随着发病率不断上升，脑卒中已成为我国居民第一位死亡及致残原因^[1]。早预防及早诊治意义重大，关键在于早期诊断及精准评估。近年来，一些研究发现液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）像上远端高信号（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）与颅内外大血管狭窄的产生有密切关系，并具有较高的发生率^[2,3,4,5]；FVH常在扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）病灶之前发生，FVH还可以在DWI病变的边界之外被看到，而最终的梗死体积则在初始DWI病变和FVH周边区域之间^[6,7]。既往研究表明，DWI梗死灶之外的FVH （即"FVH-DWI不匹配"）可能是判断患者是否存在缺血半暗带和良好预后的一种简单且可重复的方法^[8]。然而，目前国内外关于FVH评价患者预后的相关研究较少，研究方法以FVH评分为主，且存在不同结果和争议^[9,10,11]。因此，基于FVH-DWI不匹配的潜在临床应用价值及存在不足，本研究通过分析急性缺血性卒中患者MRI图像表现，探讨FVH-DWI不匹配和FVH-DWI匹配与临床预后的关系，从而进一步了解它们的价值及应用范围，以期更好地帮助临床医师从影像学征象上对不同的缺血性卒中患者作出合理的临床治疗。

1　材料与方法

1.1　材料

1.1.1　一般资料

       收集2017年1月至2019年4月在贵州医科大学附属医院诊治的急性脑卒中376例，最终符合纳入标准的缺血性脑卒中患者共34例，其中男性24例，女性10例；年龄20~ 81岁，平均（60.85±15.17)岁。详细记录所有患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、冠心病史、糖尿病史、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、临床治疗方式等临床及相关实验室指标。患者预后采用电话随访方式记录3个月改良mRS评分。侧支循环偏利现象评价根据磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA）显示的大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA）和大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）偏利现象评价侧支循环^[12]。

1.1.2　纳入标准

       (1)经颅脑MRA检查证实大脑中动脉M1段闭塞，对侧无头颈部血管闭塞。(2)临床诊断符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》标准，并经头颅DWI检查证实。(3) FLAIR像上存在FVH征象。(4）无合并其他颅脑疾病。(5）患者生命体征尚平稳，能耐受MRI检查，图像质量达到临床要求。

1.1.3　排除标准

       (1)头颅CT/MRI证实有颅内出血患者；(2)存在颅内感染、肿瘤等相关疾病；(3) MRI图像存在伪影影响诊断者。

1.2　影像学检查

       所有患者采用Philips Achieva X-Series 3.0 T超导型MR成像仪，常规头颅8通道SENSE头线圈检查；扫描定位线平行于前-后联合（anterior commissure-posterior commissure，AC-PC）平面，扫描范围包括全脑。扫描序列包括：T1WI、T2WI、DWI、FLAIR。具体参数如下： ①T1WI：TR=2459 ms，TE=27.2 ms，TI=760 ms，层厚= 6.0 mm，层间距＝6.0 mm，FOV=240 mm×180 mm，矩阵= 320×224，激励次数＝2；②T2WI：TR=3780 ms，TE= 104.5 ms，层厚＝6.0 mm，层间距＝1.8 mm，FOV=240 mm× 180 mm，矩阵＝384×269，激励次数＝1；③FLAIR ： TR=8002 ms，TE=200 ms，TI=2000 ms，层厚＝6.0 mm，层间距＝1.8 mm，FOV=240 mm×240 mm，矩阵＝256×192，激励次数=1；④DWI ：TR=4500 ms，TE=81.7 ms，层厚=6.0 mm，层间距＝1.8 mm，FOV=240 mm×240 mm，矩阵＝162×162，激励次数＝2；⑤3D TOF MRA：TR=24 ms，TE=2.9 ms，层厚＝1 mm，层间距＝0.7 ms，FOV=210 mm×185 mm，矩阵= 288×192，激励次数＝1。

1.3　图像分析

       FVH征象按以下标准判断^[13]：(1) T2 FLAIR像上在闭塞血管远端脑沟或临近脑表面的线样高信号；(2)对应位置在T2WI像上流空信号；(3）参照DWI排除分布于脑沟附近的皮层梗死；(4）参照T1 FLAIR像排除临近层面脑皮层容积效应；符合以上4条即认定FVH征阳性，否则为阴性（图1)。FVH-DWI匹配：指DWI病灶内部见FVH信号影穿行^[8](图2)；FVH-DWI不匹配：FVH信号影位于DWI病灶外部，而病灶内部无FVH信号影穿行（图3)。FVH征象由两位影像科主治医师双盲阅片诊断，意见一致的结果作为最终统计学数据，结果不一致时，则与副主任医师商讨达成一致后得出最终的结果。

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图1  FVH征象。A：FLAIR序列显示右颞叶脑沟内条状高信号影，B：相应层面的T2WI显示为低信号影
图2  FVH-DWI匹配。FLAIR显示右侧顶叶脑沟内FVH信号影（A)，DWI显示右侧额颞顶叶异常高信号（B)，DWI病灶内部可见FVH信号影穿行
图3  FVH-DWI不匹配。FLAIR显示右侧颞叶脑沟内见FVH信号影（A)，DWI显示右侧基底节异常高信号（B)，DWI病灶外部可见FVH，而内部无FVH信号影穿行

1.4　统计学分析

       所测数据使用统计软件SPSS 21.0进行统计分析。以平均值±标准差表示基线资料中的连续变量，计量资料数据不满足正态性，采用中位数（四分位数）表示，两组患者mRS评分比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验；P< 0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1 　FVH-DWI是否匹配的临床基线资料

       将入组标准纳入的34例患者依据FVH和DWI之间的关系分为两组，即FVH-DWI匹配组13例，FVH-DWI不匹配组21例。FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配两组患者在年龄、性别、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL)、同型半胱氨酸、糖尿病、高血压、冠心病、吸烟、饮酒、临床治疗、发病到MR检查时间及侧枝循环偏利现象方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

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表1  两组患者的临床基线资料比较

2.2　两组临床预后评分比较

       FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配两组患者在90 d mRS评分及90 d mRS≤2(预后良好）的差异均无统计学意义(P> 0.05)。详见表2。

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表2  两组90 d mRS神经功能评分比较

3　讨论

       FVH是指在FLAIR序列上闭塞血管远端脑沟或脑表面观察到的线样高信号，多见于颞叶及额叶脑沟，其次为顶叶脑沟^[4]，Cosnard等^[11]于1999年首次报道了FVH。FVH形成机制尚未明确，Sanossian等^[13]以脑血管造影作为对照研究，认为FVH主要出现在颅内大血管闭塞的患者，由其远端血管通过闭塞后形成的颅内软脑膜侧枝逆向缓慢血流代偿产生。

       目前关于FVH评价患者的预后，不同学者亦持有不同观点^[9,14,15]。一些学者认为FVH有良好的预后价值^{[16,17,18,19,20]}；但也有一些研究认为其预后价值不佳^[6,21,22,23]；本研究结果显示FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配与预后无关，分析产生这些差异的原因可能是评估分类不一致，有的研究将FVH分为近端和远端进行评估^[16,17]，有的根据ASPECT评分评价FVH的分布^[18]，有的运用FVH-DWI不匹配分层评估^[20]，或者运用FVH出现的层面数分析评估^[21]，本研究虽然采用的是FVH-DWI匹配性进行评估，但与既往的研究结果并不相同，分析原因可能是FVH多出现在大脑中动脉重度狭窄尤其是血管闭塞的患者，狭窄程度较轻的患者少见，常见于急性脑卒中早期阶段，其诊断特异性最高值出现血管事件后6~ 12 h，随着时间延长诊断特异性降低^[24,25]。Legrand等^[20]研究纳入的标准为仅接受静脉组织型纤溶酶原激活物治疗的急性缺血性卒中患者，且发病至MRI检查时间为24 h内；本研究中纳入的患者发病至MRI检查时间范围较大，临床治疗包括溶栓或抗栓治疗，未统一患者的治疗措施。大脑中动脉闭塞致缺血性卒中的患者，病情往往急且重，梗死范围较大，如果未及早得到有效的干预治疗，预后较差^[26]。组织纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator，t-PA）再灌注是目前治疗缺血性卒中的金标准，尽早使狭窄或闭塞的血管再通，梗死体积最小化、缺血区血流再灌注、挽救缺血半暗带，最大可能降低对神经系统的损伤。然而，t-PA只在一定的时间窗内有效，本研究中大部分患者发病时间超过t-PA再灌注治疗时间窗，临床给予抗栓治疗的远期疗效不如溶栓治疗^[27]，患者90 d mRS预后评分相对较高，这也是可能导致本研究产生差异的影响因素；另一方面有研究^[28]表明FVH和扫描参数有关，3.0 T磁共振比1.5 T磁共振显示FVH的能力更优。本研究采用的是3.0 T磁共振更有利于FVH的显示，但患者发病至MR检查时间长，影响到FVH的阳性率。急性缺血性卒中患者的软脑膜侧枝循环是主要的侧枝循环代偿方式，DSA或CTA见到侧枝循环通常代表患者临床预后良好。然而，国内外有学者研究^[24,25]表明，血管再通后FVH征象大部分会消失，认为FVH所代表的软脑膜侧枝循环血流缓慢或逆向流动，并未起到代偿作用。因此，对于FVH征象评估急性缺血性脑卒中患者预后的价值有待于进一步研究。

       本研究的不足之处包括：仅是对大脑中动脉M1段闭塞的缺血性脑卒中患者进行的研究，未采集颅外段血管信息，难以确定责任血管影响程度和责任大小，可能导致选择偏倚；没有对大脑前和（或）大脑后动脉闭塞是否会引起FVH征象，是否会对本研究的FVH-DWI匹配性判定产生影响进行研究；FVH征象是人为判定的，研究结果难免受到观察者的经验分析影响，且本研究的样本量较小，未来研究应该扩大样本量进一步确证。

       综上所述，发病到影像检查时间与临床治疗方式可能是大脑中动脉M1段闭塞致缺血性卒中患者FVH-DWI匹配性与预后有关的影响因素，FVH征象仅在发病24 h内的急性缺血性卒中患者具有较高诊断特异性。因此，在影像诊断工作中，应重视发病到影像检查时间的间隔，综合分析影像学结果，提高影像检查对临床进一步治疗的辅助作用。