多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种自身免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病，主要以髓鞘损伤和修复同时伴有轴索损伤为病理特点，可导致间歇和累积的神经功能缺损，然而其自身免疫性发病机制尚不清楚^[1]。此病以复发-缓解型（relapsing-remitting multiple sclerosis，RRMS）占大多数，其余以进行性神经功能缺损为特征^[2]。此病临床表现复杂多样，易与其他类型脱髓鞘疾病（如视神经脊髓炎谱系病）相混淆，且缺乏疾病特异性的实验室检查指标，导致其诊断存在一定的困难。多发性硬化患者由于在发病早期的临床表现及病变不典型，导致其在临床诊断上存在较大的困难，因此临床上需寻找一种科学合理的方式对患者进行诊断分析^[3]。

       目前，磁共振成像在多发性硬化诊断中占有重要地位，对有典型临床症状的患者病灶分布（空间多发性）和时间进程方面（时间多发性)^[4]尤为重要。在常规MRI中多发性硬化通常表现为脑和脊髓T2WI高信号病灶。然而，局灶性T2高信号白质病灶可在多种情况下出现，包括正常衰老、偏头痛、微血管病变和中枢神经系统血管炎性病变等。由于基于磁共振成像的诊断标准偏向于敏感性而非特异性，故而误诊较为常见^[5,6]，在与其类似的白质病变中容易误诊^[7,8]。

       现有的组织病理学研究表明，白质病灶最初形成时起源于小静脉或血管周围的炎性浸润^[9]，因此作为鉴别多发性硬化与其他疾病引起的白质病变的一种方法，在MRI中穿过病灶中心静脉的识别被认为是一种诊断工具^[10,11]。Solomon等^[12,13]强调了常见误诊，他们强调在缺乏相应临床症状的情况下，过度依赖头颅MRI导致对多发性硬化的错误认识。相关研究发现大多数误诊发生在无明显客观的神经体征和非特异性异常MRI为特征的患者中，且60％的误诊患者通常被误诊为偏头痛、纤维肌痛综合征或精神障碍。目前McDonald标准广泛用于诊断多发性硬化，2017年修订版强调该标准仅适用于临床表现典型的患者，特别是部分脊髓病、视神经炎或脑干综合症患者^[14]。

       在过去的10年中，不同的研究小组已证实了多发性硬化头颅MRI中经常出现中央静脉征^[15,16]，这也反映了病变通常从小静脉周围离心演变而来^[17]。目前各种成像技术已广泛用于显示中央静脉，初期使用7.0 T MRI，现用3.0 T MRI，而1.5 T MRI也可显示中央静脉^[18]。现有的研究表明中央静脉征的影像学特征具有良好的一致性^{[19,20,21,22]}。(1）静脉呈细线或小点状；在技术可行的情况下，静脉至少在两个垂直的平面上都显示出来；(2)静脉应部分或全部穿过病灶，但无论病灶的形状如何静脉必须位于病灶中心。为了进一步明确定义，加强临床及影像工作人员对中央静脉征的认识，研究者们给予如下标准：在磁共振T2^*WI上显示如下特征：(1）以细线或点状的形式出现；(2)可以在至少两个垂直的MRI平面上显示，并在至少一个平面上显示为细线状；(3）表观直径较小(<2 mm)；(4）部分或全部穿过病灶；(5）无论病灶的形状如何，都应位于病灶中心（即与病灶边缘的距离大致相等，且穿过病灶边缘不超过两个部位）。排除标准：(1)病灶在任何平面上直径均< 3 mm；(2）病灶与另一个病灶融合（融合性病灶）；(3)病灶含有多个不同的静脉；(4）病灶不明显。

       磁共振表现类似疾病的中央静脉征：过去几年里，不同的研究小组使用MRI来评估脑白质病灶内中央静脉征的存在与各种神经系统疾病有关，包括视神经脊髓炎谱系病、脑小血管疾病、Susac综合征和偏头痛等。

1　视神经脊髓炎谱系病

       Cortese等^[23]通过利用磁敏感加权成像来辨认中央静脉征。他们研究了18例复发缓-解型MS患者，18例水通道蛋白-4(AQP-4）阳性的视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）患者，以及25名健康对照。他们将MS和NMOSD患者分为病灶相对较少（病灶数量低于中位数）及病灶相对较多（病灶数量高于或等于中位数）的两组。通过使用受试者工作特征曲线分别分析每一个病灶来确定在病灶数量较多的患者中出现中央静脉征病灶的54％的截值是区分MS和NMOSD的最佳值（敏感性94%，特异性100%，精确度94%)。然而，在病灶数量相对较少的患者中，出现中央静脉征病灶的截值上升到80%，使得结果不太确切（敏感性50%，特异性93%，精确度88%)。

2　偏头痛

       虽然偏头痛MRI表现的病理生理机制可能与MS不同，但由于偏头痛患者的临床症状和影像学表现与MS患者类似,导致这两种疾病容易混淆，使MS可能被误认为是偏头痛。最近研究发现，在10例偏头痛和10例多发性硬化患者的队列研究中，显示中央静脉征的病灶的比例（22%）明显低于MS患者，这说明了中央静脉征的识别有助于鉴别MS与偏头痛，尤其是位于皮质下和深部白质病灶中的中央静脉更有助于区分这两种疾病。然而，这种差异在脑室周围和幕下区域病灶中没有被发现。

3　系统性自身免疫性疾病

       白质病变在系统性自身免疫性患者（包括系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征）中也比较常见，特别是出现神经系统症状时。其病灶也可见于皮层下和脑室周围使得此类疾病易于与多发性硬化混淆。近期的相关研究证实与MS患者相比，系统性自身免疫性疾病中出现CVS的比例(15%）明显低于MS患者(89%)^[24]，表明中央静脉征在这类疾病的鉴别方面有意义。

4　脑小血管疾病

       脑小血管病（cerebral small vessel disease，cSVD）是指各种原因引起的脑的小血管，如小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉等的病变。随着年龄的增加cSVD的白质病灶的数量也增多。该病病灶多出现于深部白质和皮层下，也可见于脑室周围。有时病灶出现在与MS相同的区域，使得cSVD出现类似多发性MS的磁共振表现，导致这两种疾病影像诊断容易混淆。最近的一项71例cSVD、PPMS和RRMS的横断面研究中，研究者们通过分析患者T2^*加权序列的白质病灶，得出在PPMS、RRMS和cSVD白质病灶中出现中央静脉征的平均比例分别为68.4%、74.3%、4.7%，证实了中央静脉征有助于鉴别MS和cSVD，而在鉴别MS亚型方面无统计学意义^[25]。

5 　Susac综合征

       Susac综合征被认为是一种可导致大脑、视网膜和内耳小血管闭塞的自身免疫性血管疾病。一项对5例Susac综合征患者的研究发现，在148个白质病灶中54％的病灶中出现静脉^[26]，并这些静脉几乎都位于病灶边缘，然而在MS白质病灶的静脉位于病灶中心。

6　影像孤立综合征

       影像孤立综合征（radiologically isolated syndrome，RIS)指影像学特征与MS高度相似，但患者缺乏相应的临床症状，且无法用其他疾病解释的中枢神经系统多发异常脱髓鞘疾病^[27]。一项对20例RIS患者的研究发现，RIS患者白质病灶中出现CVS比例较高，这与MS类似。同时该研究表明白质病灶中出现中央静脉征的比例可能是RIS演变为MS的一个重要的预测因子。

       综上所述，多发性硬化脑白质病灶中出现中央静脉的比例比其他类型的导致白质病变的神经系统疾病更常见，这表明中央静脉征在多发性硬化鉴别诊断方面有重要的参考的价值。然而，磁共振中央静脉征在临床方面的使用存在一定的限制。根据中央静脉征的影像学标准需排除一部分白质病灶，并当前使用的目测截值可能不太适宜在脑白质病灶较多的患者中使用。但中央静脉的识别在区分MS和与之易混淆的偏头痛、老年微血管病变的白质病灶中有重要参考意义，且与头颅MRI检查出现病灶分布类似于MS的疾病鉴别方面有一定的敏感性和特异性，但其对疾病诊断意义的详细情况待进一步研究。