肉芽肿性小叶性乳腺炎(idiopathic granulomatous lobular mastitis，IGM)比较少见，是以终末导管小叶单位为中心的慢性肉芽肿性病变^[1]，在影像表现上与非肿块型乳腺癌、炎性乳癌及其他一些慢性乳腺炎如浆细胞性乳腺炎等存在一定的相似性，但在治疗上存在差别，因此，正确认识并诊断IGM，对临床及患者的预后有着至关重要的作用。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集我院2015年10月至2017年10月经手术病理证实的非特异性IGM患者共20例，其中肿块型1例，35岁，伴乳头凹陷，非肿块样强化19例，年龄23~ 41岁，平均32岁，均以发现肿物来诊，合并皮肤增厚、乳头凹陷、疼痛及皮温增高等伴随征象者9例。所有患者均为术前检查，并均同时行MRI平扫及增强检查，30 min完成检查。

1.2　检查设备和方法

       采用Siemens Espree Pink 1.5 T乳腺专用8通道乳腺线圈，俯卧位，双乳下垂，紧贴线圈。常规序列T1WI横轴位(TR 8.7 ms，TE 4.0 ms，层厚1mm)，T2WI (TR 2900 ms，TE 60 ms，层厚4 mm)、T2WI矢状位(TR 3800 ms，TE 85 ms，层厚4 mm)，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(TR 5800 ms，TE 100 ms，层厚4 mm)，动态增强扫描采用容积内插体部检查(volume interpolated body examination，3D-VIBE)序列(TR 4.53 ms，TE 1.66 ms，层厚1 mm)，分6个时相采集图像，每个时相扫描时间60 s，按照0.2 mmoL/kg静脉团注磁共振对比剂马根维显，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 mL生理盐水。

1.3　影像评价及后处理

       所有患者均行MRI平扫及增强检查，增强后图像进行自动剪影处理，选取病变强化最显著区作为感兴趣区，绘制得出病变的时间-信号强度曲线(time signal intencity curve，TIC)曲线。从b=1000 s/mm²的DWI图像测量病灶非脓肿形成区对应的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值，在MIP图像上测量病变的纵横比(自乳头至胸壁方向测量病变的纵径，以垂直纵径的方向测量病变的横径)，结合MRI平扫，参照2013最新版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS) MRI标准对病变的形状、边缘、ADC值、内部强化特征及TIC曲线等进行评价，以2名主治医师达成意见一致视为最终评价结果。

2　结果

2.1　表现为肿块的IGM

       本研究中非特异性肉芽肿性小叶性乳腺炎表现为肿块者1例(图1)，女性35岁，以无意间发现右乳结节11个月，近期伴有疼痛来诊，MRI表现为卵圆形，T1WI低信号，T2WI抑脂像呈高信号，环以线样等信号，边缘清楚，DWI呈不均匀高信号，对应DWI明显高信号的区域，取ADC值为1.0×10^-3 mm²/s，增强扫描肿块表现为边缘强化，伴内部分隔渐进性强化，周围见轻度强化条索影，TIC曲线呈Ⅱ型，乳晕区皮肤增厚，乳头受牵拉内陷。

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图1  女，35岁，右乳肉芽肿性小叶性乳腺炎。A：T1WI呈卵圆形低信号；B：T2WI呈高信号，边界清楚；C：增强扫描呈边缘及内部分隔强化
图2  女，31岁，左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎。A：T2WI呈片状高信号及类圆形更高信号；B：DWI脓肿呈明显高信号；C：脓肿ADC值明显减低，为0.47× 10^-3 mm²/s；D：增强扫描病变不均匀强化伴内部微脓肿的环形强化；E：病理：肉芽肿性小叶性乳腺炎(HE　×200)
Fig. 1  A 35-years-old women with right breast IGM. A: T1WI shows oval low signal. B: T2WI shows high signal and clear boundary. C: Shows rim enhancement and internal septation enhancement.
Fig. 2  A 31-years-old woman with left breast IGM. A: T2WI shows slice-like high signal and round-like high signal. B: The abscess shows obvious high signal on DWI. C: The ADC value of abscess reduced to 0.47×10^-3 mm²/s. D: The lesion shows heterogeneous enhancement and rim enhancement of internal micro-abscess. E: Pathology: IGM (HE ×200).

2.2　表现为非肿块样强化的IGM

       表现为非肿块样强化的IGM (图2)共19例，平均年龄32岁，MRI平扫T1WI呈稍低信号，T2WI抑脂像呈稍高信号，呈边界不清片状、中间夹杂脂肪及腺体组织，DWI呈稍高信号为主伴多灶性明显高亮信号影，非脓肿形成区域ADC值为(0.93±+0.15) ×10^-3 mm²/s，具体强化分类表现见表1，其中以区域分布(11/19，57.9%)、段样分布(6/19，31.6%)为主，内部强化方式主要表现为不均匀强化(14/19，73.7%)，TIC曲线Ⅲ型10例，Ⅱ型7例，Ⅰ型2例，纵横比1.73±0.66，其中伴微脓肿(T2WI抑脂像、DWI明显高信号，ADC值明显减低，内部无强化)形成者17例，占90%。

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表1  非肿块样IGM强化分类表现(例)
Tab. 1  Enhanced characteristics of non-mass enhancement of IGM (n)

3　讨论

3.1　IGM的临床及病理特征

       IGM是一种罕见的乳腺炎症性疾病，1972年被Kessler等^[2]首先报道，以育龄期女性多见^[3]，本组病例年龄23~41岁，平均32岁，多单侧发病，仅有1例为双侧发病，均为发现乳腺肿块来诊，伴有皮肤增厚、疼痛或压痛8例，伴有乳头凹陷4例，伴有腋窝淋巴结增大、增多者12例。皮肤红肿热痛改变考虑与炎症期相关，乳头凹陷原因在于炎症反应累及乳晕区时导致局部小叶和或导管结构破坏，纤维组织牵拉所致^[4]。病理上是以小叶为中心的慢性肉芽肿性炎症，到目前为止，其发病机制并不明确，有学者认为与分泌物溢出导致炎性反应，小叶结构破坏相关^[5]，有学者认为和自身免疫密切相关，最近有研究认为乳头、乳管发育不良是重要基础性病因，哺乳后，乳腺腺管出现代谢压力和失衡，不能自我调节时，诱发IGM^[6]。

3.2　IGM的MRI表现特征及分析

       MRI表现以非肿块样强化病变的形式多见，本组病变仅一例表现为肿块，占5%，这与Kocaoglu等的非肿块样强化多于肿块样强化的结论相吻合，病变边缘清楚，不均匀强化，以边缘强化为主，这与以往报道的IGM肿块期表现基本相符^[7]。病变内DWI信号不均，伴有ADC值减低的部分考虑有脓液形成，ADC值为1.0×10^-3 mm²/s，其减低并不明显，考虑与炎性细胞较为丰富，脓液形成不完全及感兴趣区范围较小有关，病变边缘及内部间隔的强化信号，在T2WI抑脂像表现为中等偏低信号，考虑有纤维组织形成所致。

       本研究以非肿块样强化病例为主要研究对象。以非肿块样强化为主要表现的IGM在MRI平扫上主要为两部分信号改变，主要是T1WI稍低信号，T2WI抑脂像稍高信号，DWI稍高信号，ADC值相对正常腺体呈等或略低，增强扫描不均匀强化，考虑与病理上炎细胞广泛浸润有关，主要为组织细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等^[8]，组织细胞间隙相对较大，因此扩散受限并不明显；另一部分信号改变为单发或散在多发微脓肿形成，本组病例伴微脓肿形成者17例，占90%，T1WI低信号，T2WI抑脂像高信号，DWI呈高亮信号，ADC值明显减低，本组病例微脓肿的ADC值平均为(0.69±0.13)×10^-3 mm²/s，增强扫描呈小环形强化。

       本组非肿块样强化病例中有两例内部强化方式呈簇状环形强化，其病理基础为在平扫中间隔炎症组织的灶状脂肪及微脓肿在增强后不强化，而边缘炎症反应可见强化，因此呈现簇状环形的表现。非肿块型乳腺癌的内部强化方式也是以不均匀强化及簇状环形强化为主^[9]，但病理基础不同。非肿块型乳腺癌的簇状环形强化是源于周边部分肿瘤细胞密集，血供更为丰富，中心产生坏死不强化所致^[10]，DWI可见环形高信号，有一定的帮助。因此，结合MRI平扫，不难判断二者的区别。

       本文中笔者引用了纵横比这个概念，通过MIP图像测量病变，规定自乳头向后至病变基底的径线值为纵向值，垂直这个连线画出病变的最大径线值为横向值，二者的比例即为纵横比。IGM是以终末导管小叶为中心的慢性化脓性肉芽肿性病变，一般由乳腺的外周部向乳晕区发展，相对导管内癌的段样分布，它更多的是以区域分布为主。本组病例IGM纵横比1.73±0.66，笔者同时对26例导管内癌做了研究，纵横比为2.06±0.85，统计学分析，P>0.05，没有统计学意义。笔者以为病例数量相对少，有待于更大的样本量进行研究。

3.3　IGM与部分相似性病变的鉴别诊断

3.3.1　浆细胞性乳腺炎

       与IGM均为非哺乳期乳腺炎，近年来发病年龄年轻化，临床特征及MRI表现有很多相似之处，病理诊断为二者分类诊断的主要依据。浆细胞性乳腺炎源于乳腺导管排泄障碍、异常激素刺激导管分泌，使上皮细胞碎屑及分泌物积聚在乳晕区大导管，使其扩张，周围纤维组织增厚，管内淤积物分解渗出，引起以浆细胞为主的慢性炎细胞浸润^[11]，因此浆细胞性乳腺炎以中央型多见，而且浆细胞性乳腺炎多伴有乳头、大导管的先天性发育障碍。IGM一般认为属于自身免疫性疾病，以乳腺终末导管小叶为中心，可发生在乳腺的任何部位，以外上向限、周围型多见，是一种少见的复杂的慢性炎症。

3.3.2　乳腺非肿块型导管内癌

       MRI增强扫描后以段样分布及簇状环形强化为主，TIC曲线常以Ⅱ型为主^[12]，DWI在二者的鉴别上有一定帮助，前者DWI高信号，多呈环形，后者DWI稍高信号可伴微脓肿的实心局灶性明显高信号，结合MRI平扫，综合分析可以区别。

3.3.3　炎性乳癌

       与IGM在临床及MRI表现上有重叠，但炎性乳癌一般发生在乳腺中心或背侧，T2WI抑脂像可见片状低信号，部分可见胸大肌浸润^[13]，DWI显示肿瘤高信号，ADC值明显减低，增强后TIC曲线可呈Ⅲ型。

       综上述，尽管IGM在术前明确诊断存在一定困难，但其MRI表现仍有一些相对特征的影像表现可供参考，尤其是育龄期女性表现为不均匀强化的非肿块型病变伴发小脓肿形成的时候，并且临床上排除其他类型乳腺炎，要考虑到IGM的可能性，为临床尽早选择合理的治疗方案提供有力的参考依据。