患者女，45岁，左肩疼痛肿胀4个月余。专科检查：左肩肿胀，饱满，轻度压痛，按之柔韧，活动轻度受限，远端肘关节及腕关节未见明显异常。患者无既往病史。

       化验结果：C反应蛋白33.2 mg，提示升高，余化验未见异常。MRI检查：示左肩囊性肿物，可见长T1、长T2信号影，病变长径约12 cm，累及肩关节前方厚度约2.5 cm，肩关节后方约2.7 cm，囊性病变，边界清楚，其内弥漫分布结节状及类圆形等T1、等低T2信号影，T2WI压脂呈等低信号影，均匀一致，边界清楚，形态规则，显示左侧锁骨下淋巴结肿大肩峰下间隙受累，其内亦见多发小结节状低信号影，余肩关节骨质、肩袖及周围韧带未见明显异常（图1A~C)。X线平片检查：左肩关节正位示骨质结构正常，关节间隙及周围软组织内未见明显异常密度影（图1D)。手术所见：左肩周围不规则囊性包块，局部血运丰富，满视野"醪糟"样的灰白色半透明米粒大小颗粒，游离于囊腔内，部分与滑膜粘连，可见滑膜明显增生肥厚，充血水肿（图2A)。病理检查：提示慢性滑膜炎，内容物为大量无细胞结构的纤维素组织，部分伴有胶原化，组织表面被覆少许滑膜细胞，未见软骨细胞，未见明确异型细胞（图2B)。

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图1  A：T1WI显示左侧肩关节周围弥漫分布颗粒状等低信号影，并显示左侧锁骨上窝淋巴结肿大；B：T2WI显示肩关节周围弥漫分布黑"芝麻"样等低信号影；C：T2WI压脂显示弥漫结节呈等信号改变；D：左侧肩关节正位片肩关节骨质结构正常
图2  A：术中见大量圆形、类圆形白"醪糟"样结节；B：送检组织镜下显示为纤维组织，部分伴有胶原化，组织表面被覆少许滑膜细胞，形态未见明显异常，未见软骨细胞及异型细胞
Fig. 1  A: T1WI shows granular iso-hypointensity around the left shoulder and enlarged lymph nodes in the left supraclavicular fossa. B: T2WI shows the spread of low signals such as black "sesame" around the shoulder. C: T2WI shows isointense changes in diffuse nodules. D: The left shoulder orthostatic film shows that the bone structure is normal.
Fig. 2  A: A large number of round and quasi-circular white "mash" nodules can be seen during the operation. B: Examination shows fibrous tissue under microscope, some of which are accompanied by collagenization. The surface of the tissue is covered with a few synovial cells, and there are no obvious abnormalities in morphology, cartilage cells and atypical cells (HE ×200).

讨论

       米粒体最早于是由Riese^[1]在1895年首次报道，是在一例结核性膝关节炎病例中发现的。米粒体滑囊炎内的结节由于与抛光白米的颗粒很相似，故这些物体被称为米粒体。好发部位为肩关节和膝关节，好发年龄为20~40岁。米粒体滑囊炎的病因较多，最常见于类风湿关节炎，其次有外伤、结核及化脓性关节炎等，病变可出现在这类患者的关节、腱鞘及滑囊组织内^[2,3]。既往个案报道中^[4]，米粒体滑囊炎的超敏血沉及C-反应蛋白有升高，同时类风湿因子呈阳性，故认为其与类风湿性疾病相关，该例患者C-反应蛋白亦明显增高。病变内的米粒体直径通常大小为2~7 mm，关于形成机制目前不统一，有学者认为米粒体是一种新形成的物质，可以导致纤维蛋白、网状蛋白及胶原在其周围聚集形成，它的形成早期与滑液无关，是独立于滑液元素内^[5,6]，也有研究认为米粒体是滑膜组织发生微梗塞后变性坏死，脱落到关节腔，进而由滑液内的纤维素包裹形成^[7]。米粒体在X线片上则不显示，CT上仅表现为稍低密度囊状影，最主要的诊断需依靠MRI，米粒体在MRI典型表现为结节状T2W1等低号影，散布于高信号积液背景下呈黑"芝麻样"改变，增强扫描增厚的滑膜及分隔可见强化，而米粒体无强化，与以往文献报道较为符合。

       由于米粒体特有成分及结构特点，需与滑膜骨软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎及慢性滑膜增生相鉴别^[8]。首先，滑膜软骨瘤病的游离体由透明软骨组成，而米粒体主要由纤维蛋白组成，两者在MRI上信号不同。无钙化的滑膜软骨瘤病由于含软骨成分，在T1WI上呈等信号或稍高信号，在T2WI呈高信号，有钙化的滑膜骨软骨瘤病在X线平片上关节周围见结节状高密度，而米粒体滑囊炎的结节则不能显示在X线平片上。其次，色素沉着绒毛结节性滑膜炎最典型的MRI特点是在T1、T2以及质子像上均表现为关节内低信号的结节性肿块，这是由于异常沉积的具有顺磁效应的含铁血黄素造成的，故在T1WI和T2WI上均呈低信号影。再者，慢性滑膜增生于T1WI及T2WI增厚滑膜呈等低信号影，呈线样、不规则或絮状改变，而米粒体滑囊炎的结节形态规则，呈圆形、类圆形，易鉴别。

       综上所述，肩关节米粒体性滑囊炎是一种少见的疾病，主要表现为肩关节内大量米粒样游离体形成。MRI对粒体滑囊炎的诊断具有高度的敏感性和特异性，T2WI上多见与周围关节积液相比呈弥漫分布的黑"芝麻样"低信号结节影，通过这个表现对本病可以做出初步诊断，再依靠手术所见以及病理结果可做出最终诊断^[9]。