磁共振成像是诊断前列腺疾病最好的影像学方法^[1,2]。然而，与快速发展的成像技术相比，MRI影像报告的规范化进程较为缓慢^[3]。影像报告是放射科医师与临床医师之间信息沟通的桥梁，是临床医师获取影像诊断意见的重要媒介。一份让泌尿外科医师满意的前列腺MRI报告，必须为临床提供尽可能详实的病灶及其周围组织的影像信息，以辅助泌尿外科医师制订治疗方案。2014年，美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech基金会共同制订了第二版前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS^TM v2)^[4]，该指南更为精简并促进了前列腺MRI报告的标准化。但目前在国内，标准化前列腺MRI报告模板尚未完全建立。

       在我院放射科，前列腺MRI报告有3种形式：传统自由文本报告、TNM分期结构化报告、PI-RADS^TM v2联合(或不联合)TNM分期的结构化报告。前两类一直是我院前列腺MRI报告的主要形式，第3类是2014年PI-RADS^TM v2发布后新制订的一种报告形式。为明确泌尿外科医师对哪种报告更满意，使临床获益更大，本研究从前列腺MRI报告的准确性、对治疗方案的指导意义以及泌尿外科医师对报告的主观感受这3个参数比较我院泌尿外科医师对上述3种前列腺MRI报告的满意度，以期为前列腺MRI报告的标准化奠定临床基础。

1　材料与方法

1.1　研究设计

       本研究由我院机构审查委员会批准，豁免知情同意。2007年10月至2018年12月，我院泌尿外科13位医师(1位主任医师，4位副主任医师，8位主治医师)参与了本项研究。泌尿外科医师采用以下3个满意度参数分别对初诊和复诊前列腺疾病患者的前列腺MRI报告评分：(1)报告的准确性，即MRI报告诊断结论与临床最终诊断结果的一致性；(2)报告对治疗方案的指导意义，即该报告辅助泌尿外科医师诊断前列腺疾病、减少不必要的穿刺活检、确定治疗方案、监测疗效及预后的能力；(3)泌尿外科医师对报告的主观感受。评分采用Likert五分量表法：1=非常不满意；2=不满意；3=一般满意；4=满意；5=非常满意。

1.2　前列腺MRI成像技术及诊断报告的出具

       患者仰卧位，平静呼吸。采用3.0 T MRI扫描仪，腹部相控阵线圈，扫描序列包括轴位T1WI、轴位T2WI、冠状位脂肪抑制T2WI、矢状位T2WI、轴向扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=50、1000、1500 s/mm²)以及动态对比增强(dynamic contrast-enhanced，DCE)MRI。

       扫描完成后，放射科医师在图像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)上阅片，前列腺MRI报告均先由一线住院医师书写，再由二线主治医师或三线主任医师审核，最终生成前列腺MRI报告。目前，我院放射科前列腺MRI报告分为3型，报告A：传统的自由文本报告；报告B：TNM分期结构化报告；报告C：PI-RADS^TM v2联合(或不联合) TNM分期的结构化报告。由于患者的影像表现、放射科医师临床经验或个人偏好的差异，每位放射科医师在书写或审核报告时所选的报告类型亦不同，因此，泌尿外科医师拿到报告类型是随机的。

1.3　数据收集与统计分析

       将13位泌尿外科医师对前列腺MRI报告满意度的调查问卷汇总，统计每位泌尿外科医师评分的报告数量，记录每份报告的满意度分数。用SPSS 20.0统计软件进行分析，Kruskal-Wallis H检验和Nemenyi检验比较3种类型前列腺MRI报告的满意度参数之间的差异，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

       本研究共纳入1724例患者的3381份前列腺MRI报告。每位泌尿外科医师评分的前列腺MRI报告数量及类型如表1所示。泌尿外科医师对3种类型前列腺MRI报告的满意度比较结果如表2所示。泌尿外科医师对报告B和报告C的总满意度均显著高于报告A (P<0.05)，但对报告B和报告C的总满意度之间无统计学差异(P>0.05)(图1A)。在报告对临床治疗方案的指导意义上，泌尿外科医师对报告B和报告C的满意度之间差异有统计学意义(P<0.05)，但在报告的准确性及医师对报告的主观感受上，泌尿外科医师对报告B和报告C的满意度之间差异无统计学意义(P>0.05)。此外，在对3个参数的满意度评价上，泌尿外科医师对报告B和报告C的满意度均高于报告A (P<0.05)(图1B，图1C，图1D)。前列腺MR图像及其相应报告类型的代表性病例如图2、图3所示。

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图1  箱式图分别表示从总满意度(A)、报告的准确性(B)、报告对治疗方案的指导意义(C)以及泌尿外科医师对报告的主观感受(D)比较泌尿外科医师对3种类型前列腺MRI报告的满意度。图中红线代表中位数
Fig. 1  Vertical column bar graphs comparing urologist satisfaction on three types of prostate MRI reports based on parameters of overall satisfaction degree (A), correctness of the prostate MRI reports (B), guiding significance of the prostate MRI reports for treatment options (C), and urologists’ subjective feelings to prostate MRI reports (D), respectively. The red line represents the median.

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图2  同一前列腺癌患者，65岁。A：T2WI序列示前列腺双侧外周带团片状低信号影，前方与中央带分界欠清，向后累及精囊腺及直肠前脂肪间隙(箭)，右侧髋臼、右侧闭孔内、外肌多发斑片状混杂信号影(箭头)；B：DWI序列示病灶区呈高信号影；C：ADC图示病灶区信号明显减低。该病例影像报告的诊断结论为：前列腺癌累及精囊腺及直肠前脂肪间隙，与直肠前壁关系密切，盆腔多发肿大淋巴结，右侧髋臼、右侧闭孔内、外肌多发转移；其报告类型为传统自由文本报告
图3  同一前列腺癌患者，83岁。A：T2WI序列示前列腺中央带和外周带见团块状低信号影，侵及膀胱后壁及双侧精囊腺(箭)；B：DWI序列示病灶区呈高信号影；C：ADC图示病灶区信号明显减低。该病例影像报告的诊断结论为：前列腺中央带及外周带占位，累及膀胱后壁及精囊腺，多考虑前列腺癌(PI-RADS 5分，T4N0Mx)；其报告类型为PI-RADS^TM v2联合(或不联合) TNM分期的结构化报告
Fig. 2  A 65-year-old man with prostate cancer. A: T2WI shows moderate hypointense mass in prostatic peripheral zone with unclear boundary to central zone as well as seminal vesicle and adjacent rectal peripheral fat involvement (arrow). The right acetabulum, internal obturator muscle and external obturator muscle show patchy high-low mixed signals (arrowhead); B: DWI shows the lesions of high signal intensity; C: ADC map shows the lesions with restricted diffusion at the same site. The diagnosis of the case report is prostate cancer with seminal vesicle and rectal anterior fat space involvement, closely related to the anterior rectal wall. The right acetabulum, internal obturator muscle and external obturator muscle are invaded with multiple pelvic lymph node metastasis. This prostate MRI report belongs to conventional free-text report.
Fig. 3  A 83-year-old man with prostate cancer. A: T2WI shows moderate hypointense mass in prostatic central zone and peripheral zone with anterior wall of the bladder and seminal vesicle involvement (arrow); B: DWI shows the lesions of high signal intensity; C: ADC map shows the lesions with restricted diffusion at the same site. The diagnosis of the case report is prostate masses in central zone and peripheral zone with anterior wall of the bladder and seminal vesicle involvement, likely to be prostate cancer (PI-RADS 5, T4N0Mx). This prostate MRI report belongs to the structured report with PI-RADS^TM v2 score with or without TNM staging.

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表1  泌尿外科医师评分的前列腺MRI报告的数量及类型
Tab. 1  The number of three types of prostate MRI reports urologists read and scored

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表2  泌尿外科医师对3种前列腺MRI报告的满意度评分
Tab. 2  Mean scores of urologists’ questionnaire to three types of prostate MRI reports

3　讨论

       影像报告是连接放射科与临床科室的重要纽带，影像报告的标准化对改善和促进放射科医师与临床医师之间沟通交流至关重要^[5]。当前，影像报告的书写格式、内容及专业化术语的应用差异较大、良莠不齐，不利于临床医师理解，甚至出现理解偏差，大大降低了影像报告的临床意义。因此，标准化影像报告是当前放射诊断领域亟待解决的重要问题。

       TNM分期规范了肿瘤的分级分期，其在反映肿瘤负荷、确定病灶范围、危险度分级等方面具有重要作用^[6]，将其引入影像报告可以增加报告的完整性和有效性，使放射科医师和临床医师能够使用"共同语言"交流影像和临床资料、评估疗效，不同科室或医疗机构之间诊断结果的交流更加顺畅。本研究结果也显示，与传统自由文本报告相比，泌尿外科医师对TNM分期结构化报告更满意，后者可为临床提供有价值的分期信息，协助制订治疗方案、评估疗效，改善放射科医师与泌尿外科医师之间对诊断结果的沟通交流。

       PI-RADS^TM v2旨在指导和规范前列腺多参数MRI检查技术、图像解读和报告，提高了有临床意义的前列腺癌的检出^[7,8]，为放射科医师和泌尿外科医师提供了包括诊断标准和规范用语在内的更多有用信息，使泌尿外科医师能够根据病灶恶性的可能性制订相应的处理方案，减少不必要的穿刺活检^[9]。本研究结果显示，泌尿外科医师对PI-RADS^TM v2联合(或不联合) TNM分期的结构化报告的总体满意度亦高于传统自由文本报告。此外，在报告的准确性和医师的主观感受上，两种结构化报告也优于传统自由文本报告。但在报告对临床治疗方案的指导意义方面，泌尿外科医师对TNM分期结构化报告的满意度要高于PI-RADS^TM v2联合(或不联合) TNM分期的结构化报告，这可能是由于引入TNM分期的MRI报告多数来自临床已确诊或影像表现为典型前列腺癌的病例，因而泌尿外科医师能更明确地把握其治疗方案。

       传统自由文本报告的一大优势是放射科医师可以根据不同病例自由选择报告格式和内容，且能提供更多描述性信息帮助泌尿外科医师理解报告内容^[10]。但在临床实践中，该类报告难免出现主观性描述，可能会导致影像解读的多变性和不稳定性，引起泌尿外科医师的理解偏差。例如，放射科医师在诊断结论中常用的"前列腺癌待排，请随诊""考虑前列腺癌可能""前列腺癌可能性大""多考虑前列腺癌，必要时穿刺活检"等描述，本意是提示临床前列腺癌的可能性不同，但由于缺乏统一标准，泌尿外科医师往往误以为这些表述均是前列腺癌，在一定程度上干扰了临床决策，导致过度干预或治疗。影像报告的受众是不同专业的临床医师，其首要目的是确保临床医师迅速准确地理解影像表现的内容，避免混淆性的语义和模糊性的表述应优于风格偏好，因此迫切需要构建结构化影像诊断报告系统^[11,12]。

       当前，影像诊断报告系统正逐渐规范化，但由于我国幅员辽阔，各地区不同医院影像报告规范化的效果及进程受诸多不可控因素影响而各有不同。如发达地区的大型综合性医院或教学医院，其医疗工作者的学历层次普遍较高，自主学习能力较强，且有更多机会接触疑难病、少见病，临床经验相对丰富；另一方面，这类医院能为医疗工作者提供更多国内外培训学习的平台，使其第一时间了解本专业领域最新的诊疗指南变更及研究进展。综上所述，在国内外医学影像报告标准化的呼吁声中，这类医院无疑是国内率先推动诊断报告规范化的先导。此外，同一家医院不同放射科医师的工作年限和临床经验各异，因而其书写或审核影像报告的水平或偏好各有不同。如刚工作的放射科医师临床经验不足，对影像报告标准化的定义及标准掌握不全面，往往偏向于用传统自由文本报告模式；而已有一定临床经验的中青年放射科医师，其接受新知识的机会多、学习能力强，多偏向于用规范化的影像报告模式。本实验仅是对我院泌尿外科医师对本院放射科出具的3种类型前列腺MRI报告的满意度调查研究，具有地域、机构以及人员类别的局限性，这是本实验的不足之处。此外，在与泌尿外科医师的沟通交流中发现，他们对前列腺MRI报告的关注点多聚焦于病灶的分期分级，这对临床进一步评估患者危险度分级，进而选择合适的干预措施至关重要。因此，泌尿外科医师对TNM分期结构化报告以及PI-RADS^TM v2联合(或不联合) TNM分期的结构化报告的总体满意度高于传统自由文本报告，与本研究结果相符。本研究从总体满意度、影像报告的准确性、报告对治疗方案的指导意义以及泌尿外科医师对报告的主观感受4个方面初步探讨了我院泌尿外科医师对两种结构化前列腺MRI报告以及传统自由文本MRI报告的满意度。这项单中心调查研究存在一定局限性，笔者将进一步增进与临床科室的沟通交流，充分了解其对影像诊断报告的具体诉求，为后续融合多地区、多中心、多学科的对比调查研究奠定实验基础。

       综上所述，PI-RADS^TM v2指南通过MRI以结构化方式评估前列腺癌的可能性，TNM分期辅助评估前列腺癌的生物学特征并监测疗效，两者的联合有助于影像报告的标准化，优于传统自由文本报告，使泌尿外科医师的满意度明显提高。希望本研究能引起广大放射科医师对影像报告规范化这一议题的关注与重视，推动我国放射科影像检查和报告的规范化研究，进而改善放射科医师与泌尿外科医师之间的沟通交流，优化患者管理，获得最大的临床效益。