乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，其发病率位居女性恶性肿瘤首位，且呈逐年上升的趋势。腋窝淋巴结状态是乳腺癌重要的预后因素，治疗前正确评估腋窝淋巴结状态可为患者制定准确的治疗方案，也对判断预后有重要意义。

       目前临床上常用的乳腺影像检查方法有乳腺X线摄影、超声和MRI检查，但是它们在评估腋窝淋巴结状态方面都有各自的局限性^[1,2]。超声检查目前被公认是评价腋窝淋巴结状态的可靠方法，但超声主要从淋巴结形态学进行评估，同时受操作者本身的限制，它的敏感度和阳性预测值（positive predictive value，PPV）并不高^[3,4]。MRI是乳腺癌术前局部分期的重要检查方法，它在明确病变范围、发现隐匿病灶等方面有很大优势。但是由于受线圈影像，它在显示腋窝淋巴结方面存在局限性。

       由于目前影像学检查方法对腋窝淋巴结评价的局限性，近年来，有许多学者致力于乳腺原发灶特征与腋窝淋巴结转移相关性的研究。笔者旨在探讨乳腺癌多模态磁共振影像特征与腋窝淋巴结转移的相关性。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性收集2016年1月1日至2016年12月30日在我院初诊并行手术治疗的乳腺癌患者。入组标准：(1)女性原发乳腺癌；(2)在我院行规范的乳腺MRI检查；(3)在我院乳腺外科行规范化手术切除；所有患者均行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和（或）腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND)，SLNB阳性者进行完整的ALND ；(4)术前未行新辅助治疗；(5)术后有乳腺肿瘤及腋窝淋巴结完整病理结果。排除标准：(1)术前行新辅助治疗；(2)双侧乳腺癌或复发转移乳腺癌；(3)有其他恶性肿瘤病史；(4)仅进行肿块姑息切除的患者；(5)未在我院行术前乳腺MRI检查或MR图像序列不全。

       共有216例乳腺癌患者纳入研究，患者均为女性，年龄24~78岁，中位年龄50岁。

1.2　MRI扫描方法

       采用GE 1.5 T Excite HD MR扫描仪，8通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂，行双侧乳腺平扫、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)和动态对比增强MRI (dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)。平扫采用脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，横轴位扫描，层厚5.0 mm，层间距1 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩阵320×224 ，NEX为1；DWI采用单次激发自旋回波平面成像序列，TR 5000 ms ，TE 69.6 ms ，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩阵128×128，扩散敏感系数(b值)分别采用0、1000 s/mm²。DCE-MRI采用三维快速梯度回波序列容积成像技术（volume imaging for breast assessment，VIBRANT），横轴位扫描，先扫蒙片，然后由高压注射器经手背静脉以团注方式注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，注射速率2.0 ml/s，对比剂注射完成后立刻注射等量生理盐水冲洗。扫描参数：TR 4.6 ms ，TE 2.2 ms，反转角15° ，NEX为1，FOV 448 mm×352 mm，矩阵320×320，层厚2.2 mm ，无间距。连续扫描9个时相，最后延迟时相行矢状位VIBRANT序列扫描。

1.3　图像后处理及数据测量

       采用GE AW4.6计算机工作站进行图像后处理。依据2013年第五版美国放射学会乳腺影像与数据报告系统MRI^[5](ACR BI-RADS magnetic resonance imaging)标准，分别由2名有5年及10年临床工作经验的影像医师共同阅片，意见不同时经协商达成一致。评价和测量指标包括：腺体类型、背景实质强化、肿瘤位置（当肿瘤较大超过一个象限时，以肿瘤主体所在位置为主）、是否多灶、是否伴有腋窝可疑淋巴结、肿瘤长径、T2WI信号特征、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)值、强化方式、时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC)类型。利用Functiontool软件测量乳腺原发病灶的ADC值、绘制TIC曲线。ADC值的测量参照T2WI压脂及Vibrant动态增强图像，在DWI图像上选择病灶较大且范围显示清楚的3个层面，勾画整个病灶范围为感兴趣区（region of interest，ROI），尽量避开出血、液化、坏死和囊变。取3个层面的数值计算平均ADC值作为该病变的最终测量值。

       当出现乳腺多个病灶时，则以所测的最大病灶的长径及ADC值为准。是否伴有腋窝可疑淋巴结的评价指标包括：主要标准^[6]，淋巴门结构消失；次要标准^[7,8]，淋巴门结构移位、偏心性皮质增厚、短径>1 cm、皮质轮廓不规则、淋巴结变圆、T2WI成像信号减低（与其他淋巴结相比）。符合一个主要标准或者两个及两个以上次要标准时，认为有可疑淋巴结转移。

       根据术后病理结果将入组病例分为腋窝淋巴结转移阳性组[ALNM (+)]与阴性组[ALNM (-)]。

1.4　统计学方法

       采用SPSS 23.0统计分析软件。腋窝淋巴结转移阳性组与阴性组的年龄、肿瘤长径、ADC值等计量资料不符合正态分布，采用非参数检验（Mann-Whitney U检验）；腺体类型、背景强化、肿瘤位置、T2WI信号特征、强化方式、TIC曲线类型、病灶个数、有无腋窝可疑淋巴结等计数资料采用χ²检验及Fisher精确概率法。同时绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve ，ROC曲线），计算约登指数（YI＝敏感度＋特异性-1），确定各变量最佳阈值并评估其诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       216例中，ALNM (-)组161例；ALNM (+)组55例。

2.1　病理类型

       ALNM (-)组中，浸润性癌非特殊型130例；导管原位癌14例；浸润性小叶癌7例；黏液腺癌2例；髓样癌1例；浸润性筛状癌2例；导管内乳头状癌4例；实性乳头状癌1例。ALNM (+)组中，均为浸润性癌，其中浸润性癌非特殊型51例；浸润性小叶癌2例；浸润性癌微乳头型2例。

2.2　MRI诊断腋窝淋巴结转移的效能

       MRI提示腋窝有可疑淋巴结44例，未提示有可疑淋巴结172例。诊断的敏感度为63.64%，特异度为94.41%，假阳性率为5.59%，假阴性率为36.36%，准确性为86.57% （表1）。MRI假阴性20例，2例腋窝有淋巴结形态变圆，短径<1 cm；其余18例均未有异常淋巴结显示。假阳性9例，1例表现为淋巴门结构消失，2例形态变圆、边缘不规则，6例短径>1 cm、边缘不规则。

点击查看表格

表1  MRI诊断腋窝转移淋巴结的效能
Tab. 1  The efficacy of MRI in the diagnosis of axillary metastatic lymph nodes

2.3　乳腺癌MRI影像表现与腋窝淋巴结转移的相关性

       ALNM (+)组中，乳腺肿瘤位于外上象限者比例(33/55 ，60%)高于ALNM (-）组（61/161，37.89%)；肿瘤长径大于ALNM (-)组，平均值分别为(2.758±0.195) cm、(2.043±0.720) cm；肿瘤多灶（15/55 ，27.27%）比例高于ALNM (-）组（23/161，14.29%)，肿瘤平均ADC值低于ALNM (-)组，分别为（0.971±0.208）×10^-3 mm²/s、(1.244±0.281)×10^-3 mm²/s，差异均有统计学意义(P< 0.05)（表2）。

       而在腺体类型、背景强化、T2WI特征、强化方式及曲线类型方面，两组无显著统计学差异(P >0.05)。

点击查看表格

表2  乳腺癌MRI特征与腋窝淋巴结转移的相关性结果
Tab. 2  Correlation between MRI findings and axillary lymph node metastasis in breast cancer

2.4　乳腺肿瘤长径及ADC值诊断性ROC曲线

       根据乳腺肿瘤长径及ADC值分别绘制诊断腋窝淋巴结转移的ROC曲线（图1），曲线下面积AUC分别为0.686(P=0.000，95% CI=0.609~0.762)、0.771(P=0.000, 95% CI=0.704~0.838)。以肿瘤长径值1.95 cm为诊断界值，诊断的敏感度和特异度分别为70.9%、55.9%；以肿瘤ADC值1.125×10^-3 mm²/s为诊断界值，诊断的敏感度和特异度分别为80%、60.9%（图2）。

点击查看大图

图1  肿瘤长径(1A)及ADC值(1B)诊断腋窝淋巴结转移的ROC曲线
Fig. 1  The receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of tumor size (1A) and ADC value (1B) for diagnosing axillary lymph nodes metastasis.

点击查看大图

图2  A~H：女，43岁，发现右乳肿物20 d。MRI示右侧乳腺外下象限可见一不规则肿物，边缘毛糙，T2WI IDEAL WATER呈高信号（A），DWI呈高信号(B)，ADC值为0.823×10^-3 mm²/s，VIBRANT多期增强扫描表现为肿块样强化，TIC曲线呈流出型(D、E)。其上方另见一结节，信号与其相仿(F、G)。同时，右侧腋窝见可疑淋巴结，淋巴门结构消失(H)。手术病理：乳腺浸润性癌，非特殊型，Ⅱ级，伴少量导管原位癌；浸润癌2灶；腋窝淋巴结转移性癌(1/36)
Fig. 2  A—H: A 43-year-old female with right breast mass for 20 days. MRI showed an irregular mass in the right lateral inferior quadrant with coarse margin. T2WI IDEAL WATER (A) and DWI (B) sequence showed high signal intensity. The average value of ADC was 0.823×10×10^-3 mm²/s. Multiphase dynamic enhanced MR scanning showed mass enhancement, TIC was plateau type (D, E). There was another mass in the ipsilateral breast, which had the similar signal intensity and TIC type (F, G). An enlarged lymph nodes was showed in the ipsilateral axilla (H). Surgical pathology: invasive breast cancer, nonspecific, with a small amount of ductal carcinoma in situ, multifocality, axillary lymph node metastasis (1/36).

3　讨论

3.1　乳腺癌腋窝淋巴结状态术前评估的临床意义

       腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者诊断和治疗的一个重要评估因素，在判断分期、治疗方式选择及预后评估等方面都起着非常重要的作用。评价腋窝淋巴结转移的金标准是进行淋巴结切除后组织病理学检查，但是这种侵入性方法并发症较多，包括短期术后并发症如伤口感染和血肿，和长期并发症如同侧手臂淋巴水肿和短暂的感觉异常^[9]。另外，对于没有转移淋巴结的许多女性来说，这个程序是不必要的。目前在临床上，对术前检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，外科采用创伤较小的前哨淋巴结活检手术（sentinel lymph node Biopsy ，SLNB）代替腋窝淋巴结解剖术（axillary lymph node dissection，ALND）。尽管前哨淋巴结活检术为部分患者避免了腋窝清扫的创伤，但其仍为一种创伤性检查，并需要在术中等待冰冻病理结果。因此术前正确评估有无腋窝淋巴结转移对临床制定合适的治疗方案至关重要。

3.2　MRI诊断腋窝淋巴结转移的准确性

       随着MRI高分辨率表面线圈技术的改进和新的成像技术发展，MRI已成为乳腺癌诊断和分期的重要手段。因此，MRI在乳腺癌患者术前检查中应用广泛。但是，实际临床工作中，常规多采用乳腺线圈进行扫描，部分腋窝范围显示不完整，且由于线圈的选择使显示的淋巴结空间分辨率较差，对评估腋窝淋巴结状态的存在一定的局限性。

       谢四梅等^[10]研究探讨术前MRI、超声、X射线摄影（mammography ，MG）检查及腋窝触诊对乳腺癌腋淋巴结转移状况的预测价值。结果表明，术前MRI对乳腺癌腋淋巴结转移的评估具有重要参考价值，其敏感度为75.0%，特异度为92.0%，准确度为85.0%。本研究中，MRI诊断腋窝淋巴结转移的诊断的敏感度为63.64%，特异度为94.41%，准确度为86.57%。MRI单独诊断腋窝淋巴结转移的敏感度不高，其原因可能是：本研究使用乳腺表面线圈，乳腺原发灶显示清晰，而腋窝处于线圈边缘，图像信噪比较差，同时存在腋窝范围包不全的问题；另外，受心脏搏动伪影干扰，腋窝淋巴结的成像质量下降。

3.3　乳腺原发肿瘤与腋窝淋巴结转移的相关性

       近年来，许多研究表明，乳腺癌腋窝淋巴结转移与乳腺原发灶的影像和病理特征具有一定的相关性^{[11,12,13,14,15]}。Yoshihara等^[11]研究表明，原发肿瘤大小和淋巴管浸润是腋窝淋巴结转移最有力的独立预测因子，其次是乳腺肿瘤的位置和多个病灶的存在。Kim等^[12]的研究结果显示，较低的肿瘤ADC值以及肿瘤大小与乳腺癌腋窝淋巴结转移密切相关，且肿瘤ADC值是腋窝淋巴结转移的最强预测因子。Guvenc等^[14]和Tezcan等^[15]的研究结果也显示，肿瘤ADC值与乳腺癌腋窝淋巴结转移显著相关。另外，国内也有许多研究表明^[16,17]，肿瘤的大小、位置均与腋窝淋巴结状态密切相关，即使是T1小肿瘤，腋窝淋巴结转移的概率也与肿瘤大小有关^[17]。

       本研究探讨了乳腺癌术前多模态磁共振成像评价腋窝淋巴结转移的价值，结果显示，肿瘤生长位置、长径、多灶以及ADC值均与腋窝淋巴结转移相关，两组间有显著统计学差异(P<0.05)，这与既往的研究报道一致。肿瘤位于外上象限者较内象限者更易发生转移，可能与乳腺癌的淋巴引流途径有关，乳腺大部分淋巴液经过外侧部的淋巴管流至腋窝淋巴结，乳房内侧的淋巴液多通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。肿瘤长径越大，肿瘤呈多灶性，更易发生腋窝淋巴结转移。这可能是因为肿瘤瘤体越大，病灶越多，病灶生长越旺盛，活动性越高，越容易发生转移。本研究中，ALNM (+)组乳腺原发肿瘤ADC值较ALNM (-)组低，即乳腺原发肿瘤ADC值越低，其发生腋窝淋巴结转移的可能性越大，这与既往研究报道一致。其原因尚不清楚，这可能与水分子在活体组织内的扩散能力和微环境硬度有关系。众所周知，乳腺原发肿瘤的平均ADC与肿瘤细胞数量成反比^[18,19]，而肿瘤的进展和转移与肿瘤细胞和细胞外基质的硬度增加有关^[20]，因此，微环境硬度增加，水分子在活体组织内扩散能力下降，ADC值降低，肿瘤更易发生进展和转移。

       本研究中，单独应用肿瘤长径及ADC值评价腋窝淋巴结转移时，其敏感度分别为70.9%、80%；AUC分别为0.686、0.771，有一定的诊断价值。尽管本研究中单独应用肿瘤长径及ADC值评价腋窝淋巴结转移的特异性不高，但MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的特异性较高(94.41 %)，结合肿瘤长径和ADC值，能够提高MRI诊断的准确性。

3.4　研究局限性

       (1) TIC曲线和ADC值测量的ROI均为手动勾画，其范围可能存在一定误差；(2)所搜集的病例中，乳腺癌的病理类型较单一，浸润性癌非特殊型的比例大；(3)本研究为回顾性研究，MRI显示的淋巴结没能与术后切除的淋巴结病理做对照；(4)作为对单一机构的回顾性分析，存在不可避免的选择偏差。

3.5　结论

       MRI对乳腺癌腋窝淋巴结状态的术前评估需要多个指标综合判断。乳腺原发灶的肿瘤位置、长径、ADC值以及病灶数目是重要的参考指标，联合MRI腋窝淋巴结形态学改变能提高MRI诊断腋窝淋巴结状态的准确性，对临床判断腋窝淋巴结性质、制定合适治疗方案提供参考。