患者女，61岁，右侧肢体麻木无力伴言语不利1月。2019年8月26日外院头颅MR平扫示：左侧基底节区急性脑梗死。2019年9月3日外院头颈CT血管造影(CT angiography，CTA）示：考虑右侧颈内动脉蹼，请结合临床；双侧颈内动脉虹吸段少许钙化斑块，管腔未见狭窄；双侧大脑前、中、后动脉未见明确狭窄。患者于2019年9月25日收入我院，查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌张力1级，右下肢肌张力3级；左侧肢体肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往史：高血压病史10年余，血压最高达195 mmHg，平素控制情况不详；甲状腺功能减退症病史10年余，平素规律服用优甲乐；否认房颤、心脏瓣膜病病史。心电图：窦性心律，T波异常。甲状腺彩超：甲状腺肿大并实质弥漫性声像异常。心脏彩超：左室舒张功能减退。2019年9月26日局麻下行头颈部数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查示：右侧颈内动脉起始段蹼形成并中度狭窄，余血管未见异常（图1A、图1B)。2019年9月30日于3.0 T MR行颈部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及高分辨血管壁成像，MRA示：右侧颈内动脉起始部后壁见一隔膜状影，边界清楚，突向管腔，相应管腔中度狭窄（图1C)。血管壁成像示该隔膜状影信号均匀，以邻近肌肉为参照物，病变T1WI、T1WI压脂呈等信号，T2WI压脂呈稍高信号，T1WI压脂增强呈明显强化；病变邻近未见明确血栓形成，符合颈动脉蹼，相应管腔中度狭窄。见图1D,图1E,图1F,图1G,图1H,图1I。治疗上，西医给予波立维、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳斑，泮托拉唑钠肠溶胶囊抑酸护胃，硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，优甲乐缓解甲减症状；中医方面，辨证为"虚痰瘀阻络"，以益气化痰，活血通络为法，辅以耳穴压豆、穴位贴敷、中药封包等中医特色疗法调节脏腑功能，口服中药辨证给予。

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图1  患者女，61岁，右侧颈动脉蹼。A：DSA示右侧颈内动脉起始部后壁见一薄膜样充盈缺损（白箭），相应管腔中度狭窄；B：DSA示对侧颈内动脉及大脑中动脉M1段未见异常；C：MRA矢状位重建图像示右侧颈内动脉起始部后壁见一分隔样充盈缺损（白箭)。D~ I：右侧颈内动脉蹼高分辨磁共振血管壁成像，D、E分别为T1WI增强前、后的矢状位曲面重建图，病变呈明显强化（白箭）；F：横轴位T2WI可见颈动脉背侧壁分隔样结构，呈均匀稍高信号（白箭)；G：T1WI序列示病变呈等信号（白箭）；H：T1WI压脂序列示病变呈等信号（白箭）；I：T1WI压脂增强序列示病变呈明显、均匀强化，边缘光滑、规整（白箭)
Fig.1  A 61-year-old woman with right carotid web. A: DSA shows a thin filling defect at the base of the right internal carotid artery, which causing moderate stenosis (arrow); B: DSA shows no abnormality in the contralateral internal carotid artery and the M1 segment of middle cerebral artery; C: A sagittal-view MRA with the same carotid web appearing as a septum (arrow). D-I：High resolution magnetic resonance vessel wall imaging of the right carotid webs, D, E are sagittal- view of pre-contrast and post-contrast T1-weighted images by curved planar reformation, the structure exhibits intense enhancement (arrow). F: Axial T2-weighted image shows a homogeneous slightly hyperintensity septum at the dorsal wall of the internal carotid artery (arrow); G: The septum was isosignal on T1-weighted sequences (arrow); H: The septum was iso-signal on T1W with fat suppression sequences (arrow); I: Enhanced T1-weighted imaging shows the septum with marked homogenous enhancement, and the structure is smooth and neat (arrow).

讨论

       颈动脉蹼是位于颈动脉球部后壁并突入血管腔内的薄膜样片状物，是引起隐源性卒中的重要危险因素^[1,2]。目前大多数学者认为其组织病理学是非典型内膜型肌纤维发育不良，该病发病率低，容易被漏诊和误诊。

       DSA虽作为诊断该疾病的"金标准"，但为有创性操作，难以推广。CTA虽作为颈动脉蹼首选的无创检查方式，但其分隔样结构有时与动脉夹层难区分，在颈动脉蹼较厚时易误诊为局灶性粥样硬化斑块^[3,4]。颈部血管超声可观察蹼的形态及周围血流动力学改变，但蹼较小较薄时容易造成漏诊。不同于传统成像，高分辨磁共振血管壁成像能清晰显示颈动脉的管壁结构，近年来已成为研究热点，但在颈动脉蹼的诊断应用方面鲜有报道。本例患者通过行颈动脉高分辨血管壁成像，进一步明确了右侧颈动脉蹼的诊断，同时排除了血栓及斑块形成，结合本次脑梗死部位为对侧，可认为右侧颈动脉蹼为非症状性。该患者予以药物治疗后随访半年，未见脑卒中复发。

       该例颈动脉蹼在高分辨血管壁成像的影像特征包括发生位置、矢状位呈向腔内延伸的隔膜样物、各序列上信号均匀。Joux等^[4]报道的4例颈动脉蹼的高分辨MR表现，T1WI、T2WI信号与本病例相似，但2D增强扫描表现为轻度强化，与本例表现为明显强化不同，这可能与本例为3D增强扫描，虽同为注射对比剂后5 min开始扫描，但扫描完成耗时更长有关，而本例的2D增强于3D增强之后进行，延迟时间更长，根据颈动脉蹼病理上呈纤维化和黏液样变性的特征^[5]，可推测其存在渐进性强化。

       对于不明原因的脑梗死患者，应警惕颈动脉蹼存在的可能性，而高分辨血管壁磁共振作为无创检查，不仅可直接识别颈动脉蹼结构、评估狭窄程度及是否有血栓并存，在与动脉夹层、粥样硬化斑块鉴别方面也有独特优势。