浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis ，PCM）又称为乳腺导管扩张症，为一种无菌性炎症，该病好发于非哺乳期或非妊娠期妇女，发病率占乳腺良性疾病的1.41%~5.36%^[1]。其临床表现及影像特点与乳腺癌相似，具有较高的误诊率。MRI对乳腺疾病的诊断具有独特优势，目前应用MRI诊断PCM的报道较多，但对于PCM与乳腺癌影像鉴别诊断涉及较少。笔者回顾性分析了21例浆细胞性乳腺炎及31例乳腺癌患者的MRI资料，探讨MRI表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)、相对表观扩散系数（relative apparent diffusion coefficient，rADC）联合动态增强时间-信号强度曲线（time-intensity curve ，TIC）类型在肿块型PCM及乳腺癌中的鉴别诊断价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性分析苏州大学附属第一医院2015年至2018年间经病理证实且行扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI）及动态增强MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）检查的21例PCM患者的临床及影像学资料。患者均为女性，就诊时均处于非妊娠期及非哺乳期，年龄24~50岁，平均（32±5.4)岁，由于手术适应证限制，患者均为肿块型PCM。同时随机选取31例经病理证实的表现为乳腺肿块的乳腺癌患者的MRI资料作为对照，病理类型不限，年龄30~80岁，平均（47.4±11.8)岁。两组病例临床多以乳腺疼痛、乳腺肿块、乳头内陷、乳头溢液等表现就诊。

1.2　仪器与方法

       患者双乳MRI检查均使用Simens Skyra 3.0 T MRI扫描仪，乳腺专用线圈。患者取俯卧位，腹部垫高，双乳自然下垂。扫描范围从乳房下界开始，向上至腋窝，包括双侧乳房。平扫扫描序列包括轴位T1WI、脂肪抑制T2WI及DWI。扫描参数：三维快速小角度激发成像序列：TR 6 ms，TE 2.5 ms；层厚1.2 mm，矩阵320×320；STIR T2WI：TR 4490 ms，TE 53 ms，TI 230 ms，层厚4 mm，矩阵320×320 ；SE-EPI DWI序列：TR 10 400 ms ，TE 53 ms ，b=800 s/mm²，层厚4 mm，矩阵128×128。动态增强扫描使用三维容积式内插值法屏气检查序列：TR 4.5 ms ，TE 1.7 ms，层厚1.2 mm，矩阵320×320。经肘静脉注射Gd-DTPA（剂量0.1 mmol/kg体质量），注射速率3 ml/s，注射完毕即进行扫描，连续扫描5次。

1.3　图像分析及后处理

       图像经2名10年以上工作经验的影像科医师阅片，分析评价病灶的MRI形态学表现，包括病变部位、形状、边缘、T2WI信号、有无导管扩张、强化方式。动态增强图像传入SyngoMMWP后处理工作站（version VE40B)，使用MeanCurve软件，选择病灶截面积最大层面，避开囊变、坏死，在实质成分区域绘制ROI，面积≥5个体素。根据TIC形态，将其分为：流入型(Ⅰ型）：病灶信号强度持续增加，动态增强扫描后期信号升高10％以上；平台型(Ⅱ型）：动态增强早期病灶信号强度增加，中、后期信号强度升高或降低<10%；流出型(Ⅲ型）：动态增强早期病灶信号强度增加，中、后期信号强度降低10％以上。

       平均ADC值测量及rADC值计算：参考轴位T1WI增强扫描图像，取病灶实性成分范围最多的层面，避开血管、导管、坏死及囊变区域，绘制ROI，面积≥5个体素，测量3次，取平均值，同时测量同侧胸大肌及对侧正常乳腺腺体的平均ADC值，计算rADC值。rADC1=病灶平均ADC值／同侧胸大肌平均ADC值；rADC2=病灶平均ADC值／对侧正常乳腺腺体平均ADC值。

1.4　统计学分析

       应用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。对肿块型PCM及乳腺癌的MRI形态学表现（病灶形状、边缘、T2WI信号、有无导管扩张、强化方式）及TIC类型进行χ²检验或Fisher确切概率法检验；肿块型PCM及乳腺癌病灶的平均ADC值、rADC值采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学差异。绘制ADC及rADC值的非参数法受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve ，ROC)；对ADC、rADC值与TIC类型进行logistic回归分析，计算相应的联合因子，并对联合因子绘制ROC。

       联合因子F=χ1+(B2χ2)/B1。式中，χ1为ADC或rADC值，χ2为TIC曲线类型，取值1、2、3，B1、B2分别为χ1、χ2的系数。

2　结果

2.1　肿块型PCM及乳腺癌的MRI形态学表现

       入组PCM病灶均为肿块样强化，发病部位多变，多位于乳晕后区(9例，42.8%)，且可累计双侧乳腺；而乳腺癌好发于外上象限（14例，45.2%)，但两者差异无统计学意义(F=9.14 ，P=0.124)。两组间病灶形状、边缘、有无导管扩张、强化方式差异均有统计学意义(P <0.05；表1；图1，图2，图3)。

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图1  肿块型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值（A）及联合试验(B)的ROC
Fig. 1  ROC of mean ADC, rADC values (A) and combined test (B) for mass PCM and breast cancer.

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图2  PCM患者，女，36岁，左乳肿块。A ：MRI增强扫描示左乳内上象限不规则肿块，边缘不光滑，肿块内见扩张的导管（黑箭)；B~D：DWI图显示肿块呈不均匀高信号，ADC图呈不均匀低信号，测量平均ADC值约1.14×10^-3 mm²/s，rADC1值为0.78 ，rADC2值为0.61；E：TIC呈平台型(Ⅱ型)（实线）
图3  乳腺癌患者，女，53岁，右乳肿块。A：MRI增强扫描示右乳外上象限不规则肿块，边缘不光滑，可见短毛刺；B~D：DWI图显示肿块呈不均匀高信号，ADC图呈不均匀低信号，测量平均ADC值约0.89×10^-3 mm²/s，rADC1值为0.74，rADC2值为0.52；E：TIC呈流出型(Ⅲ型)（实线)
Fig. 2  PCM, female, 36 years old, left breast mass. A: MRI enhanced scan showed irregular mass in the upper inner quadrant of the left breast, the margin was not smooth, and the duct dilatation (black arrow) can be seen in the mass. B—D, the tumor showed mixed high signal in DWI, and the ADC map was mix low signal, and the mean ADC value is 1.14×10^-3 mm²/s, rADC1 value is 0.78, rADC2 value is 0.61. E: TIC is type Ⅱ (solid line).
Fig. 3  Breast cancer, female, 53 years old, right breast mass. A: MRI enhanced scan showed irregular mass in the outer upper quadrant of the right breast, the margin was not smooth, short burrs were visible. B—D: The tumor showed mixed high signal in DWI, and the ADC map was mix low signal, and the mean ADC value is 0.89×10^-3 mm²/s, rADC1 value is 0.74, rADC2 value is 0.52. E: TIC is type Ⅲ (solid line).

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表1  肿块型PCM及乳腺癌MRI表现比较（例)
Tab. 1  Comparison of MRI findings between mass PCM and breast cancer (n)

2.2　肿块型PCM与乳腺癌DCE-MRI中TIC曲线类型

       肿块型PCM病灶的TIC多表现为Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶的TIC多表现为Ⅱ型或Ⅲ型(90.3%)，组间差异具有统计学意义(P=0.016；表1)。

2.3　肿块型PCM及乳腺癌的DWI信号、ADC值及其诊断效率

       肿块型PCM及乳腺癌均表现为DWI高信号，除2例PCM病灶ADC图表现为等信号外，其余病例ADC图均表现为低信号（表1)。测量病灶的ADC值并计算rADC值，PCM的平均ADC值为（1.17±0.09)×10^-3 mm²/s ，平均rADC1值为0.79±0.08，平均rADC2值为0.61±0.10；乳腺癌的平均ADC值为(0.93±0.17)×10^-3 mm²/s，平均rADC1值为0.59±0.14，平均rADC2值为0.51±0.12（表2)。肿块型PCM病灶平均ADC值及rADC1、rADC2值均大于乳腺癌，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。

       以病理结果为金标准，绘制ADC及rADC值的ROC，平均ADC值及rADC1值较rADC2值在鉴别肿块型PCM及乳腺癌中具有更高的诊断效率（图1)。当平均ADC值的诊断阈值设为1.046×10^-3 mm²/s时，AUC为0.897，灵敏度为95.2%，特异度为77.4%，阳性预测值为74.1%，阴性预测值为96.0%。rADC1值及rADC2值灵敏度较平均ADC值低，但特异度高于平均ADC值（表3)。

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表2  肿块型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值(±s)
Tab. 2  Mass PCM and breast cancer mean ADC value and rADC value (±s)

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表3  肿块型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值诊断效率对比
Tab. 3  Comparison of diagnostic efficiency between mean ADC value and rADC value for mass PCM and breast cancer

2.4　肿块型PCM及乳腺癌的ADC、rADC值及TIC类型联合试验

       对ADC、rADC值及TIC类型进行logistic回归分析，计算相应的联合因子，相应系数B如表4，并对联合因子绘制ROC（图1)，诊断效率及灵敏度均较前增高，除rADC1外，诊断的特异度也增高（表4)。

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表4  肿块型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值联合TIC类型诊断效率对比
Tab. 4  Comparison of diagnostic efficiency between average ADC, rADC values combined with TIC type for mass PCM and breast cancer

3　讨论

       浆细胞性乳腺炎是一种无菌性炎症，1925年由Ewing首次提出，其临床表现复杂多样，多发生于30~40岁的非哺乳期女性，临床上主要表现为非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头内陷、乳晕区肿块及非哺乳期乳房脓肿^[1]。不同分型PCM其MRI表现差异较大，本组病例由于样本量限制及临床上选择手术的适应证限制，病变均为肿块样强化，故未对其分型。肿块型PCM的MRI特征与乳腺癌具有较多重叠，但两者的治疗存在较大差异，预后截然不同，如何在术前正确诊断PCM并与乳腺癌鉴别，避免患者不必要的手术至关重要。

3.1　肿块型PCM的MRI形态学特征

       肿块型PCM多位于乳晕后区^[2]，仅从形态学上，PCM与乳腺癌鉴别困难^[3]。PCM病灶由于浆细胞浸润及纤维组织增生^[4]，边缘多不规则，少数可因周围乳腺小梁结构粘连或纤维条索形成"假毛刺"，与乳腺癌浸润，肿瘤血管增生而形成的毛刺机制不同，本组肿块型PCM病灶无明显毛刺征。PCM由于乳腺导管开口阻塞引起乳腺导管扩张，而乳腺癌系导管受癌浸润、梗阻、破坏，导致远端导管扩张，故PCM出现导管扩张征象的概率高于乳腺癌。本组17例PCM患者出现导管扩张(81.0%)，而仅8例乳腺癌出现导管扩张(25.8%)，与前述推断一致。因此，毛刺征及导管扩张可辅助鉴别肿块型PCM及乳腺癌。

3.2　肿块型PCM与乳腺癌DCE-MRI血流动力学特征

       Kuhl等^[5]认为乳腺DCE-MRI的TIC类型，Ⅰ型多见于良性病变，Ⅱ型良恶性病变均可出现，而Ⅲ型主要为恶性病变。本组病例PCM病灶动态增强TIC多表现为Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶动态增强TIC多表现为Ⅱ型或Ⅲ型（90.3%)，组间差异具有统计学意义，与既往文献报道相符^[6]。PCM及乳腺癌虽均为富血供病变，而乳腺癌虽血管密度显著增加，局部灌注量增加，但血管内皮不成熟而导致血管通透性高，毛细血管回收、排泄对比剂的速度增快，对比剂呈快进快出性强化改变，TIC多表现Ⅲ型；而PCM病灶内微血管密度较乳腺癌病灶小，但其内皮细胞较完整，对比剂回收、排泄速度慢，多表现为渐进型强化特点，TIC多表现为Ⅰ型。

3.3　肿块型PCM的DWI、ADC值及其诊断效率分析

       DWI检查基于组织中水分子的布朗运动，反映组织细胞的构成特征，DWI中的ADC值可用于定量分析组织细胞中水分子的扩散运动。恶性肿瘤细胞排列紧密，组织间隙少，水分子运动受限，DWI图常呈高信号，而ADC值较正常组织减低。乳腺癌的ADC值低于乳腺良性肿瘤^[7,8]。本组病例PCM的平均ADC值为（1.17±0.09)×10^-3 mm²/s，乳腺癌的平均ADC值为（0.93±0.17)×10^-3 mm²/s ，PCM的平均ADC值高于乳腺癌，差异具有统计学意义。当诊断阈值在(1.17±0.09)×10^-3 mm²/s时，AUC为0.897，其灵敏度及特异度分别为95.2%、77.4%，结果与文献报道相仿^[9]。

       由于患者及检查仪器的异质性，导致ADC值的诊断稳定性较低，以ADC的绝对值进行诊断可能会增加误诊率，因此结合Yılmaz等^[10]和徐琳等^[11]的研究，笔者同时计算了rADC值，以排除病变以外的干扰因素影响。本研究结果显示，病灶平均ADC值／同侧胸大肌平均ADC值(rADC1)的最佳诊断阈值为0.76 ，AUC为0.899，灵敏度为71.4%，特异度为93.5%；病灶平均ADC值／对侧乳腺腺体平均ADC值（rADC2)的最佳诊断阈值为0.59，AUC为0.750，灵敏度为57.1%，特异度为83.9%。本组中平均ADC值与rADC1值的诊断效率高于rADC2值，且rADC值的诊断特异度高于平均ADC值，rADC的诊断效率、灵敏度、特异度与文献报道不完全一致^[8,10,11]，笔者认为rADC值的诊断效率差异与患者本身的因素如患者年龄、月经周期、乳腺腺体类型以及疾病对内分泌激素的影响有关，同时与测量者圈选ROI的主观性亦有关联。而rADC1值的诊断效率大于rADC2值的原因可能是胸大肌相对于乳腺腺体受较少因素如月经周期、乳腺腺体类型等因素的影响。利用平均ADC值鉴别肿块型PCM及乳腺癌，结合rADC值可以提高鉴别诊断特异度。

       联合TIC类型后，ADC、rADC值的诊断效率、灵敏度均增加，除rADC1外，特异度均增加。

       本研究的不足主要在于：(1) PCM组样本量较小，且均为肿块型PCM；(2）患者胸大肌多数较薄，ADC测量时存在误差。后期继续收集病例，扩大样本量，作进一步研究。

       综上所述，平均ADC值及rADC值的定量分析在鉴别肿块型PCM及乳腺癌中具有较高诊断价值，联合DCE-MRI动态增强TIC类型，可以提高诊断效率。