椎动脉（vertebral artery，VA)、基底动脉（basal artery，BA）是后循环的主要血供来源，当椎基底动脉正常生理解剖结构发生改变，即血管狭窄、扭曲、纤细、闭塞等，导致后循环相应组织部位缺血，出现后循环缺血(posterior circulation ischemic，PCI)，若缺血时间较长，则会引发后循环缺血性梗死（posterior circulation ischemic stroke，PCIS)。多项研究发现，椎基底动脉系统异常可导致后循环缺血性脑梗死的发生^[1,2,3,4]。随着后循环缺血性脑梗死发病率增高，人们更多重视的是后循环缺血性脑梗死致病因素的研究，但椎基底动脉的血管异常是否与后循环缺血性脑梗死有关，相关内容国内外报道较少^[5]。本研究通过头颅MRI、颈部磁共振血管成像（contrast enhance magnetic resonance angiography，CE-MRA)、颈部3D CE-MRA检查方法观测椎动脉、基底动脉的血管的异常改变，旨在探讨椎基底动脉的血管异常与后循环缺血性脑梗死发生的关系，以期为后循环缺血性脑梗死的临床诊断、治疗及临床前干预提供新思路。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       采用便利抽样法，选取我院2017年1月至2019年12月连续入院的脑梗死患者530例，根据纳入、排除标准、资料的完整性以及随访等情况，最终纳入患者248例。依据有无椎-基底动脉血管的异常改变分为两组，观察组(128例，有椎-基底动脉血管异常改变的脑梗死）与对照组（120例，无椎-基底动脉血管异常改变的脑梗死）。纳入标准：①符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中关于缺血性脑梗死的诊断^[6]；②经头颅MRI扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI)确诊为后循环缺血性脑梗死；③所有研究对象均经头颅MRI、颈部CE-MRA、颈部3D CE-MRA检测，有完整的影像学资料；④发病<1周。排除标准：①脑外伤、脑肿瘤导致者；②心源性卒中或风湿性、动脉夹层所致；③不能进行头颅MRI、颈部MRA检查者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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表1  两组患者一般资料比较

1.2　方法

       所有研究对象均于入院后进行经颅MRI和颈部CE-MRA检查。①应用美国CE公司的Signa HDX 3.0 Tesla超导磁共振扫描仪及头颅专用线圈，对患者头颅行MRI平扫，扩散加权成像。扫描参数为：T1加权成像：TR 2500 ms，TE 7.8 ms，间距1.5 mm，矩阵256 × 192，层厚5 mm；T2加权成像：TR 4000 ms，TE 94 ms，间距1.5 mm，矩阵320 × 201，层厚5 mm。②颈部3D CE-MRA：采用1.5 T MR系统，取仰卧位，行冠状位3D扫描，范围为主动脉弓至大脑前循环动脉。方法为：肘前静脉进行穿刺，注射对比剂钆喷酸葡胺注射液30 mL，完毕后用20 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗注射管。扫描参数：TR 2.56 ms，TE 1.5 ms，矩阵300 × 240，层厚0.8 mm。

1.3　椎基底动脉血管异常改变的评判标准

       ①狭窄：管腔直径缩小至正常部位的1/3以上，血流信号减弱。依据NASCET法分级^[7]，轻度狭窄为狭窄率≤29%，中度狭窄为30%～69%，重度狭窄为70％以上。②扭曲：VA走行越过中线，超过2个该VA血管直径；BA主干偏离中线。③纤细：两侧VA管径相差0.3 mm以上。④闭塞：一侧VA信号完全消失，无法显影或顺行血流消失。⑤异常粗大：血管直径是原有动脉直径的1.5以上，或粗测动脉血管直径大于6 mm，一般常伴发动脉夹层的发生。⑥动脉压迫征：在椎基底动脉压迫延髓或桥脑，导致其生理结构的改变，部分伴有受压部位的梗死。

1.4　观察指标

       ①颈部CE-MRA测定VA、BA收缩压血流速度（peak systolic velocity，Vs)、舒张压血流速度（end diastolic velocity，Vd)、平均血流速度（mean velocity，Vm)、搏动指数（pulse index，PI)、阻力指数（resistance index，RI)。②观察VA、BA影像学改变：狭窄、扭曲、纤细、闭塞、异常粗大、动脉压迫征。

1.5　统计学方法

       采用SPSS 20.0软件统计，两组椎基底动脉血流动力学采用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；两组VA、BA血管异常情况、血管异常发生率的比较采用n/％表示，采用χ²检验。多因素Logistic回归分析后循环缺血性脑梗死的危险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者椎基底动脉血流动力学分析

       两组患者Vs比较差异无统计意义(P>0.05)；Vd、Vm、PI、RI比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

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表2  两组椎基底动脉血流动力学分析

2.2　两组患者VA、BA血管异常改变情况

       观察组128例患者发生VA、BA血管异常改变的有112例(87.50%)。其中单纯VA异常改变者44例，单纯BA异常改变者43例，VA、BA同时出现血管异常改变者25例。血管异常改变包括：狭窄37例，扭曲27例，纤细20例，闭塞14例，异常粗大8例，动脉压迫征6例。对照组120例，VA、BA血管异常改变者48例(40.00%)，其中狭窄17例，扭曲16例，纤细15例。椎基底动脉起始位置异常、椎基底动脉进入横突孔位置异常在本研究中均未发现。见表3。

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表3  两组患者VA、BA血管异常改变情况

2.3　两组患者椎基底动脉血管异常发生率比较

       观察组128例中发生血管异常者112例（87.50%)，对照组120例中血管异常者48例（40.00%)。两组患者VA、BA血管异常发生率差异有统计学意义(P <0.05)。见表4。

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表4  两组患者椎基底动脉血管异常发生率比较(%)

2.4　后循环缺血性脑梗死危险因素的Logistic回归分析

       将影响后循环缺血性脑梗死的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示：椎基底动脉管径异常、走行异常是影响后循环缺血性脑梗死的独立危险因素。见表5。

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表5  后循环缺血性脑梗死危险因素的Logistic回归分析

3　讨论

       后循环供应脑干、小脑、颞叶下面、枕叶内侧面等区域，供血量是颅脑总供血量的2/5。两侧椎动脉汇合为基底动脉，左右动脉直径不对称，更易出现血管不对称、发育不良、变异等^[8,9]，以左侧VA优势较多见。当椎基底动脉系统发生病变时，临床患者会出现头晕、晕倒，甚至会危及生命。随着影像技术的飞速发展，椎基底动脉血管的改变与后循环缺血性脑梗死之间是否相关的问题逐渐受到了人们的关注，本研究中对此问题进行了分析与探讨。

       本研究结果显示，两组椎基底动脉血流动力学中Vd、Vm、PI、RI比较差异有统计学意义(P<0.05)。机制可能是：Vd、Vm下降是由于血栓形成导致狭窄发生，PI、RI增加是因为基底动脉的血流动力学改变后层流消失，血流对管壁的冲击力增大。夏文卿等^[10]报道椎动脉优势是导致后循环缺血性脑梗死的原因，本研究认为椎基底动脉血管异常改变而导致血流动力学异常是后循环缺血性脑梗死的主要原因。观察组128例中发生血管异常者120例（93.75%)，对照组120例中血管异常者48例（40.00%)。两组VA、BA血管异常发生率差异有统计学意义(P<0.05)。说明后循环脑梗死患者伴有椎基底动脉血管异常的人群中发病率高。VA、BA血管异常改变的原因：①狭窄：经颅MRI平扫可显示脑桥前部分或全流空信号缺失，若出现Flair高信号影，即使未进行MRA检查也应该高度重视是否有BA狭窄的发生^[11]。②扭曲：常发生于双侧VA发育不对称的情况下^[12,13]。③纤细：VA纤细一般指管径<1.5 mm，多见于胚胎时发育不良。④闭塞：纤细的VA与对侧正常或异常的VA与BA连接后导致BA血流动力学不对称性异常，诱发后循环缺血性脑梗死的发生^[14]。BA狭窄后局限闭塞，CTA显示BA分为上下两段：BA上段呈断供血流影像，下段呈现ICA逆行供血。⑤异常粗大：VA血管粗大导致BA的粗大，其发病机制可能与血管壁变薄有关，常伴发动脉夹层。⑥动脉压迫征：以BA扭曲致脑桥压迫征常见。BA扭曲压迫可使桥脑隆起消失，桥脑外形改变呈如"凹"型^[15]。多因素Logistic回归分析显示，管径异常[OR=5.118，95% CI (2.356，7.315)]与走行异常[OR=7.398，95% CI (3.168，9.511)]是影响后循环缺血性脑梗死的独立危险因素。以往有研究探究了椎基底动脉血管结构对后循环缺血性脑梗死的影响，但是本研究未做此相关分析，希望在以后的研究作进一步的验证。

       综上所述，椎基底动脉的血管形态变化（狭窄、扭曲、纤细、闭塞、异常粗大、动脉压迫等），引发后循环动脉供血不足而增加缺血性脑梗死的发生率。发生机制与椎基底动脉血管异常改变后动脉血流动力学异常、动脉分支被牵拉、动脉远端血流量下降有关。而存在优势动脉的患者更易发生椎基底动脉血管走行及结构的改变。有研究报道称^[16,17]，MRI、MRA等影像学显示的椎基底动脉结构的改变，可作为后循环缺血性脑梗死的诊断依据，与本研究结果相一致。