剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宫产史的产妇，其受精卵、孕囊或胚胎附着于子宫下段的剖宫产切口瘢痕处，属于一种特殊类型且较为少见的异位妊娠。近年来，剖宫产率上升，随机剖宫产妇女剖宫产率高达84%，CSP发生率也逐年增加^[1]。《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识2016》^[2]指出，早诊断、早终止、早处理是CSP的治疗原则。如果不及时诊治，可能会发生子宫破裂，严重出血、切除子宫甚至会丧失生命^[3]。此次研究对38例CSP患者盆腔MR图像特征进行分析，提高对CSP的认识，为临床治疗提供个性化方案。

1　材料与方法

1.1　一般临床资料

       本研究回顾性收集2013年7月至2019年4月就诊于扬州大学附属医院并诊断为CSP共38例患者基本临床资料，患者为育龄期妇女，年龄范围为25~ 43岁，平均年龄（33.4±4.2）岁；均有停经史，停经天数30 ～85 d；血中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）明显升高，范围为1719~ 143119 IU/L；在经超声检查怀疑CSP之内的1周内进行盆腔MRI检查，采集所得图像病灶特点、与周围组织关系；同时收集相关病人临床治疗方案及其预后。

1.2　方法

       采用美国GE 3.0 T 750 W磁共振扫描仪。扫描时，患者仰卧位，保持平静呼吸，检查前嘱咐患者适量饮水，充盈膀胱。扫描范围为髂前上棘至耻骨联合下缘水平。扫描时应用螺旋桨技术（propeller)，即K空间放射性填充与FSE或FIR相结合的一种扫描技术。这样的结合保证图像的空间分辨力的同时，使图像具有较高的信噪比并较少的运动伪影^[4]。扫描序列及参数如下： T2WI脂肪抑制Propeller横断位（Ax T2 FS Propeller)： TR 6098 ms，TE 64 ms，层厚5.0 mm，回波链28，矩阵384×384；T1WI Propeller横断位（Ax T1 Propeller) ： TR 3025 ms，TE 59 ms，层厚5.0 mm，回波链26，矩阵256×256；T1WI propeller矢状位（Sag T1 Propeller)： TR 3025 ms，TE 59 ms，层厚5.0 mm，回波链26，矩阵256×256；T2WI脂肪抑制Propeller矢状位（Sag T2 Fs Propeller)：TR 6454 ms，TE 70 ms，层厚5.0 mm，回波链28，矩阵384×384。

       本研究中患者瘢痕妊娠的诊断标准：(1)患者均为育龄期女性，既往有剖宫产病史；(2）患者均有停经史，住院期间测血HCG或自测尿HCG数值升高，提示妊娠可能；(3）本院超声检查提示子宫瘢痕妊娠后，1周内行盆腔MRI检查，显示病灶特点及与周围组织关系。

1.3　评价指标

       放射学评价指标：所采集图像均由两名副高及以上医师盲法阅片，描述病灶的形态、大小、生长方式等；于磁共振横断面图像测量病灶长径、宽径，于矢状面图像上测量病灶高度；2名放射医师均测三次数值，最后取平均值；由病灶的长径、宽径及高度计算孕囊体积。组织学评价指标：术后病理为绒毛及蜕膜组织。

1.4　统计学方法

       根据所收集数据进行相关统计学分析；使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。分析患者年龄、停经天数、血HCG值、孕囊最大径、孕囊体积、与妊娠瘢痕相交长度、距浆膜面距离等计量资料时，用±s表示，采用独立样本t检验。分析孕囊成分性质、生长方式等计数资料时，用n (%）表示，比较囊性孕囊和混杂包块性孕囊的差异时，采用χ²检验。设P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

       入选本研究患者共38例，临床均出现不同程度HCG升高，年龄25~ 43岁，平均（33.4±4.2)岁；38例患者均有停经史，停经天数30~ 85 d，平均（47.2±11.1) d；既往有过1～2次剖宫产病史，前一次剖宫产距此次妊娠时间为1~ 15年，平均(6.4±3.7)年；21例患者出现阴道流血，其中6例伴有腹痛症状，其余未有明显临床症状。

       本组38例患者中有28例CSP在磁共振上表现为单纯囊性妊娠囊，呈类圆形、椭圆形的长T1WI长T2WI信号，境界清晰；10例表现为混杂包块型妊娠囊，MR上为类圆形、团状长T1WI、高低混杂T2WI信号（图1,图2,图3,图4)；混杂包块型较单纯囊性妊娠囊有更大的最大径、孕囊体积以及与子宫疤痕相交长度，且差异具有统计学差异(P<0.05) (表1)。

       按照孕囊生长的生长方向、侵入疤痕缺损的深度分为两型：内生型和外生型（表2)；相对于内生型，外生型较内生型孕囊血供更为丰富，距子宫浆膜面距离更薄，且差异具有统计学意义(P<0.05)。

       本组38例患者，1例患者行全子宫切除，2例患者注射甲氨蝶呤联合清宫术；3例患者先行子宫动脉栓塞辅助治疗，再行清宫术；4例患者口服米非司酮片及米索前列醇药流；12例患者行腹腔镜下刮宫术；16例患者行腹腔镜下妊娠病灶切除。所有患者在行临床相关治疗后血HCG进行性下降，于1~ 3个月内降至正常值范围。

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图1  患者女，34岁，停经30 d，无明显临床症状，自测HCG提示妊娠。Sag T2 Fs Propeller序列上显示单纯囊性孕囊（白箭），位于子宫下段前壁，境界清晰，向子宫腔内生长，距浆膜面距离>2.0 mm
图2  患者女，33岁，停经50 d，腹痛伴有少量阴道流血9 d。Sag T2 Fs Propeller序列上显示：混杂包块型孕囊（白箭），位于子宫下段前壁，内生型，其内信号不均，距浆膜面距离>2.0 mm
图3  患者女，33岁，停经53 d，阴道少量流血6 d。Sag T2 Fs Propeller序列上显示：单纯囊性孕囊（白箭），位于子宫下段前壁，外生型，突向子宫肌层，肌层菲薄，距浆膜面距离<2.0 mm
图4  病理为绒毛及蜕膜组织
Fig. 1  Patient female, 34 years old, 30 days after menopause, no obvious clinical symptoms, self-test HCG prompt pregnancy. Sag T2 Fs Propeller sequence display: Simple cystic gestational sac (white arrow), located in the front wall of the lower uterus, clear realm, grow into the uterine cavity, distance from the serosal surface> 2.0 mm.
Fig. 2  Patient female, 33 years old, 50 days after menopause, abdominal pain with a small amount of vaginal bleeding for 9 days. Sag T2 Fs Propeller sequence display: Mixed mass gestational sac (white arrow), located in the front wall of the lower uterus, endogenous, uneven internal signal, distance from the serosal surface> 2.0 mm.
Fig. 3  Patient female, 33 years old, 53 days after menopause, a small amount of vaginal bleeding for 6 days. Sag T2 Fs Propeller sequence display: Simple cystic gestational sac (white arrow), located in the front wall of the lower uterus, exogenous, prominence to the myometrium, muscle layer, distance from the serosal surface <2.0 mm.
Fig. 4  Pathology is villus and decidua.

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表1  磁共振上CSP影像特征比较(±s)
Tab. 1  Comparison of CSP imaging on MRI (±s)

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表2  磁共振上两种分型的CSP影像特征比较
Tab. 2  Comparison of CSP imaging between two types of magnetic resonance

3　讨论

       剖宫产术一般是可以治愈，没有并发症的。然而，一些研究^[5]描述经阴道超声（trans vaginal sonogram，TVS)检查表明子宫可能存在受损愈合，剖宫产切口愈合受损倾向于CSP的发展^[6]。延缓伤口愈合的因素包括：子宫切口闭合不充分，术后感染和健康状况受损，如糖尿病和胶原蛋白紊乱^[7]。此外，血流量减少，组织不完全或延迟愈合^[8]。临床上，时间间隔短的剖宫产术和随后怀孕增加了患CSP和CSP植入瘢痕的可能性。

       目前，CSP的影像学诊断主要依赖超声检查，据报道显示，CSP超声诊断符合率达到88.6%^[9]。然而，随着临床治疗方式的多样性及患者个体化需求，治疗方案制定前需对患者病变特点进行全面评估。而磁共振具有较高的组织分辨率及多序列、多参数、多方位成像的特点，在评估与盆腔脏器结构关系、植入疤痕深度等方面具有独特的优势^[10,11]。在本研究中，38例患者在磁共振上瘢痕妊娠的诊断率可达100%，提高了瘢痕妊娠的诊断率。剖宫产瘢痕均在子宫下段前壁，在T1WI及T2WI上，瘢痕均为条状低信号，在矢状位上显示清晰，部分患者子宫瘢痕显示不清，特别是混杂包块型孕囊，可能与孕囊体积较大，植入肌层有关。妊娠囊是否植入肌层，子宫肌层的厚薄程度是诊断CSP的关键，在MR Sag T2 Fs序列上可直观的显示。

       本研究中，在MR Sag T2 Fs序列上可清晰显示孕囊位于子宫下段前壁，分为单纯囊性及混杂包块型孕囊。单纯囊性孕囊境界清晰，信号尚均匀，最大径在(2.3±1.2) cm之间波动；包块型孕囊境界欠情，信号混杂、不均，最大径在(4.7±1.3) cm之间波动，且具有统计学差异。包块型孕囊可能与孕周较长，囊内存在绒毛、血凝块有关^[12]。单纯囊性孕囊与子宫下段疤痕相交长度在(0.9±0.5) cm之间波动，包块型孕囊与子宫下段瘢痕相交长度在(2.3±0.8) cm之间波动，包块型孕囊植入肌层较深、范围较广；孕囊植入肌层时，肌层变薄，甚至穿透子宫浆膜层、与膀胱壁分界不清。囊性孕囊距子宫浆膜面距离在(0.4±0.4) cm之间，包块型孕囊距子宫浆膜面距离在(0.2±0.2) cm之间波动，然而统计学无差异，可能与样本量过小有关。

       Ghezzi等^[13]和Jurkovic等^[14]研究提出将CSP分成两种类型：CSP进展至子宫颈空间或子宫腔(Ⅰ型，内生型）和CSP深度浸润瘢痕缺损伴向膀胱和腹腔进展(Ⅱ型，外生型）。内生型CSP有可能继续妊娠，然而风险很高，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列的妊娠中晚期及分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘剥离或剥离面大出血等^[6,11]。外生型CSP由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层、甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。本研究中，外生型较内生型孕囊有更明显的血管流空信号，距子宫浆膜面距离≤ 2.0 mm，且差异具有统计学意义，说明外生型孕囊血流更为丰富，侵入子宫肌层明显，浆膜面更为菲薄，更容易发生破裂及出血，与以往报道相符^[15]。

       目前，CSP的临床治疗没有标准化指南。据研究表明^[16]，当妊娠瘢痕厚度<2 mm时，贸然行清宫术，易导致子宫破裂，引发大出血，危机患者生命。在本研究中，内生型孕囊、临床症状不明显或少量阴道流血患者，8例患者先行口服米非司酮片及米索前列醇药流，其中4例药流失败，后联合清宫术；部分体积较大的内生型孕囊、阴道流血较多外生型的患者，2例先注射甲氨蝶呤联合清宫术，3例先行子宫动脉栓塞术联合清宫术。甲氨蝶呤通过抑制滋养层细胞增生，导致绒毛细胞坏死，有杀胚作用，且有效保留患者的生育的能力^[17]。子宫动脉栓塞术可减低大出血的发生，减少术中出血量，缩短患者住院时间^[18]。16例患者腹腔镜下妊娠病灶切除，均为外生型孕囊，同时修复瘢痕；其中1例患者出血量较大，磁共振上显示为外生型孕囊，突入肌层直至浆膜层，膀胱后壁受压，且根据患者本身意愿，行子宫切除术。根据既往研究，采用腹腔镜手术治疗早期外生型CSP成功率高达100%，且术后均未发生阴道出血及严重并发症^[19]。

       本研究具有局限性：一是样本量过小，不能完全反映外生型及内生型孕囊在MRI上更多的特征差异；二是临床资料收集有限，没有对不同治疗方式的出血量、术后HCG下降的具体情况进一步分析。