乳腺恶性病变病因尚未完全清楚，大多认为与激素水平、良性病变史、初潮及绝经年龄、环境因素有关^[1]。师金等^[2]通过对全球女性流行情况分析得出，乳腺癌已成为全球女性恶性肿瘤中常见类型同时也是肿瘤死亡主要原因之一。乳腺钼靶X线摄片为临床诊断乳腺病变首选检查手段，有研究表明，乳腺钼靶X线摄片对乳腺癌的检出率达84.6%，具有较高敏感性^[3]。但乳腺钼靶X线摄片图像质量易受乳腺炎症、假体、乳腺外观改变及肿胀等多种因素影响，不能全面显示病灶形态及外貌，易造成误诊或漏诊^[4]。超声弹性成像通过探头紧压乳腺病变部位根据弹性系数定性诊断及评价乳腺肿块。郭丽娟等^[5]通过研究发现，超声弹性成像在乳腺良恶性结节鉴别中具有较高诊断效能。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对软组织分辨力好且无辐射，随着专用乳腺线圈及快速成像序列的开发应用，乳腺MRI已逐渐应用于乳腺病变诊断^[6]。吴雯等^[7]通过研究发现，乳腺MRI可清楚显示乳腺癌中淋巴转移情况弥补钼靶X线不足，但其对乳腺微小钙化灶显示不及钼靶X线。本研究旨在探讨超声弹性成像和DCE-MRI对乳腺良恶性肿块的诊断价值，希望为临床早期诊断乳腺病变提供参考。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性分析2015年7月至2019年7月我院普胸外科收治住院的乳腺病变患者资料。纳入标准：(1)年龄22~65岁；(2)具有乳腺疼痛、肿块或溢液症状；(3)进行病理活检术者；(4)活检术前进行超声及MRI检查且图像清晰完整者。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。所有患者受检前签署了知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　乳腺超声弹性成像

       采用荷兰飞利浦公司生产的至尊超声诊断系统(iU Elite)进行检查，探头选用线阵高频探头。患者取仰卧位双手上举充分暴露乳头及腋窝，调节探头频率为6~15 MHz；以患者乳头为中心由内而外逐一扫查，发现肿块后进行横向及纵向的交替扫查，观察并记录肿块为位置、形状、大小、回声、血流情况；将模式调整为弹性成像模式，探头置于肿块处勾画感兴趣区域，大小约为肿块两倍以上；手动操作探头反复做频率及力度均匀的轻压和放松动作，待图像质量条显示为绿色时冻结屏幕；利用仪器自带图像分析软件描记肿块内部及其周围深度相同的正常腺体组织计算应变率(strain rate，SR)，每个部位测量3次最终值取3次测量平均值。

1.2.2　乳腺MRI检查

       采用德国西门子公司生产的1.5 T磁共振成像仪(Magnetom Aera)进行检查，线圈采用乳腺专用相控阵表面线圈。磁共振成像动态增强扫描（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging ，DCE-MRI），患者取俯卧位双手上举乳房置于线圈中保持自然下垂，利用双筒高压注射器（深圳安特医疗股份有限公司，型号ANT200200）将钆喷酸葡胺注射液（广州康臣药业有限公司，国药准字H10950272）经肘静脉注入，剂量为0.2 ml/kg，速率为2.0~2.5 ml/s，推注完毕后注入20 ml氯化钠注射液冲洗；冲洗完毕后30 s对9个时相进行连续扫描，层厚1.4 mm，TR 3.7 ms，TE 1 ms，层数110层；将图像信息传输至后台图像处理软件绘制时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)并对图像进行乳腺MRI分级。

1.3　判定标准

       SR比值：病变区域与对照区域应变率之比。≥3.08提示恶性肿块，<3.08提示良性肿块。

       乳腺MRI分级：根据美国放射学会推荐的乳腺影像报告与数据系统制定。0级：提示评估不完全，需召回病人进行进一步影像学检查或需结合以前检查结果进一步评估；Ⅰ级：提示阴性结果未见异常病变为正常乳腺；Ⅱ级：提示基本排除恶性病变但需定期复查；Ⅲ级：提示可能良性病变需进行3~6个月随访，若连续2~3年以上稳定可定为Ⅱ级；Ⅳ级：提示可疑恶性病变建议进行活检术进一步确定，其中Ⅳa级恶性可能性为3%～30%，活检后提示良性，Ⅳb级恶性可能性为31%～60%，Ⅳc级恶性可能性为61%～94%；Ⅴ级：提示恶性可能性为≥95%，应进行积极诊断及治疗；Ⅵ级提示活检证实为恶性病变，建议手术切除和放化疗治疗。

       超声弹性成像图像：红色代表软，蓝色代表硬，绿色代表平均硬度。

       TIC曲线：渐进型表现为病变TIC曲线呈缓慢持续增强，多见于良性病变；平台型表现为病变TIC曲线到达高峰后延时期信号强度无明显变化，可见于良性和恶性病变；流出型表现为病变TIC曲线到达高峰后降低，多见于恶性病变。

1.4　统计学处理

       采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料用±s表示，符合正态分布采用配对t检验，非正态分布采用U检验。计数资料用频数(%)表示，采用χ²检验。绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）计算曲线下面积（area under curve ，AUC）分析超声弹性成像及DCE-MRI对乳腺良恶性肿块的诊断价值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　手术活检结果

       最终入组100例。根据活检术后病理检查结果将研究对象分为良性病变组和恶性病变组。良性病变组67例，年龄24～58岁，平均年龄为（38.57±10.28）岁；恶性病变组33例，年龄26~65岁，平均年龄为（39.23±10.12）岁。两组患者一般资料无明显差异可进行比较(P>0.05)。

       100例乳腺病变患者经活检术病理检查共检出67例良性病变和33例恶性病变。良性病变中共检出86个病灶，其中乳腺炎13个（15.12%）、乳腺囊性增生25个（29.07%）、乳腺纤维腺瘤36个（41.86%）、乳腺导管内乳头状瘤8个(9.30%)、乳腺囊肿4个(4.65%)；恶性病变中共检出39个病灶，其中浸润性导管癌20个(51.28%)、浸润性小叶癌6个(15.38%)、导管原位癌8个（20.51%）、黏液癌4个（10.26%）、髓样癌1个（2.56%）。

2.2　不同病变乳腺肿块超声弹性成像检查结果

       乳腺肿块良性病变回声均匀后方增强，肿块形态规则，可有少量血流信号（图1）；乳腺肿块恶性病变呈低回声，肿块形态不规则呈毛刺状，有血流信号（图2）。

点击查看大图

图1  乳腺纤维腺瘤。患者女，34岁，病理证实为乳腺纤维腺瘤。A：SR比值为1.24，低回声区域完全变形；B：图像以绿色为主；C：病理组织HE染色图
图2  乳腺浸润性导管癌。患者女，47岁，病理证实为乳腺浸润性导管癌。A：SR比值为2.34，低回声区域及其周围区域未出现明显变形；B：病变周围呈蓝色；C：病理组织图（HE　×400）
图3  乳腺肿块良性病变。患者女，32岁，病理证实为乳腺纤维腺瘤。A：DCE-MRI图像；B：TIC曲线；C：病理组织图（HE　×400）
图4  乳腺肿块恶性病变。患者女，42岁，病理证实为乳腺癌浸润性导管癌。A：DCE-MRI图像；B：TIC曲线；C：病理组织图(HE　×400)

2.3　不同病变乳腺肿块DCE-MRI检查结果

       乳腺肿块良性病变肿块形态多呈圆形或卵圆形，边缘清楚且光滑，动态增强时由中心向外扩散，TIC曲线呈上升型（图3）；乳腺肿块恶性病变肿块形态不规则边缘呈毛刺状，动态增强时由边缘强化向中心渗透，TIC曲线呈流出型或平台型（图4）。

2.4　超声弹性成像与手术结果对比

       超声弹性成像在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为72.73% (24/33)，特异度为73.13% (49/67)，误诊率为26.87% (18/67)，漏诊率为27.27% (9/33)，AUC为0.708。

2.5　DCE-MRI检查与手术结果对比

       DCE-MRI在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为60.61% (20/33)，特异度为68.66% (46/67)，误诊率为31.34% (21/67)，漏诊率为39.39% (13/33)，AUC为0.647。

2.6　超声弹性成像联合DCE-MRI检查与手术结果对比

       超声弹性成像联合DCE-MRI在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为79.10% (53/67)，特异度为84.85% (28/33)，误诊率为15.15% (5/33)，漏诊率为20.90% (14/67) ，AUC为0.832。

3　讨论

       乳腺肿块是乳腺疾病重要体征之一，根据其性质、形成原因可分为良性病变和恶性病变^[8]。触诊为临床首诊常用手段，良性肿块表面光滑、边界清楚、形态规则且质地较软，恶性肿块边界不清、活动度差、形态不规则且质地较硬。良性肿块常见于乳腺增生、纤维腺瘤等病变，恶性肿块见于乳腺癌^[9]。触诊虽能对肿块进行初诊仍需借助影像学检查进行确诊^[10]。钼靶X线摄片为无创检查操作简单分辨率较高结果不受年龄及体形限制为乳腺疾病常规检查。需提出的是，当患者乳腺腺体丰富并与病灶重叠时钼靶X线无法清楚显示重叠部位出现假阴性，同时对于接近胸壁或一些致密型乳腺的小癌灶可出现漏诊^[11]。乳腺单纯型黏液癌原发肿瘤较大呈推进式向周围生长，由于生长局限且边界较分明易误诊为良性病变，乳腺混合型黏液癌与浸润性导管癌部分超声声像图特征相同易误诊为浸润性导管癌，因此检查时应注意鉴别^[12]。乳腺超声弹性成像技术主要通过测定病灶软硬程度判断良恶性，已有研究表明乳腺超声弹性成像技术对乳腺肿块良恶性判断价值优于多普勒血流技术^[13]。DCE-MRI是通过注入对比剂评估组织及肿瘤血管特性的一种功能性成像技术，由于其对软组织分辨率高因此临床常作为无肿块型乳腺癌的首选检查手段^[14]。有研究表明，MRI对乳腺黏液癌具有一定特征性并对其预后具有提示价值，可提高乳腺黏液癌诊断率^[15]。

       乳腺超声弹性成像图像中乳腺肿块良性病变回声均匀后方增强，肿块形态规则，可有少量血流信号；恶性病变呈低回声，肿块形态不规则呈毛刺状，有血流信号，提示良恶性病变乳腺超声弹性成像图像具有一定特征性，通过比较得出超声弹性成像在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为72.73%，特异度为73.13%，误诊率为26.87%，漏诊率为27.27%，AUC为0.708。DCE-MRI图像中乳腺肿块良性病变肿块形态多呈圆形或卵圆形，边缘清楚且光滑，动态增强时由中心向外扩散，TIC曲线呈上升型；恶性病变肿块形态不规则边缘呈毛刺状，动态增强时由边缘强化向中心渗透，TIC曲线呈流出型或平台型，提示良恶性病变DCE-MRI图像具有一定特征性，通过比较得出DCE-MRI在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为60.61%，特异度为68.66%，误诊率为31.34%，漏诊率为39.39%，AUC为0.647。由本研究结果分析得出，超声弹性成像与DCE-MRI诊断乳腺肿块良恶性病变均具有一定漏诊率和误诊率，两者在不同病变类型的诊断中存在优劣势，临床上应客观应用以提高疾病检出率及正确率。通过分析得出，超声弹性成像联合DCE-MRI在乳腺肿块良恶性病变诊断中的敏感度为79.10%，特异度为84.85%，误诊率为15.15％，漏诊率为20.90%，AUC为0.832，提示通过联合检查可有效降低疾病漏诊率和误诊率。

       综上所述，超声弹性成像可清晰描述肿块大小，但对钙化灶及毛刺征敏感度较低；MRI对毛刺征敏感度相对高，并可通过对比剂对病灶内血管数目及通透性进行分析，但对钙化灶的敏感度不高且费用较高；临床应适当选择检查方式必要时可两者结合判断以提高诊断的正确率。