嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是一种起源于肾上腺髓质交感神经嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，具有转移潜能^[1,2]。肾上腺腺瘤（adrenal adenoma，AA）是一种起源于肾上腺皮质的良性肿瘤^[3]，其中乏脂性肾上腺腺瘤（lipid-poor adrenal adenoma，LPAA）因所含脂质较少，常规MRI平扫往往与PHEO不易鉴别^[4]。由于PHEO与LPAA同为富血供肿瘤，但两者的临床治疗及预后差别较大^[5]，故对两者的鉴别诊断显得尤为重要。目前，国内外尚无MRI灰阶比值对两者鉴别诊断的相关研究，本研究对比分析PHEO和LPAA的MRI灰阶比值，探讨MRI灰阶比值对两者的鉴别诊断价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2017年2月至2019年6月我院经手术及病理证实的15例肾上腺PHEO与10例LPAA患者的MRI资料。所有受检者均进行MR平扫及增强扫描。PHEO患者中男7例，女8例，年龄29~ 68岁，中位年龄46.7岁；LPAA患者中男5例，女5例，年龄45~ 66岁，中位年龄48.3岁。

1.2　仪器与方法

       所有患者均采用Siemens Trio 3.0 T超高场磁共振成像仪，行常规MR平扫和增强扫描，应用体部相控阵线圈，配合呼吸触发技术，扫描参数：T2WI (TR 3500 ms，TE 80 ms)，T1WI (TR 700 ms，TE 21 ms)，DWI采用单次激发自旋回波-回波平面成像(SE-EPI）序列行横轴位扫描，参数： TR 4200 ms，TE 84 ms，视野（FOV) 24 cm×24 cm，层厚为3 mm；增强扫描对比剂使用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，注射速率为2 mL/s，层厚2 mm，经手或肘部静脉快速推注后，分别于注射对比剂后20 s、60 s和180 s行皮质期、髓质期及延迟期扫描。

1.3　影像分析

       所有受检者的MR图像均由2名放射科医师采用双盲法进行分析及测量，意见不一致时经协商后达成一致。测量增强前及增强各期病变同位置实性强化部分MRI灰阶值，手动绘制感兴趣区，面积大小约10～ 30 mm²，尽量避开肿瘤内坏死、囊变及出血区域（图1,图2,图3,图4)，测量3次取平均值，定义并计算增强各期MRI灰阶比值为（各期增强后－增强前)／增强前的比值。

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图1~4  为肾上腺PHEO增强前、皮质期、髓质期及延迟期图像

1.4　统计学方法

       采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，所有数据采用均数±标准差(±s）表示，经正态分布检验后采用独立样本t检验进行两组比较，绘制ROC曲线，评价增强各期MRI灰阶比值对PHEO与LPAA的鉴别诊断价值， P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 　PHEO组和LPAA组的影像表现及MRI灰阶比值

       15例PHEO患者中，共15枚病灶，其中左侧9枚，右侧6枚，形态均呈类圆形，边缘光滑，增强扫描呈明显强化，其中11例病灶合并囊变、出血及坏死，增强扫描呈明显不均匀强化（图1,图2,图3,图4)。10例LPAA患者中，共10枚病灶，其中左侧6枚，右侧4枚，均呈类圆形，边缘光滑，增强扫描呈均匀强化。15例PHEO与10例LPAA皮质期、髓质期及延迟期中的MRI灰阶比值分别为2.686±0.506和3.828±4.452、2.479±0.390和1.412±0.483、2.105±0.402和1.074±0.380，肾上腺PHEO为速升-缓降型强化，LPAA为速升-速降型强化，两组在髓质期及延迟期MRI灰阶比值间差异有统计学意义（表1)。

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表1  不同增强时期PHEO与LPAA的增强各期MRI灰阶比值(±s)

2.2 　ROC曲线绘制及分析

       ROC曲线结果（图5，图6)显示，髓质期及延迟期的MRI灰阶比值鉴别PHEO与LPAA的曲线下面积和最佳阈值分别为0.976和2.045、0.982和1.526，相应的敏感度和特异度分别为93.3％和90.9%、100.0％和90.9%(表2)。

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图5，6  为髓质期及延迟期的MRI灰阶比值鉴别PHEO与LPAA的ROC曲线

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表2  髓质期及延迟期MRI灰阶比值鉴别PHEO与LPAA

3　讨论

       PHEO起源于肾上腺髓质，是一种起源于交感神经嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤^[1,2]，通常产生儿茶酚胺，根据最新的2017年WHO分类，已将该肿瘤良恶性之分取消，定义为一种具有转移潜能的神经内分泌肿瘤^[6,7,8]。AA是一种起源于肾上腺髓质的良性肿瘤，依据肿瘤内脂质含量不同可以分为富脂性肾上腺腺瘤和LPAA，其中以富脂性多见^[9]。LPAA因所含脂质较少，常规MRI平扫影像表现往往与PHEO有很多相似之处而不易鉴别^[4]，另外，由于PHEO与LPAA同为富血供肿瘤，但两者的临床治疗及预后差别较大，因此，通过无创性MRI检查，将良性的LPAA与具有转移潜能的PHEO进行鉴别，对患者的诊治及预后具有重要的临床意义。

       肾上腺病变的血供在一定程度上反映其内部组织学特性^[10]，在MRI诊断中，肾上腺病变血供方式可以通过肾实质信号强度比较而获得，本研究通过测量增强前病变实性部分与增强各期病变同位置灰阶值，计算增强各期MRI灰阶比值，即为（各期增强后-增强前)／增强前的比值。本研究结果显示15例PHEO组皮质期、髓质期及延迟期中的MRI灰阶比值分别为2.686±0.506、2.479±0.390、2.105±0.402，呈速升-缓降型强化模式，而10例LPAA组皮质期、髓质期及延迟期中的MRI灰阶比值分别为3.828±4.452、1.412±0.483、1.074±0.380，呈速升-速降型强化模式。两组在髓质期及延迟期MRI灰阶比值间差异有统计学意义（表1)。髓质期MRI灰阶比值曲线下面积为0.976，以2.045为临界值，鉴别PHEO与LPAA的敏感度为93.3%，特异度为90.9%，延迟期MRI灰阶比值曲线下面积为0.982，以1.526为临界值，鉴别PHEO与LPAA的敏感度为100.0%，特异度为90.9%。

       本研究存在一定局限性，即样本量偏小，可能使PHEO组与LPAA组间的比较存在一定的偏差，下一步将继续增加样本量搜集。

       综上所述，MRI灰阶比值在鉴别诊断肾上腺PHEO和LPAA中具有较高的临床应用价值，可做为常规MR检查的有效补充，对患者的诊治及预后具有重要的临床意义。