垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%～25%^[1]，但25%～55％的垂体腺瘤具有侵袭性^[2]。内镜或显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是临床治疗垂体腺瘤的常用方法^[3,4,5]。但鉴于鞍区结构复杂，内镜或显微镜手术操作野小，侵袭海绵窦垂体腺瘤的手术治疗难度大、风险高是业内学者普遍认同的^[6]。如果术前能准确地评估颅神经海绵窦段与垂体腺瘤的关系，可减少术中对神经的损伤，准确评估腺瘤的侵袭性，对垂体腺瘤手术方案的制定具有重要意义^[7]。

       目前，对颅神经海绵窦段的显示方法有限，主要有增强三维双激发平衡式自由稳态进动(contrast-enhanced three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition with phase cycling，CE 3D-FIESTA-C）序列、增强三维容积扫描（contrast-enhanced brain volume，CE BRAVO）序列等。本研究拟比较CE BRAVO、CE 3D-FIESTA-C序列在垂体大腺瘤患者中颅神经（cranial nerves，CNs）海绵窦段的显示率及颅神经和肿瘤相对位置与海绵窦受侵的关系，旨在探讨CE 3D-FIESTA-C序列在评价垂体大腺瘤与颅神经海绵窦段的关系中的价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       前瞻性收集本院2018年2月至2019年11月40例病理或影像诊断为垂体大腺瘤的患者。包括24例男性，16例女性，年龄13～65岁，平均年龄（43.6±14.2)岁。患者临床症状包括头痛、头晕等，和神经症状相关的有视力下降、视野缺损、复视等。其中28例患者经手术治疗，术中观察两侧海绵窦是否受侵［海绵窦受侵30侧(53.6%)，海绵窦未受侵26侧（46.4%)]。其余12例患者行药物治疗。

1.2　检查方法

       采用GE MR750 3.0 T磁共振扫描仪进行扫描，使用8通道头部线圈。受检者取仰卧位，以听眦线为基准定位。受检者先行常规T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）扫描，静脉注射钆喷替酸葡甲胺（Gadolinium DTPA meglumine，Gd-DTPA）对比剂（0.1 mmol/kg体重）后，行T1WI序列的冠状位、CE 3D-FIESTA-C（冠状位）、CE BRAVO（矢状位）序列扫描，扫描范围包括垂体大腺瘤及两侧海绵窦。扫描时长13 min左右。CE 3D-FIESTA-C序列扫描参数：TR/TE=4.32/1.72 ms，层厚：0.8 mm，视野：14 cm×14 cm，矩阵：192×224，翻转角：60° ，无间隔扫描。所得的三维图像在GE工作站adw4.0上进行多平面重建（multiplanreformation，MPR)。

1.3　影像分析

       由两名神经放射诊断医师共同在CE 3D-FIESTA-C、CE BRAVO序列上对每名患者双侧CNs海绵窦段进行辨认，通过对图像进行MPR分析，追踪神经走行，以确认神经并排除血管，统计CE 3D-FIESTA-C、CE BRAVO序列对每根神经的显示情况，比较CNs海绵窦段在两种扫描序列冠状位上的显示率。

       本研究将CE 3D-FIESTA-C序列上每根颅神经绵窦段冠状位上显示情况分为两类：神经和肿瘤相离或神经和肿瘤相切，定义a类；肿瘤处神经中断或未显示或被肿瘤包绕，定义b类。如果神经未显示，且无法确定因肿瘤影响导致神经不显示，不进行分类（见图1)。

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图1  A：右侧CN Ⅲ海绵窦段显示清楚，和肿瘤相离为a类；B：左侧CN Ⅲ海绵窦段和肿瘤相切为a类；C：左侧CN Ⅲ海绵窦段被肿瘤包绕为b类
Fig. 1  A: The right oculomotor nerve in the cavernous sinuses is clearly shown, and the nerve is separated from the tumor. It divided into class a; B: The left oculomotor nerve in the cavernous sinuses is tangent to the tumor as class a; C: The left oculomotor nerve in the cavernous sinuses is surrounded by tumor and classified as class b.

1.4　统计学分析

       数据采用SPSS 24.0软件包处理，计数资料神经显示率的比较用卡方检验，当不满足卡方检验条件时用Fisher精确检验。两分类变量神经显示情况与是否出现神经相关临床症状及海绵窦是否受侵之间的相关性采用卡方检验，诊断效能敏感性和特异性也用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       分别用CE BRAVO和CE 3D-FIESTA-C序列对400根颅神经（40个垂体大腺瘤患者两侧各5根颅神经）的显示率进行统计分析。在CE BRAVO序列上，第Ⅲ～Ⅵ对颅神经（CN Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ）海绵窦段的显示率分别为50.0%、0%、33.8%、35.0%、10.0%，第Ⅳ对颅神经在所有患者的影像上都未明确显示。在CE 3D-FIESTA-C序列上，CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段的显示率分别为75.0%、25.0%、71.3%、71.3%、41.3%，第Ⅳ对颅神经部分显示，但显示率相对较低。5根颅神经的显示率在3D-FIESTA-C序列上均高于CE BRAVO序列(P<0.01)，详见表1。CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段在CE BRAVO和CE 3D-FIESTA-C序列上的总显示率分别为25.8％和56.8%，CE 3D-FIESTA-C序列上颅神经显示率高（见图2)，两组间差异有统计学意义(χ²=79.31，P<0.001)。

       在CE 3D-FIESTA-C序列上分别统计海绵窦受侵侧和未受侵侧CNs的显示率，分别为37.8％和62.2%，差异具有统计学意义(χ²=31.25，P<0.01)。

       本研究以颅神经显示情况为b类判定同侧海绵窦受侵，以术中所见为金标准，CE 3D-FIESTA-C序列评估海绵窦受侵的敏感性和特异性分别为41.7％和95.8%。

       在CE 3D-FIESTA-C序列上分析颅神经显示b类与患者出现神经相关临床症状的关系，发现两者无统计学意义(χ²=2.21，P>0.05)。

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图2  女性患者，30岁。A：CE 3D-FIESTA-C序列示左侧CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段都能清楚显示；B：CE BRAVO序列示左侧CN Ⅲ海绵窦段清晰显示，余显示不清
Fig. 2  Female patient, 30 years old. A: CE 3D-FIESTA-C sequence shown that CNs on the left side of the cranial nerve in the cavernous sinuses can clearly shown; B: CE BRAVO sequence shown that CNs on the left side of the oculomotor nerve in the cavernous sinuses can clearly shown, the rest of the nerves are not clear.

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表1  颅神经海绵窦段在两种扫描序列上的显示数量及显示率(n/%)
Tab.1  The number and rate of the two scan sequences of cranial nerve in the cavernous sinuses (n/%)

3　讨论

3.1　创新性和局限性

       本研究的创新点在于研究CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示率的同时进一步观察肿瘤和颅神经的关系，并首次提出用CE 3D-FIESTA-C序列观察CNs海绵窦段的显示情况，辅助判断同侧海绵窦是否受侵。局限性在于，首先，本研究入组样本较少，后续应纳入更多样本量，进行更为深入细致的研究。其次，辨认CNs海绵窦段显示情况与两位观察的医师的经验相关，有不可避免的误差。未来研究方向是继续收集一部分垂体大腺瘤患者扫描CE 3D-FIESTA-C序列，高年资神经放射医生对颅神经和肿瘤关系进行判断，与神经外科医生合作，得到术中海绵窦受侵结果，验证颅神经显示b类辅助诊断海绵窦受侵的特异性。

3.2　CE 3D-FIESTA-C序列上CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示情况

       CE 3D-FIESTA-C序列是目前颅神经MR成像中使用最多的脉冲序列^[8]。3D-FIESTA-C为"黑血法"序列，是一种完全平衡的稳态一致成像脉冲序列，具有较高的信噪比和空间分辨率，可减轻脑脊液搏动及消除条纹状磁敏感伪影，形成高亮信号的脑脊液背景^[9]，增强的静脉丛在磁共振成像中的作用与脑脊液相似，增加了海绵窦与神经之间的信号对比。它采用MR容积薄层扫描，结合MPR使脑池段颅神经在不同重组平面最大程度地显示，继而可追踪至海绵窦段，确定神经排除血管。海绵窦空间狭小，CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段走行其中，靠近海绵窦外侧壁其上为第Ⅲ和Ⅳ对颅神经，下为第Ⅴ1、Ⅴ2和Ⅵ对颅神经^[10]。有研究表明，3D-FIESTA-C能很好地全程显示粗大的颅神经，如视神经、三叉神经，还可显示一些细小的分支神经（如Meckel腔中三叉神经的分支眼神经、上颌神经、下颌神经）。对于第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对这些形态纤细而且走行迂曲的颅神经，3D-FIESTA-C通过重建显示率高于3D-FRFSE T2WI^[11]。

       鞍区有肿瘤病变时观察CNs海绵窦段，有研究表明，第Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ对颅神经在CE 3D-FIESTA-C上都清晰可见，第Ⅳ对颅神经在肿瘤外节段性显示^[12]。

       本研究中，CE 3D-FIESTA-C序列对第Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2和Ⅵ对颅神经的显示率分别为75.0%、25.0%、71.3%、71.3%、41.3%，第Ⅳ对颅神经部分可以显示，但显示率相对较低，与之前研究结果一致，但显示率没有文献报道的高。分析其原因可能是第Ⅳ对颅神本身细小，神经膜内液体少而T2信号不高；海绵窦内第Ⅲ、Ⅳ对颅神经相贴，难以辨认。另外，由于鞍区肿瘤的种类、大小及形态不同，对周围神经的显示影响不同，所以CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示率有差异。

       Yagi等^[13]研究表明，在鞍区没有病变的患者中观察CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段，第Ⅳ对颅神经的显示率最低，而第Ⅵ对颅神经的显示率仅次于第Ⅲ对颅神经。本研究中第Ⅳ对颅神经的显示率与文献报道一致，第Ⅵ对颅神经的显示率较文献报道低，分析原因，第Ⅳ对颅神经细小，走行不易追踪，因此显示率低，第Ⅵ对颅神经在海绵窦内走行靠近颈内动脉，当肿瘤较大时易包绕第Ⅵ对颅神经，且由于肿瘤有时强化不均匀，信号混杂，难以分辨走行其中的神经。第Ⅲ对颅神经和第Ⅴ对颅神经分支在两个序列上显示率都较高，因为第Ⅲ对颅神经较粗大，而第Ⅴ对颅神经分支在三叉神经节汇合，易于追踪辨认。

3.3　CE 3D-FIESTA-C和CE BRAVO序列CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示率比较

       有研究表明，在海绵窦正常的人群中，三维稳态进动结构相干（three-dimensional constructive interference insteady state，3D-CISS）序列较三维磁化强度预备梯度回波（three-dimensional magnetization prepared rapid acquisition gradient echo，3D MP-RAGE)(T1加权）序列显示第Ⅳ和Ⅵ对颅神经效果好^[14]。增强扫描3D-CISS序列较增强T1WI序列显示Ⅳ～Ⅵ对颅神经效果好^[15]。3D-CISS序列与3D-FIESTA-C序列成像原理相同，是西门子公司对同一序列的不同命名。以上研究均基于鞍区无病变患者的研究，而且多以脑脊液为背景评价后颅窝颅神经显示情况。而在垂体大腺瘤患者中，评价CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示效率的研究相对较少。

       本研究在CE BRAVO序列上，第Ⅳ对颅神经未见明确显示，第Ⅵ对颅神经的显示率低。一方面可能血管和神经都显示为低信号，在海绵窦周边没有脑脊液高信号为背景，难以区分第Ⅳ、Ⅵ对颅神经与走行其中的细小血管，另一方面所有颅神经都在冠状位上观察，而CE BRAVO序列的冠状位依靠后重建，成像质量有所下降。CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段单根颅神经和一侧海绵窦内5根颅神经的成像效果均不如CE 3D-FIESTA-C序列。

3.4　CE 3D-FIESTA-C序列对CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示情况和海绵窦受侵的关系

       当海绵窦受侵时，同侧颅神经显示率较未受侵侧低。当颅神经海绵窦段受肿瘤影响不能显示或显示不清时，判断同侧海绵窦受侵的特异性高（海绵窦不受侵侧共96根神经进行分级，其中只有4根分为b级）。这可能和颅神经在海绵窦内走行的位置有关。本研究观察到，在冠状位上，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2对颅神经均贴着海绵窦外侧壁走行，只有第Ⅵ对颅神经走行中有时部分节段从颈内动脉内侧绕至外侧。

       本研究还发现，同一患者在两侧海绵窦均未受侵的情况下，两侧CNs海绵窦段的显示率不同。海绵窦发育是否宽大，对走行其中的颅神经的显示有很大影响。

3.5　CE 3D-FIESTA-C序列对CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段显示情况和神经相关临床症状的关系

       当CNs海绵窦段受肿瘤影响不能显示或显示不清或被肿瘤包绕时，不一定产生神经相关临床症状，反之，有神经相关临床症状时，CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段也可清楚显示。说明肿瘤与海绵窦内颅神经的关系和神经功能是否受损无关。有研究表明，CE FIESTA-C序列上视神经呈高信号可预测视神经受损^[16]。本研究中未观察到CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段高信号，原因可能是视神经粗大，走行及信号特点易观察，而CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段较视神经细小，走行于海绵窦的节段周边结构复杂，易受肿瘤、静脉血管强化影响而难以观察。

       综上所述，CE FIESTA-C序列在垂体大腺瘤患者中，对CN Ⅲ～Ⅵ海绵窦段成像有较高的应用价值。在实际临床工作中，垂体大腺瘤患者术前扫描CE FIESTA-C序列，对肿瘤周边海绵窦内的细微结构能显示地更清晰、准确，可以帮助临床医生制定个性化手术方案。