包虫病是一种严重危害牧区居民生命财产安全的人畜共患寄生虫病，青海省由于畜牧养殖的因素成为包虫病高发区。青海省内主要流行囊型包虫病和泡型包虫病两类，其中泡型包虫病因病情重、致死率高、致残率高而成为重点防治对象^[1]。

       泡型包虫病主要原发于肝脏，呈现浸润性生长，能破坏周围正常肝实质细胞及胆道和血管结构^[2]。早期患者可无明显症状，随着病灶逐渐增长压迫胆道可造成梗阻性黄疸，此时患者就医时常发现病灶体积占据大部分肝脏实质，疾病处于泡型包虫病晚期，无法实现根治性切除^[3,4]。

       对于此类无法根治性切除的晚期肝泡型包虫病造成的梗阻性黄疸患者的治疗，专家共识中建议采用介入或姑息性切除，目前姑息性切除由于存在胆瘘长期带管等各种弊端已被介入治疗取代^[4]。郭强等^[5]研究表明，经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)介入治疗是晚期肝泡型包虫病梗阻性黄疸的有效治疗方法。对于该类患者，临床上除了采取PTCD穿刺减轻黄疸外，需加用阿苯达唑口服药物抑制包虫生长，但目前并未对该方法治疗前后患者肝功能以及病灶边缘带活性的变化进行追踪观察。本研究立足于此研究背景，通过测定治疗前后黄疸患者肝功能指标变化以及利用MRI表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)反映病灶边缘带活性，观察PTCD联合阿苯达唑治疗晚期肝泡型包虫病梗阻性黄疸患者肝功能及ADC值的变化，为临床应用提供一定的数据支持。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       本研究纳入2015至2017年青海大学附属医院肝胆胰外科收诊并明确诊断为晚期肝泡型包虫病梗阻性黄疸患者40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄(37.5±11.5)岁；患者入院前临床表现主要为皮肤黄疸和瘙痒；患者入院后均行PTCD穿刺减黄联合阿苯达唑药物治疗；收集患者治疗前后谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)指标、ADC值数据。

1.2　PTCD穿刺简要过程、阿苯达唑服用说明

       操作者准备物品，消毒、铺巾，然后在B超引导下持穿刺针刺入患者扩张胆道，见胆道内胆汁流入引流袋，1 min内可见袋内有墨绿色胆汁为50~100 mL，固定穿刺针于腹部皮肤，清理操作台并书写穿刺记录。整个PTCD穿刺操作过程严格遵循无菌操作原则。

       阿苯达唑剂型为片剂，服用剂量为10~15 mg/(kg•d)，1 d 2次，服用期间定期复查肝功能^[2]。

1.3　影像检查

       MRI常规扫描采用Philips 1.5 T超导型磁共振成像仪，选用腹部线圈同时利用呼吸门控技术进行扫描。扫描序列为T1WI、T2WI-SPAIR及扩散加权成像(diffusion weighted image，DWI)。扫描参数：TR 2741 ms，TE 37.4~71.2 ms，间距2 mm，层厚6 mm，FOV 172~350 mm，矩阵128×128，NEX 1，b值选用800 s/mm²。

1.4　ADC值测定方法

       将DWI序列(b=800 s/mm²)图像传入后处理工作站，选择病灶边缘带，测定面积约3 mm²，同一区域测量3次求平均值^[6]。

1.5　统计学分析

       应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料统计描述以均数±标准差或中位数(百分位数)表示。当数据满足正态分布时，统计推断采取配对资料t检验。当数据不满足正态分布时，统计推断则采用配对资料的Wilcoxon符号秩检验。以α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有显著统计学意义。

2　结果

2.1　治疗前后肝功能指标的比较

       治疗前3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL与治疗后3 d、7 d、10 d比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL与治疗后7 d、10 d比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后10 d与治疗后7 d比较差异有统计学意义(P<0.05)。随着治疗时间的延长，ALT、TBIL、DBIL、IBIL数值逐渐降低(表1，图1)。

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图1  A：ALT随着治疗时间延长，逐渐接近正常；B：TBIL、DBIL、IBIL随着治疗时间延长逐渐下降
Fig. 1  A: ALT gradually approached normal level with prolonged treatment time; B: TBIL, DBIL, IBIL gradually decreased with prolonged treatment time.

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表1  治疗前与治疗后肝功能指标的比较
Tab. 1  Comparison of liver function indicators before and after treatment

2.2　治疗前后病灶边缘带ADC值比较

       治疗前1周边缘带ADC值[(1.23±0.10)×10^-3 mm²/s]与治疗后3个月[(1.26±0.09)×10^-3 mm²/s]比较差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗后6个月[(1.33±0.09)× 10^-3 mm²/s]、1年[(1.37±0.18)×10^-3 mm²/s]比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月与治疗后6个月、1年比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月与治疗后1年比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前1周和治疗前3个月边缘带ADC伪彩图(箭所指方向)可见少量红色区域，大部分区域为绿色和淡蓝色(图2A、图2B)；治疗后6个月与治疗后1年边缘带伪彩图(箭所指方向)可见大量红色区域(图2C、图2D)，表明治疗6个月后边缘带液体含量升高，包虫浸润减少，包虫活性被抑制。

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图2  病灶DWI(左)及ADC伪彩图(右)。A：治疗前1周，大部分病灶周边为绿色或淡蓝色；B：治疗后3个月，病灶周边颜色基本同A；C：治疗后6个月，病灶周边出现团块状红色区域；D：治疗后1年，病灶周边红色区域类似C
Fig. 2  Lesion DWI(left) and ADC(right) pseudo color map. A: 1 week before treatment, most lesions were surrounded by green or light blue; B: 3 months after treatment, the color around the lesion was basically the same as A; C: 6 months after treatment, a cluster of red areas appeared around the lesion; D: 1 year after treatment, the red area around the lesion was similar to C.

3　讨论

       包虫病严重危害包括青海在内居民的身体健康，依据《青海省防治包虫病行动计划(2016-2020年)》数据，2012年青海省人群包虫病患病率为0.63%，部分高发区患病率可达8.93%~12.38%，包虫病俨然已成为青海省亟需解决的重大公共卫生问题。青海省内包虫病主要分为囊型和泡型，其中泡型包虫病较囊型包虫病病死率更高，预后更差^[1]，10年未治疗的死亡率高达90%以上^[7]，有"虫癌"之称。

3.1　国内研究背景

       泡型包虫病一般情况下由于病情隐匿，早期患者往往无明显临床症状，随着病灶的增长，部分患者因胆道阻塞引起梗阻性黄疸而入院，对于这部分患者，泡型包虫病分期往往较晚，丧失了手术机会^[3,8]。目前对于该类患者采取PTCD穿刺减黄联合阿苯达唑药物治疗，唐群科等^[3]采用该方法治疗3例晚期泡型包虫病黄疸患者，随访1~2年病情均稳定。本研究通过测定治疗前后患者的肝功能以及MRI表观扩散系数值，观察所研究指标的变化。

3.2　患者治疗前后肝功能的变化

       本研究纳入40例晚期肝泡型包虫病梗阻性黄疸患者，入院后均行PTCD联合阿苯达唑药物治疗。治疗前ALT、TBIL、DBIL、IBIL与治疗后比较差异有统计学意义，并且随着治疗时间的延长，肝功能指标呈下降趋势。PTCD治疗晚期患者梗阻性黄疸存在创伤和并发症比较少、安全、能较快缓解患者黄疸等优势^[9]。郭灿^[10]表明晚期泡型包虫病梗阻性黄疸患者经PTCD治疗后1周，患者肝功能较PTCD前有明显改善(P< 0.05)，生活质量评分随之增高。

3.3　患者治疗前后边缘带ADC值的变化

       目前研究表明，ADC值可敏感反映肝泡型包虫病边缘带活性，ADC值可量化反映水分子扩散强度^[11]，当组织或细胞组成比较致密，纤维组织含量高，对水分子通透性差时表现为ADC值较低，反之，组织疏松，含水量高，代谢旺盛时表现为ADC值较高^[12]。肝泡型包虫病侵袭性生长，由大量的小囊泡、纤维组织以及部分钙化组织构成，病灶密度高，水分含量少，ADC值比正常肝组织低，但如果病灶发生了液化坏死，则ADC值较正常肝组织高^[13]。泡型包虫病边缘带组织密度会随着活性的变化发生改变。当边缘带组织活性较高时，大量炎性细胞浸润，纤维组织广泛沉积，密度会比较高，ADC值比较低；当边缘带组织活性较低时，炎性细胞浸润减少，密度降低，ADC值相对比较高。但这也会受到泡球蚴感染时间长短的影响而出现差异，当感染时间比较短时，病灶内液性成分多，水分子活动相对自由，随着感染时间的延长，纤维组织沉积，水分子活动相对受限^[14]。任波等^[15]研究结果提示边缘带ADC值低于正常肝组织，并且该结果与镜下病理特征一致。

       本试验通过ADC值评价肝泡型包虫病边缘带活性，结果显示治疗后6个月、1年与治疗前存在差异，但治疗3个月与治疗前并无差异，这可能表明口服阿苯达唑对泡型包虫病边缘带活性有抑制作用，并且治疗时间至少需要持续半年。

       综上所述，PTCD联合阿苯达唑治疗晚期肝泡型包虫病梗阻性黄疸患者，治疗后肝酶及黄疸指标显著下降，治疗后6个月时提示边缘带活性降低。