卵巢甲状腺肿（strumaovarii，SO）是一种发生在卵巢的含有甲状腺组织的罕见卵巢肿瘤，首次在1888年被Bottlin描述^[1]。它是最常见的单胚层畸胎瘤，占所有卵巢肿瘤的0.3%~1%，其病理特点是含有滤泡和胶样物质的甲状腺组织占肿瘤的比例达到50％以上^[2]。SO临床症状无明显特异性，术前很难与卵巢其他肿瘤鉴别，部分合并胸、腹腔积液的患者易被误诊为卵巢恶性肿瘤。然而SO多为良性，即使组织学表现为恶性的SO临床结局也较好^[3]，术前正确诊断对手术方案的选择有重要意义。尽管目前已有较多关于SO影像学表现的报道^[4,5]，但是由于SO发病率较低，缺乏较大样本的联合多种检查与病理对照的研究。本文回顾性分析24例经手术病理证实为SO的超声与MRI影像学表现及其病理结果，并与随机抽取的同期72例卵巢其他来源囊性或囊实性肿块作对照，探讨SO在超声与MRI的影像学特征，比较两种检查对SO的诊断效能，以期提高SO的术前检出率。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       收集2014年5月至2018年6月南方医科大学附属佛山妇幼保健院和佛山市第一人民医院收治并经病理证实的24例SO患者临床及影像资料，年龄21~76岁，平均年龄（36.3±5.2)岁。其中以腹部肿块就诊16例，腹痛、腹胀5例，体检发现3例，术前肿瘤指标检查有4例血清CA125增高（55.3~1358.3 U/mL)。随机抽取同期72例卵巢囊性或囊实性肿块作为对照组，年龄18~73岁，平均（38.6±4.7)岁，对照组年龄与病例组差异无统计学意义(P=0.732)，病理证实对照组含囊腺瘤41例，成熟性畸胎瘤17例，囊腺癌11例，子宫内膜异位囊肿3例。病例组与对照组均在术前完成超声及MRI检查。

1.2　检查方法

       超声采用GE公司Logiq700和Logiq9、Philips公司U22及Siemens公司2000彩色多普勒超声诊断仪进行经腹部或经阴道超声检查。经腹检查者适度充盈膀胱，采用仰卧位，探头频率2.0~6.0 MHz；经阴道检查采用截石位，探头频率5.0~9.0 MHz。

       MRI采用GE公司1.5 T及3.0 T扫描系统，8通道相控阵腹部体线圈。检查前膀胱适度充盈，行盆腔平扫和增强扫描。平扫包括横断面T1WI、扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）以及横断面、矢状面、冠状面T2WI扫描，扫描层厚5.0~8.0 mm，层间隔1.0~2.0 mm，视野(FOV)400 mm × 400 mm或360 mm × 360 mm，矩阵352 × 264~352 × 296。FSE序列T1WI：TR 490~680 ms，TE 7~12 ms；FSE序列T2WI：TR 2500~2800 ms，TE 59~70 ms；DWI序列：TR 3708~4200 ms，TE 66~78 ms，b=0、800 s/mm²。增强扫描：静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺，剂量0.1 mmol/kg，行轴位、矢状位、冠状位动态增强扫描。

1.3　图像分析

       96例检查均由2位副主任级别超声及放射医师复阅所有超声或MRI图像，分析病灶的形态、边界、囊实性成分、囊内容物性质、囊壁及分隔的形态及血供情况、是否合并腹水等影像学特征，并判断为SO或非SO。

1.4　统计学分析

       采用SPSS 21.0软件进行统计分析和处理，计数资料采取率(%）表示，以术后病理结果作为金标准，利用χ²检验比较超声与MRI的诊断敏感度、特异度，并以约登指数综合评价检查的诊断准确性，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　超声表现

       24例SO患者均为囊实性（19例，79.2%）或单纯囊性肿块(5例，20.8%)，22例病灶边界清晰，呈类圆形或不规则形，2例合并腹水者边缘模糊。病灶囊内信号混杂，各房回声不均，以无回声为主，7例（29.2%）可见囊内类圆形、边缘光滑的高回声团，形态类似"白球"样。病灶实性部分为不规则分隔及结节状中等或高回声突起，实性成分内部可探及丰富血流信号（图1A、图2A)。

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图1  女性，66岁，血清CA125正常范围，行左侧附件切除术，术后病理诊断为卵巢甲状腺肿。A：超声示囊实性包块，内见不规则分隔及囊腔，囊内可见结节状"白球"样高回声光团（箭），囊壁可见丰富血流信号；B ：MRI平扫T1WI示囊性部分呈混杂稍高信号，内见低信号颗粒（箭）；C：T2WI示囊内见多发"黑珍珠"样极低信号颗粒（箭)；D：镜下可见大小不等的甲状腺滤泡，滤泡腔含有不等量甲状腺胶质（HE　×100)
图2  女性，48岁，血清CA125升高（1358.3 U/mL)，行全子宫、双侧附件、大网膜切除及手术周围淋巴结清扫术，术后病理诊断为卵巢乳头状甲状腺型癌，伴成熟性囊性畸胎瘤。A：超声示肿块为囊实性，实性成分边缘不规则，边界欠清晰，其内可见血流信号，伴子宫肌瘤（星)；B：MRI平扫T1WI示病灶信号混杂，合并同侧结节状高信号脂肪组织（箭）及子宫肌瘤（星)；C：增强扫描示实性成分明显强化，边界不规则，边缘清晰；D：镜下可见甲状腺滤泡细胞增生活跃，细胞核大、深染、有异型(HE　×100)
Fig. 1  Female, 66 years old, serum CA125 is normal, left adnexectomy is performed, and the postoperative pathological diagnosis is struma ovarii. A: Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular septa and multilocular cyst. The tumor contains some hyperechoic nodular, like "roundish white balls" in the cystic areas (arrow), and the solid area is vascularized; B: Axial T1-weighted image shows intermediate-to-high signal intensities in the cystic areas, with low signal intensity foci (arrow); C: Axial T2-weighted image shows some prominent low signal "struma pearls" in the cystic areas (arrow); D: Microscopic examination shows thyroid follicles in varying sizes containing thyroid colloid (HE ×100).
Fig. 2  Female, 48 years old, serum CA125 value is elevated (1358.3 U/mL). Total hysterectomy, bilateral adnexectomy, and greater omentum resection with lymph node dissection is performed. The postoperative pathological diagnosis is papillary thyroid-type carcinoma arising in struma ovarii associated with mature cystic teratoma. A: Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular solid components and ill-defined margins, internal blood flow is demonstrated within the mass, accompanied by uterine fibroids; B: Axial T1-weighted image shows complex signals in the lesion, combined with ipsilateral nodular high signal fatty tissues (arrow) and uterine fibroids (star); C: Axial gadolinium-enhanced T1- weighted image shows intensely enhancing solid portions of the tumor, with irregular contour and well-defined margins; D: Microscopic examination shows the nuclear features of papillary carcinoma, including crowded, hyperchromatic, overlapping nuclei.

2.2　MRI表现

       病灶表现为多房囊实性肿块20例（83.3%)，单纯囊性4例（16.7%)。所有病灶边界清晰，呈类圆形或不规则形。病灶囊性成分信号混杂，其T1、T2呈高信号至低信号不等，在17例（70.8%)SO的T2WI图像上可以观察到颗粒状或斑点状极低信号，类似"黑珍珠"样的特征性表现，在T1呈低信号。肿瘤实性成分形态不规则，多以结节、囊壁及分隔的形式存在，囊壁及分隔较厚，外周囊壁光滑，平扫以T1等、T2稍高信号为主，增强扫描明显强化（图1B、图1C、图2B、图2C)。

2.3　手术及病理结果

       22例行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术，2例术中快速病理提示卵巢恶性肿瘤患者行子宫、双侧附件、大网膜切除及手术周围淋巴结清扫术。术后大体病理检查见肿物切面呈囊实性或囊性，多房为主，可见分隔及囊壁，多数囊液黏稠，17例可见颗粒状胶冻样物，7例含有毛发及脂肪。显微镜检查，囊壁及分隔见大量成熟的甲状腺滤泡组织，腔内含有不等量均质粉染的甲状腺胶质（图1D)，2例见滤泡细胞增生活跃，伴部分细胞核大、有异型，经免疫组化分析明确为乳头状甲状腺型癌（图2D)。

2.4　超声与MRI对卵巢甲状腺肿的诊断价值比较

       在术后病理证实的24例SO患者中，彩色多普勒超声正确诊断9例，MRI正确诊断19例。超声发现肿瘤合并有同侧或对侧脂肪、钙化组织6例，正确提示SO合并畸胎瘤4例，误诊为单纯性畸胎瘤2例。MRI发现病灶合并同侧或对侧脂肪组织7例，正确诊断SO合并畸胎瘤6例，误诊为单纯性畸胎瘤1例。超声及MRI同时正确提示合并子宫肌瘤10例，合并同侧输卵管异位妊娠2例，合并盆腹腔积液9例。两种检查方法对SO的诊断与病理结果比较的评价指标见表1。

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表1  超声、MRI对卵巢甲状腺肿的诊断价值比较
Tab. 1  Comparison of diagnostic value of ultrasound and MRI in struma ovarii

3　讨论

       SO为畸胎瘤的特殊类型，在成熟性畸胎瘤中，5%~15％含有甲状腺组织，但SO的病理诊断必须具备以下特征之一^[1]：①肿瘤内甲状腺组织所占比例大于50%；②肿瘤内甲状腺组织未达50%，但临床甲状腺功能亢进明显；③在成熟性畸胎瘤的标本中有肉眼可见的甲状腺组织。绝大部分SO为良性，恶变率仅为2%~5 %^[3]。有研究^[5]认为镜下组织学表现恶性的甲状腺肿并没有明显的生物学恶性行为，临床结局较好，应避免使用"恶性甲状腺肿"或"甲状腺癌"的术语来定义这种镜下有恶性肿瘤细胞的SO，而应该用"甲状腺肿起源的甲状腺型癌"更为合适。本组24例SO患者中有2例术中冰冻病理见甲状腺滤泡上皮增生活跃，部分细胞核大，有异型，提示卵巢恶性肿瘤，行子宫、双侧附件、大网膜切除及术周围淋巴结清扫术，术中均未发现卵巢周围组织侵犯或远处转移，分别追踪3年和15个月后均未见肿瘤复发或转移。因此，术中病理有必要明确提示甲状腺肿组织成分，为手术方案的制订提供参考，避免过度治疗所致的子宫及附件切除。

       本研究认为SO在超声与MRI上均具有一定的特征性，在肿瘤内仔细寻找甲状腺滤泡及胶样物质存在的依据有助于SO的诊断：①实性成分形态不规则，多以结节、囊壁及分隔的形式存在，囊壁光滑，囊壁及分隔较厚，实性成分被散在分布的小囊所分隔，在彩色超声上表现为中高回声且血流丰富，在MRI上呈T2稍高、T1中等信号且增强扫描明显强化，血流及强化程度类似于甲状腺组织。通过与病理标本对照性分析发现，这些实性成分代表甲状腺组织和少许富含血管的不成熟纤维基质符合文献报道^[6]。②囊性成分信号或回声混杂，每个小囊腔内的信号或回声也各有差异。既往研究认为囊腔内含有三碘甲状腺氨酸、甲状腺素和甲状腺球蛋白，这些黏稠物的浓缩程度不同，导致囊内容物的信号及回声有所差异^[7]。本研究将囊内容物的信号、回声与病理对照，发现当液体黏性增加时，在超声上回声升高，而在MRI上信号降低，以T2WI信号降低明显，其中黏稠的胶冻样物质由于氢质子（H⁺)含量少而表现为MRI特征性"黑珍珠"样低信号颗粒^[8]，但在超声上由于胶冻物透声差而形成类"白球"样高回声团^[9]。③肿瘤常合并同侧或对侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤。本研究中7例SO合并畸胎瘤，脂肪在MRI及超声上均有一定特征性，但由于SO发生率低，当检查发现脂肪成分时易被误诊为单纯性畸胎瘤，两者鉴别点在于单纯性畸胎瘤的脂肪、毛发及钙化等组织缺乏血供。本组研究1例SO因脂肪组织位于子宫肌瘤后方而超声漏诊合并畸胎瘤，2例超声及MRI虽发现脂肪组织但被误诊为单纯性畸胎瘤。因此，若在成熟性畸胎瘤中发现血供异常丰富的实性成分，需高度怀疑合并SO的可能性^[10]。④可合并盆腹腔积液。有研究报道^[11]，SO合并腹水的发生率为17%~33.3%，并且认为腹水、胸水和CA125肿瘤标志物的出现可帮助诊断SO。在本组24例SO中，9例（37.5%）出现腹水，其中4例SO合并CA125升高（55.3 ~1358.3 U/mL)，2例组织学表现恶性，2例良性，且CA125升高的水平与腹水量表现出一定相关性，因此，笔者同意Dujardin等^[7]认为CA125升高有可能是腹水的产物这一观点。

       通过比较超声与MRI对24例SO与72例非SO卵巢肿块的诊断价值，研究发现MRI对于SO的诊断敏感度明显高于超声，差异有统计学意义。推测主要原因是超声对于SO囊内胶样物质的检出敏感度较低，超声只在7例（29.2%) SO中提示存在"白球"样高回声光团，同时在9例其他非SO肿块中提示类似高回声光团，因为超声对中高回声的胶样物质与畸胎瘤或囊腺瘤的附壁结节鉴别存在一定难度。而MRI对病灶内部化学成分的变化敏感，能反映出SO囊内胶样物质的黏稠度，尤其是在T2序列表现为极低信号的"黑珍珠"样颗粒对于SO的诊断具有较高的特征性。本组研究有17例（70.8%）出现"黑珍珠"样T2极低信号颗粒，术前MRI均提示SO诊断。同时，本组研究发现MRI对SO的诊断特异度稍高于超声，但差异无统计学意义。分析其主要原因与SO的发病率低有关。本组研究SO仅占同期经手术病理证实的卵巢肿瘤或肿瘤样病变的0.93%，不管是超声还是MRI，对SO的漏诊率均较低。由于超声检查方便、便宜，仍是卵巢病变的首选检查方法。研究通过比较两种检查方法的约登指数，发现磁共振对SO的诊断准确性明显高于超声。当肿瘤实性成分较多、合并腹水或其他盆腔肿块等情况下超声对肿瘤边界及内部构成的显示不佳，容易造成误诊、漏诊。而MRI视野广阔、成像参数多样化，能准确直观地显示肿瘤边界、内部组织成分及并发的其他盆腔疾病。本组研究MRI纠正超声误诊为卵巢癌、囊腺瘤或子宫内膜异位囊肿共9例，补充超声漏诊合并畸胎瘤1例。

       综上所述，超声与MRI均可反映SO的病理学结构，显示出一定的影像学特征，对于女性盆腔囊性或囊实性肿块，囊内回声或信号多样，超声见"白球"样高回声团或MRI见"黑珍珠"样T2极低信号颗粒，实性成分检测到丰富血流信号或显著强化，应考虑SO的可能性。然而，MRI对SO的诊断敏感度及总体准确性明显高于超声，当肿瘤实性成分较多、合并腹水或其他盆腔肿块时，进一步完善MRI检查有助于提高SO的检出率，避免误诊及不必要的子宫、附件切除术。