乳腺癌是女性中发病率最高、最常见的恶性肿瘤。全球女性每年有超过167万乳腺癌新发病例，居女性全部恶性肿瘤发病构成的首位，几乎每4例女性恶性肿瘤病例中，就有1例是乳腺癌病例；同期死于乳腺癌的女性患者约有52万例，也位于女性恶性肿瘤死亡顺位的首位。腋窝淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移方式，明确是否存在淋巴结转移，对乳腺癌的诊断、分期、治疗及预后判断有重要指导意义^[1]。

       在腋窝淋巴结清扫过程中，明确腋窝淋巴结的数量和形态特征，以及与周围腋窝血管的相互关系和粘连状况，对于个性化制定术前新辅助化疗方案，手术方案（乳腔镜腋窝淋巴结清扫术或常规腋窝淋巴结清扫术）的选择都具有重要临床指导意义。手术过程中，乳腺科医师在明确淋巴结与血管黏连情况之后也可以谨慎剥离淋巴结，避免伤害腋窝血管，减少手术出血量。现将乳腺癌淋巴结的可切除性综述如下。

1　乳腺癌淋巴结转移评估的影像学技术

       所有影像学技术都可以应用于乳腺癌淋巴结转移，主要有超声、X线（X-ray)、计算机断层扫描（computed tomography，CT)、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)、核医学等等。Esen等^[2]的研究表明多普勒超声在乳腺癌淋巴结术前评估方面的应用，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值可达到90%。Yun等^[3]研究发现肿瘤边缘与淋巴血管浸润是影响乳腺癌淋巴结ALN分期的关键因素，超声检查也能通过尺寸形态学或者彩色多普勒超声等手段进行鉴别，但它的可靠性较差，MR计算机辅助评价系统能更精确地进行淋巴结分期。杨亦等^[4]的研究表明在腋窝淋巴结方面，X线钼靶的特异性和敏感性低于超声、CT和MRI，而磁共振的诊断性能最高。吴佩琪等^[5]表示DCE-MRI (dynamic contrast enhancement-MRI，磁共振动态对比增强）在乳腺癌淋巴结转移方面的特异性、敏感性、阳性预测值均高于CT和X线钼靶，但是其与病理检查结果的一致性并不好。而且，CT在乳腺癌患者术前检查中，显示的淋巴结数目最多，它不但可以观测淋巴结转移，对于其他部位的转移，如肺转移、骨转移等，也有良好的价值。Stadnik等^[6]的研究表明超小超顺磁性氧化铁（super small superparamagnetic iron oxide，USPIO)增强MR与正电子发射扫描（positron emission tomography，¹⁸F-FDC PET）联合应用于乳腺癌腋窝淋巴结术前分期，可以准确评估淋巴结状态，敏感性、特异性、PPV、NPV均可以达到100%。磁共振弥散加权序列在乳腺癌淋巴结转移的应用也比较广泛，弥散表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)差值与乳腺癌转移生存率密切相关^[7]。吴佩琪等^[5]表示DCE-MR在乳腺癌淋巴结转移方面的特异性、敏感性、阳性预测值均高于CT和X线钼靶，但是其与病理检查结果的一致性并不好。而且，CT在乳腺癌患者术前检查中，显示的淋巴结数目最多，它不但可以观测淋巴结转移，对于其他部位的转移，如肺转移、骨转移等，也有良好的价值。陈国宝^[8]的研究发现¹⁸F-FDC PET/CT对浸润性乳腺癌和淋巴结转移具有良好的诊断价值。

       目前应用于乳腺癌的影像学技术多种多样，各有其优劣势，在乳腺癌淋巴结转移的应用方面，磁共振的应用广泛，众多磁共振技术也越来越多的应用于乳腺癌淋巴结转移的诊断和评估当中。

2　乳腺癌淋巴结转移的影像学诊断

       根据国内外的众多文献研究报道，乳腺癌淋巴结转移影像学表现主要是：(1）形态大小改变：早期常表现为实质不均匀增厚^[9]，随着肿瘤侵犯，淋巴结体积增大，横径增加，长短径比值缩小，正常结构破坏甚至融合；(2)时间-信号曲线变化：这主要是由于肿瘤细胞的侵犯导致的强化特点的改变，淋巴结的时间-信号曲线在转移后通常与乳腺癌细胞保持一致，呈平台型甚至流出型^[10]。

       在多普勒超声中，淋巴结声像图出现形状饱满，皮质局限性增厚，纵横比>1或分叶状，淋巴门结构消失，淋巴结内部结构改变，出现钙化和坏死，淋巴结边界模糊等判定为淋巴结阳性^[11,12]。在X线钼靶图像中，腋窝淋巴结表现为形状饱满或不规则，直径明显增大或较对侧明显增大，边缘模糊不清或边缘毛刺，淋巴门消失，密度增加等认为是腋窝淋巴结阳性^[13]。CT图像中腋窝淋巴结转移表现为体积增大，形态饱满，边缘模糊，长径>1.0 cm，短径>0.5 cm，长短径之比< 2，增强扫描有强化，淋巴门结构消失等特点^{[11, 14]}。MRI显示腋窝淋巴结转移则表现为直径明显增大，形状变圆，边界不规则，皮质增厚，淋巴门消失或结构异常，弥散受限，ADC值降低，增强扫描后出现异常不均匀强化，时间-信号曲线为流出型等征象^{[13, 15]}。

       一般情况而言，需要结合多个影像学指征，甚至多种影像学手段进行综合诊断，才能确诊和评估乳腺癌淋巴结转移的相关情况。

3 　乳腺癌淋巴结可切除性的评估

       目前对于评估乳腺癌淋巴结的可切除性，主要依靠于多种检查手段，包括临床触诊、超声、CT、MRI、PET等手段，综合评价腋窝术区状况，结合患者实际情况，以确定手术方案。

       目前临床乳腺癌术前腋窝评估主要有四类结果体现： 1类为腋窝评估阴性，三种检查手段认为无腋窝淋巴结肿大；2类为腋窝评估倾向阴性，只有一种检查认为腋窝淋巴结肿大；3类为腋窝评估可疑阳性，有两种检查认为腋窝淋巴结肿大；4类为腋窝评估阳性，三种检查手段都认为腋窝淋巴结肿大。根据不同的评估结果有不同的腋窝处理措施，一般情况下，1类在前哨淋巴结活检无转移时不做淋巴结清扫，剩下的有转移的1类和2、3、4类都要进行不同程度的淋巴结清扫术^[16]。

       精准的淋巴结清扫术对于腋窝淋巴结状态的术前影像学评估提出了更高的要求，不但要提供腋窝淋巴结的大小、数量、形态、强化等信息，还要提供淋巴结与血管的相互关系状态，全面了解术区状态，以提高手术成功率，降低手术出血量。在影像学诊断中，如果能够提供腋窝淋巴结与血管之间的黏连情况，对其进行分级，不能剥离或者结扎等不适合淋巴结清扫术的患者可以进行前期的新辅助化疗等辅助治疗手段以改善术区状况，达到手术指征，提升后期的手术成功率，降低手术风险。

4　血管成像对乳腺癌淋巴结可切除性的评估

       目前术前评估乳腺癌腋窝血管与淋巴结的相关情况，文献报道主要集中于CT血管成像（CT angiography，CTA）和B超，关于磁共振动脉血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）的相关报道较少，并没有发现数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）应用于乳腺癌腋窝淋巴结的报道。范惠文等^[17]的研究表明CTA需要进行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR)、容积再现（volume rendering，VR)、最大密度投影（maximum density projection，MIP)等多种后处理重建技术，才能多方位充分显示血管、肿瘤与淋巴结的状态。Ghouri等^[18]详细分析了上肢血管病变的诊断、治疗计划和随访中CTA与MRA各自的优缺点，指出碘造影剂的高风险和电离辐射是CTA应用的最大障碍，同时，血管钙化可能会影响CTA的显示效果，在这些方面，MRA优于CTA。Lim等^[19]的研究发现对比增强磁共振血管成像相较于非增强磁共振血管成像与B超血管成像更为可靠和实用。

       磁共振血管增强成像包括MRA和MRV，是一种具有高空间分辨率的无创性成像技术，可用于上肢血管异常的诊断和治疗规划^[20,21]。相较于CTA，磁共振血管成像无辐射损伤，对静脉团注速度要求也较低，患者耐受情况较好。同时，磁共振血管成像无需复杂的后处理算法去骨，不会出现骨骼对动静脉显示的干扰。DSA目前仍然是血管成像的金标准，但近期磁共振检查技术的更新发展，包括时间分辨成像、Dixon技术等的出现，实现了磁共振血管的动态成像，使得磁共振血管成像的检查效果接近DSA^[20]。在实际临床工作中，磁共振血管成像对患者负担更小，患者更易耐受，使得磁共振血管成像的应用越来越多。

       研究表明，诸多细胞外对比剂，如钆喷酸葡胺、钆贝酸盐等，都可以应用于磁共振上肢血管增强成像，这些对比剂对成像效果并无太大影响^[22,23]．这些用于血管成像的细胞外对比剂在血液中的驰豫半衰期较短，比较适用于动脉期或者早期延迟期成像，这一点说明一个准确的给药时机非常重要。根据在四肢的磁共振血管增强成像中，一般情况下会使用高压注射器静脉团注给予对比剂，对比剂用量0.1 mmol/kg，团注流速1.5到2.0 mL/s，然后相同流速冲洗30到50 mL生理盐水。对比剂在对侧肢体给药以避免首过效应产生伪影^[24]。磁共振上肢血管增强成像时，患者应仰卧位，掌心向上，患侧肢体及感兴趣区应尽量靠近磁体中心。扫描时选用的线圈也应选择多通道相控阵线圈。

       磁共振上肢血管增强成像的成像技术有很多，如3D对比增强技术^[25]、TRICKS (time-resolved imaging of contrast kinetics，造影动力学的时间分辨成像)^[26,27,28]、TWIST (echo sharing with interleaved stochastic trajectories，TWIST )^[29]等等。这些技术有一个共同缺点在于都需要扫描一期非增强的蒙片，使用增强后的图像进行减影以去除人体脂肪的干扰，这种需求是由于在追求高时间分辨力的时候，传统脂肪饱和技术不能完全去除脂肪信号，需要使用减影进行校正，这种减影又会增加运动伪影的风险。1984年有学者提出DIXON技术，通过数代的发展和改进，2016年出现了7峰压脂模型的mDIXON技术，实现了多点自由采集、水脂彻底分离的快速成像。相较于传统DIXON技术，mDIXON技术水脂分离彻底，边缘无伪影，无化学位移伪影。mDIXON技术应用于磁共振上肢血管增强成像时，无需扫描增强前的蒙片，减少了扫描时间，在满足高时间分辨力的同时又能采集高空间分辨力的血管图像，能够动态观察血管的解剖与血流动力学变化，提供丰富的影像学信息。目前国内外使用mDIXON技术应用于血管增强成像的报道极少，多数文献也主要使用的是传统二点DIXON技术进行的血管增强成像^[30]，且四肢磁共振血管增强成像的报道也多数集中于下肢血管^[31]。

5　乳腺癌淋巴结可切除性影像学评估的未来展望

       磁共振上肢血管增强成像在乳腺癌方面应用前景广阔，符合临床需求，新的mDIXON技术为动态观察腋窝血管动力学变化提供了更有利的支持。使用mDIXON-MRA技术研究乳腺癌腋窝淋巴结的可切除性，为乳腺科临床工作提供术前的腋窝淋巴结全面状态评估，可以提升乳腺癌腋窝淋巴结手术成功率。