉芽肿性乳腺炎病变内可观察到环形强化，强化环即为脓肿壁。因为腔内为脓液，所以腔内无强化。因此，环内壁光整，环内部无强化的环形强化是肉芽肿性乳腺炎较特征性的表现，这与张旭升等^[3]的研究结果是一致的。

3.3　DWI对非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断

       DWI能在人体无创性地观察体内水分子的运动情况，通过ADC值间接反映乳腺病变水分子的运动情况，有助于乳腺良恶性病变的鉴别诊断^[8]。由于乳腺癌的癌细胞增殖旺盛，细胞密度较高，胞外容积减少，胞核较大，胞浆减少致细胞内水分子运动减慢，在DWI信号强度高于周围正常组织的信号强度，ADC值较低^[9]。本研究中非肿块型乳腺癌实质部分的ADC值低于肉芽肿性乳腺炎实质部分的ADC值，两者间差异具有统计学意义，与范光荣等^[10]的研究结果一致。Renz等^[11]的研究结果也表明，肉芽肿性乳腺炎的非脓肿部分与脓肿部分的ADC值间差异具有统计学意义，提示临床工作中测量病变的ADC值时，若病变内有液化、坏死及脓肿征象，一定要分开选取不同的兴趣区进行测量。若非肿块型乳腺癌病变中出现液化坏死时，增强扫描病变内也出现环形强化，这时很难与含有脓肿形成的肉芽肿性乳腺炎进行鉴别诊断。Durur等^[12]的研究结果表明可以用ADC比值进行鉴别诊断，即病变内非实质部分的ADC值与周边实性部分的ADC值之比，他们研究了38例含有液化坏死的乳腺癌和28例含有脓肿的乳腺炎，研究结果表明乳腺癌坏死区与实质区的ADC比值大于乳腺炎脓肿与非脓肿区的ADC比值。

       综上，动态增强MRI联合DWI有利于非肿块型乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断。动态增强MRI图像上，TIC类型对非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断价值有限，但是非肿块型乳腺癌的段样分布及内部的簇环样强化，与肉芽肿性乳腺炎的非段样分布及环形强化有一定的鉴别诊断价值。非肿块型乳腺癌实质部分与肉芽肿性乳腺炎实质部分的ADC值有助于二者的鉴别诊断，前者的ADC值低于后者。本研究的不足之处：本研究病例数较少，选取的病例较局限，非肿块型乳腺癌中出现液化坏死区的病例数较少且小，未能测量乳腺癌液化坏死区的ADC值。