干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种系统性自身免疫性疾病，以外分泌腺受累为主，尤其是唾液腺及泪腺，主要症状是口干眼干，还可累及皮肤、肺、心脏、肾脏、神经系统和血液系统等^[1]。SS多见于女性，尤其是围绝经期和绝经期妇女。它的发病机制和病因尚不清楚，可能涉及腺体血管内皮细胞，腺上皮细胞或其下面的基质和树突状细胞，自身或环境诱因使腺体细胞坏死或调亡，从而促进淋巴细胞和树突状细胞进入腺体，产生炎症刺激^[2]。SS的诊断没有单一的金标准，主要依赖于患者的临床表现如眼部症状、口腔症状；自身抗体检测SSA、SSB；唾液腺受累情况检查如腮腺造影、唾液腺闪烁显像等影像学表现^[3]。

       随着影像技术的发展，MRI已广泛用于涎腺病变的评估。MRI有良好的软组织对比分辨力，又可以进行多参数多序列成像，且MRI是无创检查，没有电离辐射，同时MRI有多种特殊的成像技术，所以MRI对于诊断SS极具发展前景。本文主要对SS腮腺病变MRI技术的研究进展进行综述。

1　常规MRI

       SS患者腮腺的常规MRI检查已在临床中得到一定应用，Izumi等^[4]的研究表明SS患者的唾液腺中存在弥漫性散在脂肪沉积，导致这种改变的机制可能是因淋巴细胞浸润破坏实质，使实质纤维化，而后纤维细胞被诱导分化为脂肪细胞，且脂肪沉积的程度与疾病的进展有关，与唾液流量功能障碍的严重程度有关，即脂肪浸润是一种不可逆反应。丁长伟等^[5]通过对21例SS患者、6例非SS患者及10名健康志愿者行1.5 T常规MRI检查，发现SS腮腺的MRI特征性表现为腺体的T1WI、T2WI信号不均，内出现弥漫不均匀分布的脂肪高信号，抑脂序列呈低信号，证实了Izumi等^[4]的观点，同时与部分研究者的研究结果相同^[6,7,8]。很多研究证明^[5,6,7,8,9]，SS患者腮腺具有特征性的MRI表现，即腮腺腺体信号不均，出现不均匀分布的脂肪信号，腺体萎缩，因此常规MRI在诊断SS上有很大的应用价值。傅丽晖等^[9]对7例SS患者进行3.0 T常规腮腺平扫，结果显示T1WI的信号减低，而T2WI的信号增高，并出现点囊状的长T2信号影，认为是由于腮腺末梢导管内唾液积聚导致。

       常规MRI检查不但可以显示腮腺内的脂肪沉积，而且还可以根据脂肪沉积程度来评价腮腺病损程度^[4,5]：0级：腺体信号均匀，未见脂肪信号，为正常腺体；1级：腮腺内出现多发稀疏分布的点条状脂肪信号；2级：腮腺内弥漫性分布网格状脂肪信号；3级：腮腺内弥漫性分布斑片状脂肪信号，面积<50%，残留腺体呈多发结节状；4级：腮腺内弥漫性大范围脂肪信号，面积≥50%，腺体组织基本消失。

       常规MRI可以显示SS患者腮腺内特征性的脂肪浸润，也可以发现腮腺末梢导管扩张积液形成的多发囊状长T2信号影^[9,10]，但是难以区分病变是否处于活动期，而且对于尚未造成脂肪沉积的早期病变的诊断价值有限。

2　腮腺导管MR成像

       腮腺导管MR成像（magnetic resonance sialography，MRS)是利用水具有长T2弛豫时间的特性，采用重T2WI结合脂肪抑制技术，突出显示腮腺导管内静态水的高信号，获得腮腺导管MRI影像，即腮腺导管水成像。腮腺造影是诊断SS唾液腺受累的标准之一^[3]，表现为末梢导管弥漫点球状扩张或破坏，而无主导管梗阻，其敏感性和特异性分别为87％和84%^[11]。有研究者^[10,12]通过对比MRS与X线造影在诊断SS中的应用，认为MRS诊断SS的准确性及敏感性较X线造影高，而且MRS能显示腮腺内各级导管及腺泡的病损程度，且MRS无需注入对比剂，避免了X线造影可能产生的并发症，如对比剂过敏、导管损伤、感染等，因此MRS较X线造影更为安全。另一项研究表明^[13]，相比唾液腺闪烁扫描，MRS是评价SS患者唾液腺排泄减少的一种有效工具。

       SS患者腮腺导管破坏，唾液分泌减少，排空能力不足，导致唾液积聚在导管和腺泡内^[10]，因此SS患者的典型MRS表现为腮腺末梢导管呈弥漫性点球状扩张^[5,9]。Liu等^[14]通过对25例SS患者和29名健康志愿者行单侧腮腺动态MR涎腺造影，对比酸刺激前后腮腺导管容积随时间的变化来评估腮腺分泌功能，腮腺分泌的唾液决定了腮腺导管的体积，因此腮腺导管体积的测量反映腮腺的分泌功能。研究发现在酸刺激后SS患者腮腺导管容积变化率较健康志愿者缓慢，且第一斜率、峰值和唾液总分泌量较健康志愿者减低，表明SS患者的唾液腺分泌功能明显减弱。

       MRS可以根据腮腺导管扩张的程度来判断导管的破坏程度，可分为0~ 4级^{[5, 15]}，分别为0级：腮腺内末梢导管无扩张，为正常表现；1级（点状期）：腮腺末梢导管弥漫性点状扩张，直径<1 mm ；2级（球状期）：末梢导管弥漫性球状扩张，直径为1~ 2 mm；3级（腔状期）：末梢导管弥漫性腔洞样扩张，直径>2 mm；4级（破坏期）：末梢导管腔状扩张，但数量少且大小不等，分布不均，可见腺体内主导管短缩且粗细不均匀。

       有研究表明^[5]，对于晚期的SS病变，MRS有时不能真实反映末梢导管扩张情况而出现假阴性，是由于晚期末梢导管破坏而不能集聚液体导致，而对于早期病变，腮腺内未出现脂肪沉积，常规MRI可能不会出现典型脂肪浸润表现，MRS与常规MRI诊断的敏感时期有差别，因此两者联合应用可以提高诊断的准确率。

3　扩散加权成像

       扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是观察人体内水分子微观扩散运动即布朗运动的功能磁共振影像方法，它通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)反映水分子在细胞内外的分布情况^[16]。DWI图像的ADC值受灌注和扩散敏感因子b值的影响，低b值，ADC值受灌注影响较大，高b值，受灌注影响较小，但对水分子扩散运动敏感。另一项研究显示^[17]，低b值，ADC值还受唾液流动的影响。有研究表明^[18,19,20]，SS患者腮腺的DWI信号增高，ADC值减低，此改变未说明与SS病程的关系，认为与腺体内淋巴细胞浸润和纤维沉积造成水分子扩散受限有关，可以用于SS的诊断。

       Sumi等^[21]的研究结果显示SS早中期阶段，ADC值逐渐增高，是由于腮腺导管囊腔内仍存在液体，而在晚期阶段，腮腺导管破坏，腺体被脂肪组织取代，导致ADC值明显减低，这种改变与感兴趣区的选择有关。Sumi等^[21]选择包括尽可能多的腺体，未包含大血管，未避让脂肪区域。另一研究^[20]强调对脂肪以外的腺体进行评估，DWI依赖于脂肪抑制，因此富含脂肪的组织会影响ADC值的测定，尤其是对于晚期腺体完全被脂肪代替时，研究表明，SS患者腮腺的DWI信号明显高于健康志愿者，这一差异与脂肪无关，因此研究者认为感兴趣区应减小，避开脂肪、血管和其他腔道。

       有研究发现^[20]SS患者治疗前后的ADC值有所不同，治疗后SS患者的ADC值较未治疗过的患者的ADC值有所增加，这可能与治疗后腺体内淋巴细胞减少有关，因此研究者认为DWI可以评价SS的治疗效果。

       邢晓菲等^[19]利用口含维生素C丸达到酸刺激的目的，对14例SS患者和12名健康志愿者运用自旋回波-回波平面成像(spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）技术进行DWI扫描，用DWI图像评价SS患者腮腺功能与健康志愿者的区别，得出SS患者腮腺的ADC值较正常人减低，酸刺激后ADC值的升高较正常人慢，且在第一时相的变化与正常人不同，显著减低。研究者认为在第一时相不升反降的原因可能是由于腮腺腺体功能下降，合成唾液不足，导致腺体内唾液迅速排空所致。此研究的样本量较少，且未区分患者是否治疗过，可能会对结果产生影响。

       DWI序列可以对SS患者进行诊断，对于早期未出现脂肪浸润的腺体，ADC值的改变可能会成为诊断依据，但对于晚期脂肪完全取代腺体时，ADC值测量则失去意义。而且DWI序列由于腺体治疗前后的ADC值不同，可能会成为日后SS患者治疗效果评估的手段之一。

4　体素内不相干运动

       体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM)最早由Le Bihan^[22]提出，可以同时获得灌注和扩散信息，而不需要对比剂。因灌注对ADC的贡献随着b值的减少而增加^[23]，通常用低b值(<200 s/mm²）反映灌注，而用高b值（> 200 s/mm²)估计扩散^[24]。它包括扩散系数D和伪扩散系数D^*两个扩散系数，还有比例系数f。其中伪扩散系数反映了毛细血管的灌注，而f为灌注信号的比例。有研究证实^[25]，IVIM可以通过ADC值对唾液腺的功能进行评估，这与DWI序列的功能相同，因此IVIM序列ADC值的改变可能与DWI相似。SS患者早期的ADC值较正常人高，可能由于早期SS患者淋巴细胞浸润、腺体水肿和毛细血管通透性增加导致水分子扩散加快^[26]。

       Su等^[27]采用9个b值，纳入了10例SS患者和15名健康志愿者进行研究，结果表明，3个系数（D、D^*、f)显著高于健康志愿者，但研究者并未对ADC值的改变及各参数与腮腺分级的相关性进行说明。Chu等^[26]采用了9个b值对31例SS患者和28名健康志愿者进行IVIM序列扫描，并对腮腺的损伤程度进行分级：0级，正常均匀腺体组织；1级，网状结构或小结节状结构；2级中等结节型；3级，粗结节，计算出ADC、D、f、D^*值。研究结果显示SS患者0~ 2级腮腺的参数D和f值明显高于健康志愿者，可能与腮腺内的淋巴细胞浸润有关，而3~ 4级腮腺的D和f值明显低于正常人，可能是由腺体功能不足导致。而且研究者还发现，IVIM参数在区分相邻分级时并不敏感，由于不同等级间的参数重叠，可能会影响IVIM区分不同等级的SS的表现。

       Chu等^[26]和Su等^[27]选择了最大腮腺面积作为感兴趣区，均未避开脂肪组织，得到的结果有可能会产生影响。

       DWI因微循环灌注影响不能反映水分子运动的真实情况，而IVIM采用多b值扫描，获得扩散参数和灌注参数，能同时反映水分子扩散和血流灌注^[28]。而且IVIM的参数除了ADC值，还有扩散系数和比例系数，较全面反映病变特征。不足之处在于IVIM序列扫描时间较DWI略长，而且需要后处理软件才能进行数据分析。

5　动脉自旋标记技术

       磁共振灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）是一种反映组织中血流灌注情况的技术，其中一种方法为动脉自旋标记示踪法（arterial spin labeling，ASL)。这种方法不需要使用外源性示踪剂，而是标记动脉血中的质子，因此ASL是一种无创检查^[29]。它分为脉冲式标记（pulsed ASL，PASL)、连续式标记（continuous ASL，CASL）和伪连续式标记（pseudo-continuous ASL，pCASL)，在飞利浦系统中，应用较多的是pCASL。后标记延迟（post label delay，PLD）是ASL的一个重要参数之一，它对于灌注图像有强烈的影响，Kami等^[30]把PLD值设为1525 ms，为单PLD。Nagahama等^[29]则建议可以通过多个PLD成像获得信息，从而提高诊断的准确性。

       ASL的临床应用较多用于脑部疾病的血流灌注^[31,32]，唾液腺血流量的研究较少。SS患者唾液腺的血流供应密集，受副交感和交感神经的支配，同时还支配腺泡细胞分泌唾液，因此唾液腺的血流状态可能会紊乱^[30]。有研究显示^[33]，SS患者颌下腺的血流量增高。Kami等^[30]应用pCASL技术评估SS患者的腮腺血流量与健康志愿者的关系，健康腮腺的血流量为（46.3±9.0) mL/(min•100 g)，SS患者为（59.2±22.8) mL/(min•100 g)，结果显示SS患者的腮腺灌注水平较健康志愿者高，即为充血状态，酸刺激之后SS的腮腺血流量峰值出现较晚，但较健康腮腺大，表明SS患者的腺体灌注反应比健康志愿者更强，时间更长。

       ASL序列反映了腮腺的血流动力学改变，为诊断SS提供了新思路。

6 　Dixon

       mDixon Quant是飞利浦mDixon家族序列中的一员，它通过水脂分离技术，采集6个回波图像，包括水、脂肪、同相、反相、T2^*和FF，其中FF图为脂肪分数图，它可以进行脂肪定量，快速而且无创。较mDixon Quant更早提出的是IDEAL技术，该技术是Dixon技术的改进，结合非对称采集技术和迭代最小二乘水脂分离算法，最初只用于GE扫描仪。mDixon Quant是Dixon技术的最新改良，该序列被较多地应用于肝脏脂肪变性的评估及腰椎和椎旁肌肉脂肪含量的评估^[34,35,36]。

       据报道^[4]，SS患者的腮腺随着病变的进展有不同程度的脂肪浸润。有研究者^[37]利用IDEAL技术测量健康志愿者腮腺的脂肪含量，结果表明该技术有较高的成功率。另有研究^[38]通过Dixon方法证明腮腺的脂肪含量与健康成人的年龄和体重指数有关。Kise等^[39]用mDixon Quant序列评估唾液腺的脂肪分数，并与磁共振波谱比较，mDixon Quant序列中腮腺脂肪分数为（29.4±16.2)%，波谱为（24.9±12.7)%，结果表明二者没有显著差异，该序列在临床上可以用于评估唾液腺的脂肪分数，并且还能提供解剖学信息，而且与磁共振波谱的结果并没有明显差异。该研究的不足之处在于研究人数相对较少，并且研究者把腮腺和颌下腺的数据整合，尽管腮腺和颌下腺的脂肪含量是相似的，对结果还是会有一定的影响。

       mDixon Quant序列可以测量腺体内脂肪分数，并提高一定的解剖学信息，有可能会作为诊断SS的影像学方法之一。

       综上，常规MRI扫描对于SS的诊断在临床上已得到一定应用，它可以反映腮腺不可逆的脂肪浸润，且MRI的不同功能序列能从很多方面反映SS患者腮腺的变化，MRS可以反映腮腺导管改变，DWI和IVIM可以进行唾液腺功能成像，ASL可以反映腮腺血流动力学改变，Dixon技术可以进行腮腺脂肪含量的评估，所以MRI是诊断SS极具前景的影像学方法。