患者，女，27岁。因"发现腹壁包块2年余"于2018年7月20日就诊于济宁市第一人民医院妇产科。患者4年前行剖宫产术，2年余前无意中触及下腹壁横切口处结节，大小约1 cm × 1 cm，经期疼痛不适，月经后疼痛症状缓解，逐渐增大，且有触痛。查体：无发热，心肺听诊无明显异常，剖宫产切口处扪及4 cm×3 cm不规则肿块，活动受限，质硬，轻压痛，无反跳痛，外阴阴道正常，阴道后穹隆触痛，宫颈光滑，举痛，宫体前位，正常大小，活动度好，无压痛，双侧附件未触及明显异常。行腹部超声提示：下腹壁切口右缘皮下脂肪层内见不均质低回声结节，大小为2.4 cm × 1.7 cm × 2.5 cm，形态不规则，可见多条高回声分隔，周边可探及少许血流信号，考虑子宫内膜异位病灶。行MRI检查示右前下腹壁脂肪层内团块状肿块，其内信号欠均匀，与肌层信号相比，T1WI呈略高信号，T2WI呈略高信号，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI）呈高信号，相应表观扩散系数（apparent diffusivity coefficient，ADC）值未见明显减低，大小为2.0 cm × 1.2 cm × 2.6 cm，与右侧腹直肌局部分界欠清，相应右侧腹直肌略受压（图1A~1F)，结合病史，考虑子宫内膜异位症。于2018年7月23日全身麻醉下行腹壁子宫内膜异位病灶切除术，术中见右下腹部腹壁、剖宫产切口的右侧端，上方约0.5 cm处皮肤突出，并呈紫褐色改变，直径约1.0 cm，与皮下结节相连，皮下结节约3.5 cm × 3.0 cm。切除病灶及其周围粘连脂肪，深达筋膜层及肌肉，切除范围约6.0 cm × 5.0 cm，包括部分腹外斜肌和腹直肌，病灶内见稀薄及浓稠巧克力样液体。术后病理（1G)：腹壁子宫内膜异位症。随访10个月至今，患者正常生活，仍在随访中。

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图1  患者，女，27岁。A：T1WI示右前下腹壁脂肪层内团块状稍高信号影，其内信号欠均匀，相应右侧腹直肌略受压；B：T2WI示病变呈高信号影；C：T2WI-FS示病变呈高信号影；D：DWI呈高信号影；E：矢状位T2WI-FS示病变呈高信号影，其内见分隔影；F：T2WI冠状位示病变呈高信号影，其内见分隔影，邻近见腹壁血管影；G：病理示腹壁子宫内膜异位症
Fig.1  A 27-year-old female patient. A: T1WI showed a slightly higher signal in the fat layer of the right anterior abdominal wall. The signal was not uniform, and the right rectus abdominis was slightly compressed; B: T2WI showed high signal intensity; C: T2WI-FS showed the lesion showed a high signal shadow; D: DWI showed a high signal shadow; E: The sagittal T2WI-FS showed a high signal shadow, and the dividing shadow was seen inside; F: The coronary position on T2WI showed high signal shadow of the lesion, with seperate shadow seen inside and blood vessel shadow of the abdominal wall nearby; G: Pathology: abdominal wall endometriosis.

讨论

       子宫内膜异位症（endometriosis，Ems）是指子宫内膜腺体或间质存在于子宫体以外的任何部位，分为盆腔内和盆腔外Ems。当异位的子宫内膜组织出现在腹壁切口处称为腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE)。AWE是最常见的盆腔外Ems，主要发生在剖宫产术后，发生率为0.03%~0.45%^[1]。目前AWE的发病机制尚不清楚，文献报道有多种学说，如子宫内膜种植学说、免疫学说、遗传学说、医源性播散学说、淋巴及静脉播散学说等，多数学者认同人为因素为主要原因。Gachabayov等^[2]认为AWE最常见的病因是在手术操作中将子宫内膜组织直接种植到筋膜或肌肉层中，随后在雌激素刺激下产生。除了剖宫产手术，其他手术操作如子宫切除术、腹腔镜检查、会阴切开术后，也可在手术切口出现子宫内膜异位症^[3]。

       AWE特征性临床表现为腹部手术后发现与月经周期有关的腹壁下痛性硬结，经期疼痛明显，月经后疼痛症状缓解。文献报道，结节大小与距腹部手术史的时间无明显关系^[4]。本病例以发现腹壁结节为首发症状，潜伏期2年余，结节进行性增大，疼痛随月经呈周期性改变，月经后疼痛缓解。超声检查由于具有价格低、易操作、灵敏度高等优点，为首选影像检查方法。文献报道，术前超声可提供重要的诊断及分型依据^[5]，而在MRI诊断方面报道较少。MRI检查对于术前确定周围组织浸润部位及深度有一定优势，有利于指导临床手术方式^[6]。本病例超声及MRI都显示下腹壁切口右缘皮下脂肪层内肿块，而MRI在显示肿块与周围组织关系方面更具优势。子宫内膜异位症常被误诊为疝、血肿、肉芽肿^[7]。药物治疗效果不明显，可能是因为腹壁切口处瘢痕由纤维组织增生形成，药物很难到达，且停药后易复发，所以目前首选治疗方式为手术切除。