子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcoma，CS）是由上皮细胞和间质成分组成的去分化型子宫内膜癌^[1]。因复发率高，生存率低^[2]，ESMO-ESGO-ESTRO共识会议将CS列为高危型子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC)，并主张行淋巴结清扫术（lymphadenectomy ，LD)以全面分期^[3]。低危型EC预后良好，淋巴结转移风险低，目前学术界认为可以不行LD^[3]。临床上，CS与低危型EC症状相似^[4]，但二者的治疗方式及预后差别较大，加上术前诊刮误诊率高^[5]，有必要借助其他手段辅助鉴别。

       磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）广泛应用于EC的术前诊断和分期。目前有不少探讨CS影像特征的文章^[6,7,8,9]，但尚无关于多参数MRI对CS与低危型EC的鉴别诊断研究。本研究通过对比分析两组肿瘤的常规MRI、扩散加权成像（diffusion weighted imaging ，DWI）及动态增强扫描（dynamic contrast-enhanced，DCE)图像，旨在探索其定性和定量参数在CS与低危型EC的鉴别诊断中的应用价值。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       收集2011年6月到2015年12月间在我院行全子宫切除术且MRI资料完整的CS和EC患者。纳入标准如下：(1)所有病例均由手术病理证实；(2)患者术前未行任何特殊治疗；(3）低危型EC定义为国际妇产科联盟(Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为IA期，组织学分级(Grade ，G)为1或2级的EC。最终纳入CS患者18例，平均年龄（58.3±9.7)岁，绝经后15例，未育者1例，有流产史14例；18例CS患者中，12例为FIGO Ⅰ期，2例为FIGO Ⅱ期，4例为FIGO Ⅲ期。低危型EC患者30例，平均年龄（53.9±9.3)岁，绝经后20例，未育者2例，有流产史13例。关于临床主要症状，18例CS患者中，16例表现为阴道不规则流血、流液，1例为月经紊乱，1例经体检发现；30例低危型EC患者中，25例表现为阴道不规则流血、流液，5例为月经紊乱。所有入组患者在检查前均知情同意，并与其签署了知情同意书。

1.2　MRI检查

       采用GE HDxt 3.0 T MRI扫描仪，使用八通道相控阵体部线圈，行盆腔平扫加增强检查。扫描系列包括：(1）轴位：T2WI TR 4400 ms，TE 106.6 ms，视野28.0 cm×22.4 cm，矩阵288×224，层厚5 mm，层间距1.5 mm；T1WI TR 175 ms，TE 1.8 ms，视野40 cm×28 cm，矩阵320×224，层厚5 mm，层间距1 mm；DWI TR 4375 ms，TE 65.6 ms，视野36 cm×27 cm，矩阵128×128，层厚5 mm，层间距1.5 mm ，b=0、800 s/mm²；增强T1WI (liver acceleration volume acquisition，LAVA) TR 4 ms，TE 1.9 ms，视野40 cm×32 cm，矩阵320×224，层厚4 mm，层间距0 mm；(2）矢状位：T2WI TR 3040 ms，TE 107.5 ms，视野28 cm×22.4 cm，矩阵320×224，层厚6 mm，层间距1 mm；LAVA TR 3.9 ms ，TE 1.8 ms，视野35 cm×28 cm，矩阵288 mm×224 mm，层厚4 mm，层间距0 mm。动态增强扫描采用LAVA序列，包括轴位及矢状位采集，轴位动态增强扫描，对比剂采用马根维显，计量为0.2 ml/kg体质量，推注速率为2 ml/s。

1.3　MRI图像分析

       MRI定性指标：(1）肿瘤形态：团块状或类圆形定义为局限型，匍匐状或不规则形定义为弥漫型。(2)结合带情况：结合带清楚定义为T2WI上内膜与肌层间的低信号带完整、连续，结合带模糊或中断定义为T2WI上低信号带边界欠清或不连续，甚至局部呈稍高信号。(3 )囊变／坏死：长T1、长T2信号影，增强后无强化。(4）出血：短T1、长T2信号影。(5)血管流空影：T2WI上见管状流空信号穿行瘤体内部。

       MRI定量指标：(1）肿瘤最大径及ET/AP值：在矢状位T2WI图像上，于病灶最大截面分别测量包括肿块在内的内膜厚度和宫腔前后径，二者之比值记为ET/AP。结合矢状位、轴位T2WI图像，测量肿瘤的最大直径。(2) ADC值：利用GE后处理工作站（AW 4.6)，结合T2WI和DWI图像，确定ADC图像病变范围，在病灶最大截面的实质区域放置感兴趣区(region of interest，ROI) ，ROI面积均大于30 mm²，注意避开出血、囊变／坏死区域及血流伪影，每个病灶重复测量三次平均表观扩散系数（mean apparent diffusion coefficient，mADC)，计算其平均值。在闭孔内肌的最大横截面放置ROI，记录闭孔内肌ADC值，mADC与其相比的结果即为相对表观扩散系数（relative apparent diffusion coefficient，rADC)。(3) DCE定量参数：应用Functool软件处理DCE-MRI数据，于病灶非均匀强化时早期强化最明显的部分划取ROI，获得时间-信号曲线(time signal-intensity curve，TIC)，测量并计算得到最大相对强化率（maximum relative enhancement ratio，MRER)及流出率（Washout)。MRER=(SIpeak-SI0)/SI0，Washout=(SIlast-SIpeak)/SIpeak。其中SIpeak为信号峰值强度，SI0为未强化信号强度，SIlast为强化末期信号强度。

1.4　统计学分析

       利用SPSS 21.0统计分析软件，所有计量资料均用±s表示。利用t检验比较两组肿瘤之间mADC、rADC、MRER及Washout的差异，利用χ²检验比较两组肿瘤之间形态、结合带情况、囊变／坏死、出血和血管流空影的差异。P<0.05表示差异具有统计学意义。通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，比较各定量参数的曲线下面积（area under the curve，AUC)，确定最佳诊断阈值及其诊断的敏感度、特异度。

2　结果

2.1　MRI定性指标比较

       CS在T2WI上呈稍高／混杂信号，T1WI上呈稍低、混杂信号，在DWI上以高、混杂高信号为主，增强扫描病灶呈明显不均匀强化；低危型EC在T2WI上呈稍高信号，T1WI上呈等信号，在DWI上以高／明显高信号为主，增强扫描病灶呈轻度均匀强化。在MRI定性指标中，CS与低危型EC之间囊变／坏死、出血及血管流空影的差异具有统计学意义(P均<0.05 ；表1；图1，图2)。

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图1  女，62岁，子宫癌肉瘤。肿瘤最大径为69 mm，ET/AP为0.968。A：肿瘤实质T2WI呈混杂信号，内见血管流空影；B：实质T1WI见高信号区域；C：ADC伪彩图上肿瘤为低信号蓝色区域，mADC及rADC分别为0.830×10^-3 mm²/s，0.546×10^-3 mm²/s；D：增强后肿块呈明显不均匀强化；E：根据TIC曲线，MRER及Washout分别为1.715和0.000；F：病理示子宫癌肉瘤（HE　×200)
图2  女，31岁，低危型子宫内膜癌（FIGO IA，G2)。肿瘤最大径为28 mm，ET/AP为0.431。A：肿瘤实质T2WI呈稍高信号，无血管流空影；B：实质T1WI呈等信号；C：ADC伪彩图上肿瘤为低信号蓝色区域，mADC及rADC分别为0.968×10^-3 mm²/s，0.737×10^-3 mm²/s；D：增强后肿块呈轻度强化；E：根据TIC曲线，MRER及Washout分别为0.110和0.650；F：病理示子宫内膜样腺癌（HE　×200)
Fig. 1  A 62-year-old woman with uterine carcinosarcoma. The maximum diameter, ET/AP of the lesion were 69 mm and 0.968, respectively. A: The lesion showed heterogeneous intensity with intratumoral flow voids on T2WI. B: The lesion showed isointensity or hyperintensity on T1WI. C: On ADC map, the mADC and rADC values were 0.830×10^-3 mm²/s, 0.546×10^-3 mm²/s, respectively. D: On axial contrast-enhanced image, the leison showed obvious heterogeneous enhancement. E: According to TIC, the MRER and Washout were 1.715, 0.000, respectively. F: Pathological examination showed uterine carcinosarcoma (HE ×200).
Fig. 2  A 31-year-old woman with low risk endometrial carcinoma (FIGO IA，G2). The maximum diameter, ET/AP of the lesion were 28 mm and 0.431, respectively. A: The lesion showed hyperintensity on T2WI. B: The lesion showed isointensity on T1WI. C: On ADC map, the mADC and rADC values were 0.968×10^-3 mm²/s, 0.737×10^-3 mm²/s, respectively. D: On axial contrast-enhanced image, the leison showed mild heterogeneous enhancement. E: According to TIC, the MRER and Washout were 0.110, 0.650, respectively. F: Pathological examination showed endometrial adenocarcinoma (HE ×200).

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表1  CS与低危型EC的MRI定性指标比较
Tab. 1  The comparison of MRI qualitative parameters between CS and low risk EC

2.2　MRI定量指标比较

       在MRI定量指标中，CS与低危型EC的mADC值、rADC值差异均无统计学意义(P分别为0.777、0.774)。CS与低危型EC的肿瘤最大径、ET/AP、MRER和Washout差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

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表2  CS与低危型EC的MRI定量指标比较(±s)
Tab. 2  The comparison of MRI quantitative parameters between CS and low risk EC (±s)

2.3　肿瘤最大径、ET/AP、MRER和Washout鉴别诊断CS与低风险EC的效能

       根据ROC曲线（图3)，肿瘤最大径、ET/AP、MRER和Washout的AUC分别为0.875、0.901、0.983和0.870。当以肿瘤最大径＝37.5 mm作为诊断阈值，敏感性及特异性分别为83.3%，83.3%；当以ET/AP=0.474作为诊断阈值，敏感性及特异性分别为88.9%，83.3%；当以MRER=1.299作为诊断阈值，敏感性及特异性分别为94.4%，96.7%；当以Washout=0.021作为诊断阈值，敏感性及特异性分别为100.0%，72.2%。

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图3  A：肿瘤最大径、ET/AP、MRER的ROC曲线图；B：Washout的ROC曲线图
Fig. 3  A: The ROC curve of the maximum diameter, ET/AP and MRER. B: The ROC curve of Washout.

3　讨论

       CS又名恶性苗勒管混合瘤（MMMTs)，是一种罕见的化生型EC^[2]。既往研究证实CS以癌性成分作为肿瘤高侵袭性的原始驱动力，其生物学行为与高级别EC相似，但早期转移率高，总体预后差，即使病灶局限于宫体^[10,11,12]。ESMO-ESGO-ESTRO共识会议将CS归类为高危型EC，并主张CS行LD及相关辅助治疗。因此，准确、充分的术前评估有利于优化治疗方案和改善预后。本研究结果显示CS与低危型EC均好发于绝经后女性，以不规则阴道流血为主要症状，仅凭临床指标区别二者难度较大。MRI具有多序列，多角度的成像特点，可以提供子宫及周围组织的解剖学信息。DWI和DCE-MRI作为常规MRI的有益补充，其定量参数有助于为CS与低危型EC的鉴别提供更丰富的影像学依据。

3.1　MRI定性指标对CS与低危型EC的鉴别诊断价值

       本研究中，大部分CS和低危型EC均表现为结合带受侵的局限型肿块。关于肿瘤信号特点，Takeuchi等^[6]认为瘤体信号多样，强度不均是CS的特征性表现，本组结果也显示CS常伴囊变、坏死及出血，而低危型EC鲜见。这是由于CS作为双向分化肿瘤，组织异质性明显，加上CS恶性程度高，生长迅速，瘤体内部容易缺血，进而出现凝固型坏死，故瘤体信号混杂。Ohguri等^[13]报道50％的CS出现血管流空影，而全部11例EC均无此表现，与本研究结果一致。其原因和血管流空影多出现在间质成分中有关。因此，当瘤体内信号混杂并伴有血管流空影，要高度怀疑CS。

3.2　MRI定量指标对CS与低危型EC的鉴别诊断价值

       本组结果显示CS的肿瘤最大径、ET/AP均显著高于低危型EC。此外，当肿瘤最大径和ET/AP分别以37.5 mm和0.474作为阈值时有最佳诊断效能。CS的生长方式分为外生型和浸润型，以外生型多见。外生型CS通常局限于宫腔内呈膨胀性生长，加上瘤体富血供和高细胞密集性的特点，导致CS的体积一般明显大于EC。Genever等^[14]发现39例CS的上下径和前后径分别为95 mm、58 mm，显著高于50例EC (82 mm、44.5 mm) ，与本研究结果相似。当前，CS的影像学研究主要集中于肿瘤信号强度和异质性特征，对于临床医师的实际操作和具体评估有一定难度。测量并计算肿瘤最大径和ET/AP从形态学角度出发，方法简单，结果直观，可为CS与低危型EC的鉴别诊断提供有益参考。

       DWI能够无创地检测水分子弥散受限的情况，以ADC值作为其定量指标。rADC值受个体差异、ROI大小与定位的影响小，与mADC值相比结果更加准确^[15]。本组结果显示CS的mADC值、rADC值和低危型EC差异均无统计学意义(P>0.05)，这与Yan等^[16]研究结果基本相同。ADC值不仅与核浆比密切联系，还与细胞分化水平有关。与低危型EC相比，CS作为低分化肿瘤，细胞排列紧密且杂乱，细胞外间隙水分子弥散受限，故ADC值降低。然而，CS异质性明显，瘤体内存在丰富的微坏死区和上皮囊性成分，故ADC值升高。由此可见，两种病灶微观结构的差异使得ADC值难以准确区分CS与低危型EC。

       DEC-MRI不仅能动态观察肿瘤血供的变化，还能通过相关定量参数反映肿瘤微血管灌注的相关特征。本研究中，CS的MRER明显高于低危型EC，而Washout明显低于低危型EC，可能原因如下：(1) CS中肉瘤成分增强后呈明显强化，强化程度与子宫肌层相仿，而低危型EC为单一癌性成分，增强后多呈轻度强化。Ohguri等^[13]回顾性比较4例CS与11例EC，发现全部CS均呈早期明显强化并持续性强化，只有1例EC呈早期快速强化且中后期信号逐渐消退。Zhang等^[17]也有相似发现，即全部CS (5/5)增强后呈中度持续性强化。(2) EC可破坏正常组织的供血动脉，加上低危型EC分化程度高，新生血管少，导致增强后微血管灌注率低，强化程度低。Fasmer等^[18]对177例EC的DCE-MRI定量参数比较发现Fb值和K^trans值明显低于正常肌层，这也提示EC本质为相对乏血供肿瘤。反之，CS组织分化程度低，瘤内含大量新生血管，导致增强后微血管灌注率高，强化程度高。此外，CS体积较大，肿瘤血管扩张，迂曲，对比剂停留时间相对较长，故中后期呈持续性强化。由此可见，高MRER，低Washout能够反映CS呈早期明显强化，中后期持续性强化这一特征性强化模式，具有鉴别诊断意义。

       本研究的局限性：(1) CS因临床发病率低导致样本量较少，结果可能存在统计学偏倚。(2）未纳入其他高危型EC(如浆液性癌，透明细胞癌）与低危型EC进行对比研究。

       综上所述，肿瘤最大径、ET/AP、MRER及Washout在CS与低危型EC的鉴别诊断中具有较高诊断效能，可作为优化参数帮助临床合理选择治疗方案。